Cette série de diapositives est fondée sur un rapport sur des présentations faites à un symposium satellite officiel qui s’est tenu dans le cadre de la.

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1 Cette série de diapositives est fondée sur un rapport sur des présentations faites à un symposium satellite officiel qui s’est tenu dans le cadre de la réunion 2004 de l’American Heart Association, le 7 au 10 novembre à Nouvelle-Orléans, Louisiane. Présenté initialement par  MT Roe, M.D. ; EM Ohman, M.D. ; L Wallentin, M.D., SC Smith D.D., HM Krumholz, M.D. ; G Ellrod, M.D. ; ED Peterson, M.D. ; et RM Califf, M.D, le rapport était présenté et commenté par Howard Leong-Poi, M.D dans un numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques. Des études cliniques ont démontré que de nouveaux traitements pharmacologiques ainsi que des techniques de revascularisation plus rapides et améliorées peuvent améliorer le pronostic chez les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu (SCA). Bien que les résultats de ces études importantes aient conduit à des modifications des recommandations consensuelles faites dans les lignes directrices, leur application dans la pratique clinique quotidienne montre un certain retard. Il existe donc un écart marqué dans les soins administrés et cette non-conformité aux lignes directrices influe négativement sur le pronostic des patients. Le numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques examinait les progrès récents effectués dans les soins des SCA, les processus permettant d’élaborer des lignes directrices consensuelles et les progrès effectués dans l’élaboration des lignes directrices de pratique clinique et des stratégies visant à assurer l’administration de soins de qualité aux patients souffrant d’un SCA, afin d’améliorer le pronostic.

2 Les progrès effectués dans les traitements antithrombotiques et anti- plaquettaires, ainsi que dans la revascularisation précoce, ont entraîné un meilleur pronostic clinique chez les patients souffrant d’un SCA. La recherche actuelle dans cet important domaine continue à un rythme rapide, étant donné que l’on recherche des traitements plus efficaces et plus sûrs pour améliorer davantage le pronostic de ces patients. L’étude PROTECT (Randomized Trial to Evaluate the Relative PROTECTion against Post-PCI Microvascular Dysfunction and Post-PCI Ischemia among Anti-Platelet and Anti-Thrombotic Agents)-TIMI 30 a assigné au hasard 857 patients à haut risque souffrant d’un SCA subissant une intervention coronarienne percutanée précoce à un inhibiteur glycoprotéinique (GP) IIb/IIIa, l’eptifibatide, ou à un inhibiteur direct de la thrombine, la bivalirudine. Les patients dans le groupe eptifibatide ont été également assignés à l’énoxaparine ou à une héparine non fractionnée (HNF). Les résultats présentés à la réunion scientifiques 2004 de l’American Heart Association n’ont révélé aucune différence significative dans le paramètre d’efficacité primaire qui était la réserve du flux coronarien après une ICP entre le groupe traité avec l’eptifiba-tide et celui traité avec la bivalirudine comme le montre la thrombolyse dans le cadre d’un infarctus du myocarde (TIMI) avant et après l’adénosine (1,33 vs 1,43, p = 0,13 pour tous les patients). Le pourcentage de patients présentant une perfusion myocar-dique TIMI 3 après une ICP était plus élevé chez ceux traités avec l’eptifibatide que chez ceux traités avec la bivalirudine (57,9 % vs 50,9 %, probabilité 1,44, IC à 95 %, 1,003-2,06, p = 0,048). Cependant, il n’y avait pas de différences significatives dans les paramètres cliniques secondaires incluant la mort/l’IM combinés ou la mort/l’IM/ l’ischémie lors d’une surveillance Holter, comme le démontre cette diapositive.

