La chirurgie bariatrique et ses complications

Présentation au sujet: "La chirurgie bariatrique et ses complications"— Transcription de la présentation:

1 La chirurgie bariatrique et ses complications
Quin.R 23/05/13

2 Plan Indications Bilan pré-opératoire Anneau gastrique
By-Pass gastrique Sleeve gastrectomie

3 Indications Chirurgie en 2nd intention. Patient de 18-50ans
IMC > 40 ou >35 avec co-morbidités (HTA, diabète, gonarthrose, lombalgie, apnée du sommeil, cardiopathie) Pas de contre-indication à l’AG Échec d’un ttt médical bien suivi Pas de trouble psy

4 Imagerie pré-opératoire
Échographie: Calculs biliaires? Pour les by-pass++ Lithogénèse favorisée. Néoplasie sous jacente? Taille du lobe gauche Chirurgie caelioscopique

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6 Imagerie pré-opératoire
TOGD: RGO Hernie hiatale Morphologie de l’estomac/Malrotation/Malformation Endoscopie en systématique

7 Techniques chirurgicales
0.5% de mortalité toutes chirurgie confondue. Type restrictive: Anneau gastrique Type mixte : (Restrictive+Malaborptive) -By-pass gastrique -Sleeve gastrectomie

8 Gastroplastie par anneau
Voie caelioscopique Formation d’une néo-poche gastrique d’environ 20cc. Provoquant la satiété. Boîtier sous-cutané. Gonflage 6-8sem après la pose.

9 Anneau gastrique

10 Contrôle par TOGD/ Que chercher?
Lumière de 3-4mm/ Difficile à mesurer. Angle Phi par rapport au rachis de ° A 4-5cm du diaphragme Poche gastrique de 3-4cm de hauteur Temps d’évacuation de 15-20min en post- op. RGO

11 Anneau gastrique/Complications aigues
Rare 0.5% Rupture de l’estomac/plaie Dysfonction du boitier/ Infection. EP++++

12 Anneau gastrique/Complications tardives
Fréquentes++ Sténose/Dilatation de la néo-poche. Glissement de l’anneau 10% Érosion gastrique/ Migration trans-gastrique 1-3% Anomalie cathéter-boitier

13 Sténose Dilatation de l’œsophage et de la néo-poche +RGO
Stase de produit alimentaire dans l’œsophage. Anneau en place  Déflater l’anneau Reprise chirurgicale

14 Sténose

15 Stase alimentaire

16 Glissement de l’anneau

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18 Volvulus gastrique sur glissement de l’anneau.

19 Erosion gastrique Favorisée par un anneau trop serré +/- AINS
Intervention rapide++ Risque hémorragique. En moyenne 3ans après la pose.

20 Érosion gastrique /passage trans-gastrique.

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22 Disjonction cathéter-boitier

23 Le by-pass gastrique Type mixte: restriction et malabsorption.
Anastomose gastro-Jéujénale latéro terminale. Anse monté en pré ou rétro-colique. Anastomose anté ou rétro gastrique Efficace mais irréversible. Si rétro-colique: Passage dans le méso-colon transverse et risque de hernie interne.

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25 By-pass gastrique/Normal
Contrôle à J2-J4 par TOGD Recherche la fistule++ Largeur de l’anastomose gastro-jéjunale 12-15mm Anse montée de cm. Longueur du cul de sac de l’anse montée: pullulation microbienne. Pas d’opacification « massive » duodénum et de l’estomac exclu.

26 TOGD normal

27 TDM Pas d’indication en systématique
En cas de suspicion de complication++ Chainettes hyperdenses: anastomose gastro- jéujénale/Ligature gastrique Anse montée < 2.5cm de diamètre max

28 Dans l’estomac exclu? Présence de liquide et d’air: N
Un peu de contraste refluant par l’anse biliaire: N Franche dilatation : sténose de l’anastomose JJ.

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30 By-pass gastrique/Complications précoces
Fistule et perforation anastomotique Hémorragie et lésion hépatique. Embolie pulmonaire++

31 Fistule ou fuite digestive
5% des cas Le + grave Le + souvent : Anastomose gastro-jéujénale > Anastomose J-J ou Fistule entre la néo-poche et l’estomac résiduel. Tableau clinique très polymorphe+ Clinicien perdu!!!

32 TOGD Fuite du contraste dans le quadrant supérieur gauche.
En cas de doute  Scanner Recherche bulle d’air, collection et fuite de contraste.

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36 Fistule gastro-gastrique
Favorisée par la prise massive de nourriture et les distensions répétées.++ Présence de contraste dans l’estomac exclue avec peu ou pas de contraste dans l’anse biliaire.

37 Fistule gastro-gastrique

38 Fistule gastro-gastrique

39 Syndrome occlusif Causes multiples+++
Sur l’anastomose J-J/ Anastomose haute. Hernie interne : 3 sites Caelio>Laparo Trans-mésentérique/ Trans méso-colique A travers l’espace de Petersen Bride/adhérence

40 Sténose de l’anastomose JJ

41 Sténose de l’anastomose JJ

42 Invagination de l’anse commune

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44 Sténose de l’anastomose haute

45 Hernies Internes Toujours y penser!! A: Trans-méso colique
B: A travers l’espace de Petersen (en arrière de l’anse montée) C: Trans-mésentérique

46 Hernies internes S’orienter par les plis mésentériques et le whirl sign. Trans-mésentérique: Anse distendue à proximité de la paroi antérieure Déplacement du colon tranverse vers l’arrière: Trans mésocolique: Anse distendues rétro-gastrique:.

47 Hernie interne trans-méso-colique

48 Hernie trans-mésentérique

49 Lésion hépatique

50 Abcès

51 Sleeve gastrectomie Type mixte
Ressection du fundus/ perte de la grheline. Peut être convertie en by-pass.

52 Sleeve gastrectomie/ Aspect normal
TOGD à J2-J4 Aspect tubulé de l’estomac. Peut prendre un aspect pseudo-diverticulaire selon la coupe chirurgicale.

53 Variante de la normale/Pseudo diverticulaire

54 Sleeve gastrectomie/ Complications
Fistule/lachage sur la ligne d’agrafage RGO Sténose partie basse de l’estomac.

55 Fistule bouchée

56 Conclusion Passer facilement au scanner++
Opacification orale / Hydrosoluble 10% Comprendre le montage chirurgical Penser aux hernies internes