3 À l’ère actuelle où les études cliniques sont menées et publiées à un rythme rapide, l’application de ces données les plus récentes dans la pratique quotidienne est devenue très difficile pour le clinicien très occupé. Le rôle de lignes directrices de pratique clinique spécifiques devient donc de plus en plus important. Les lignes directrices pratiques de l’American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) sont des documents consensuels élaborés sur la base de la médecine fondée sur des preuves scientifiques, ainsi que sur l’opinion d’experts, comme le démontre cette diapositive. Les toutes premières lignes directrices de l’ACC/AHA sur l’implantation perma-nente d’un stimulateur cardiaque en 1984 visaient à décrire en détail les indications appropriées des stimulateurs cardiaques et à assurer que leur implantation était justifiée. Au fil des ans, les lignes directrices ont évolué, d’une orientation principalement vers les examens (p. ex. ÉCG ou angio-graphie coronarienne) à une approche orientée davantage vers les maladies, telles que l’angine instable et l’IM sans sus-décalage du segment ST, pour aider les médecins à prendre des décisions cliniques en ce qui concerne le traitement des patients et fournir les fondements en vue d’améliorer la qualité des soins.

4 Ces lignes directrices ont été améliorées par diverses organisations professionnelles (p. ex. la Société européenne de cardiologie et la Société canadienne de cardiologie), comprenant des pharmaciens, des cardiologues et des chirurgiens spécialisés en chirurgie cardiovasculaire, et faisant appel à un processus d’examen important et rigoureux. Des classifications standardi-sées ont été adoptées par le groupe de travail de l’ACC/AHA il y a plusieurs années, afin d’assurer la cohérence. Les recommandations fournies dans les lignes directrices sont divisées en diverses classes de recommandations (classes I, IIa, Iib, et III) et divers niveaux de preuve (A, B et C), comme le démontre cette diapositive. Depuis leur mise en vigueur, le niveau de preuve sur lequel les recommandations sont fondées s’est constamment amélioré. Dans les lignes directrices initiales ( ), environ un tiers des recommandations appartenaient à la classe I, alors que dans la plupart des lignes directrices récentes pour le traitement de l’IM avec sus-décalage du segment ST, 58 % appartiennent à la classe I. Cependant, de nombreuses recommandations de classe I ont été effectuées sans que la preuve ait une valeur probante optimale, seulement 14,1 % étant classées selon le niveau de preuve A. Cette situation souligne la nécessité de poursuivre les recherches cliniques et d’intégrer rapidement les résultats dans les lignes directrices de pratique clinique, afin de renforcer ces dernières et d’améliorer la qualité des soins aux patients.

5 Le Cardiac Hospital Atherosclerosis Management Program (CHAMP) est un programme d’amélioration de la qualité unicentrique en milieu hospitalier visant les patients hospitalisés atteints de coronaropathie établie. Il est centré sur l’administration de médicaments qui ont fait leur preuve pour la prévention secondaire, c’est-à-dire l’aspirine, les inhibiteurs de l’hydroxyméthylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) réductase (statines), les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) avant la sortie de l’hôpital. Les taux de traitement et les résultats cliniques ont été comparés chez les patients pendant la période de 2 ans avant et après l’application du CHAMP. Les taux de traitement avec les 4 médicaments ont augmenté significativement après l’ère du CHAMP, un plus grand nombre de patients atteignant les valeurs cibles de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL), comme le démontre cette diapositive.

6 De nombreux programmes d’amélioration de la qualité sont initiés pendant l’hospitalisation des patients. Les avantages de ces programmes sont doubles. Premièrement, lorsque des patients souffrant d’un SCA sont hospitalisés, l’attention du patient et de la famille est maximale, ce qui a pour conséquence une éducation plus efficace sur les traitements fondés sur des preuves scientifiques et une meilleure adhésion à long terme au traitement. Deuxièmement, le milieu hospitalier fournit l’infrastructure nécessaire aux méthodes standardisées, aux protocoles et au bon fonctionnement des équipes et permet une évaluation et une amélioration continues de ces méthodes. Cette meilleure adhésion aux lignes directrices de pratique clinique a entraîné une amélioration spectaculaire du pronostic clinique chez les patients chez qui l’on a appliqué le CHAMP, comme le démontre cette diapositive.

7 En même temps, l’ACC a établi le programme GAP (Guidelines Applied to Practice), afin de répondre aux besoins en matière de traitement des patients atteints d’un IM aigu. Les objectifs de ce programme étaient de tester les instruments et les stratégies servant à mesurer les indicateurs de la qualité et d’appliquer les lignes directrices dans l’établissement de soins, créant des systèmes qui entraîneraient une meilleure performance. Près de 400 cardiologues dans 33 hôpitaux dans le Michigan, É.-U. ont participé au programme GAP initial. Un instrument à 7 composantes a été mis en application, comme le démontre cette diapositive. Après 12 mois, une réduction de la mortalité hospitalière a été observée (11,9 % à 9,1 %), avec une amélioration significative de l’utilisation de l’aspirine, des bêta-bloquants, des IECA et des statines. Les données ont également démontré une amélioration encore plus importante des indicateurs du style de vie (p. ex. la cessation de fumer et les conseils diététiques). Étant donné ces résultats positifs, l’ACC prévoit investir dans d’autres initiatives GAP pour différentes maladies.

8 Des initiatives en vue d’améliorer la qualité sont prises dans d’autres pays, p. ex. CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) aux États-Unis. Bien qu’il existe un certain nombre de registres nationaux individuels en Europe, le projet CARDS (Cardiology Audit and Registration Data Standards) vise à fusionner les nombreux registres, en utilisant des normes de données communes pour 3 modules de systèmes d’information sur la santé cardiovasculaire : SAC, ICP et électrophysiologie clinique. Cette méthode permettrait potentiellement d’obtenir une amélioration de la qualité dans ces trois domaines dans les pays européens. Au Canada, il existe plusieurs initiatives en vue d’améliorer la qualité. Un exemple est le projet MACSTRAK (Managing the Acute Coronary Syndromes – A TRAcKing). Les données sont recueillies sur tous les patients admis dans les unités de soins coronariens, les services de cardiologie et les services des urgences dans les hôpitaux participants et envoyées dans un établissement central. Les informations sont renvoyées régulièrement aux établissements participants, chaque établissement utilisant ses propres données pour apporter des modifications à ses programmes et améliorer sa performance et ses résultats. Ainsi, il existe de multiples modèles pour améliorer la qualité dans le monde. Bien qu’ils aient des objectifs similaires, ils diffèrent dans leur approche pour atteindre ces objectifs. Cependant, il existe un certain nombre de caractéristiques fréquemment associées aux améliorations soutenues de la qualité des soins, comme le démontre cette diapositive.

9 Idéalement, l’amélioration de la qualité est un cycle continu, depuis les progrès scientifiques effectives grâce à la recherche clinique, à la mise à jour et à la révision des lignes directrices de pratique clinique, à la détermination d’indicateurs de la qualité et de mesures de la performance entraînant des initiatives en vue d’améliorer la qualité, qui finalement suscitent d’autres recherches cliniques, comme le démontre cette diapositive. L’objectif ultime demeure bien entendu l’amélioration des soins cardiovasculaires pour nos patients. Les approches thérapeutiques adoptées pour traiter les patients atteints d’un SCA continuent d’évoluer rapidement avec la publication de multiples études de référence qui ont redéfini les traitements et les mises à jour continues des lignes directrices de pratique clinique de l’ACC/AHA pour le traitement des SCA. Malgré ces réalisations, les schémas thérapeutiques pour ces syndromes demeurent sous-optimaux, les résultats observés dans les études cliniques randomisées n’étant pas égalés dans le « monde réel ». Les efforts en vue d’améliorer la qualité sont donc essentiels pour promouvoir une plus grande adhésion aux lignes directrices et pour surmonter les difficultés qui limitent l’utilisation de traitements bénéfiques pour les SCA.