Cette série de diapositives est fondée sur une publication éducative basée sur des présentations sur les tout derniers essais cliniques à la 55e réunion.

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1 Cette série de diapositives est fondée sur une publication éducative basée sur des présentations sur les tout derniers essais cliniques à la 55e réunion scientifique annuelle de l’American College of Cardiology (ACC) qui a eu lieu à Atlanta, Géorgie, du 11 au 14 mars Présentées initialement par Gabriel Steg, M.D. et Deepak L Bhatt, M.D., les présentations sont discutées et analysées par David Fitchett, M.D. dans un numéro de Cardiologie - Actualités scientifiques. L’athérothrombose, ou le lien entre le développement de l’occlusion artérielle thrombotique et l’athérosclérose, est une cause importante d’infarctus du myocarde (IM) et d’accident vasculaire cérébral (AVC). Les progrès importants réalisés dans la prévention des événements vasculaires aigus avec les statines, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et la stabilisation de la tension artérielle ont entraîné une réduction importante de l’incidence des crises cardiaques et des AVC. Le rôle des agents antiplaquettaires dans la prévention de l’athérothrombose chez les patients atteints d’athérosclérose chronique stable a été largement extrapolé du bénéfice évident observé chez ceux ayant présenté récemment des événements vasculaires aigus. L’étude CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) récemment publiée remet actuellement en question ce concept. Le numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques, examinait de nouvelles données sur les patients atteints ou exposés à un risque d’athérosclérose et des données probantes à l’appui de l’utilisation d’un traitement antiplaquettaire dans la prévention des événements athérothrombotiques chez ceux présentant une atteinte athéroscléreuse chronique et dans la prévention primaire chez ceux à haut risque.

2 REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) est un registre commandité par l’industrie ayant recruté jusqu’ici plus de patients stables contemporains dans 44 pays qui ont présenté des symptômes d’athérosclérose ou sont exposés à un risque élevé de tels symptômes. Les patients ont été suivis pendant une période maximale de 2 ans et les données de suivi pendant 1 an ont été présentées aux réunions scientifiques récentes de l’American College of Cardiology (ACC). Une atteinte athéroscléreuse a été documentée dans un territoire vasculaire (coronarien, cérébro-vasculaire ou vasculaire périphérique) chez 65 % des sujets, de multiples territoires vasculaires ont été documentés chez 15,8 % et des facteurs de risque multiples d’athérothrombose ont été documentés chez 18,3 %. Chez les patients exposés à des facteurs de risque multiples, au moins trois des caractéristiques indiquées dans cette diapositive devaient être présentes. Les données démographiques de la population sont typiques d’un groupe à haut risque d’athérothrombose (âge moyen 69 ans, homme 64 %, diabète 44 %, hypertension 82 %, hypercholestérolémie 72 %, obésité ou surpoids 61 %, tabagisme antérieur 57 %). Les patients ont reçu un traitement de protection vasculaire contemporain (les médicaments à l’admission dans l’étude comprenaient des bêta-bloquants 48,6 %, des IECA 48,2 %, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine [ARA] 25,4 %, des agents antiplaquettaires 78,6 % et un traitement hypolipidémiant 75,2 %).

3 Les taux d’événements à 1 an dans cette population (REACH) sont indiqués dans cette diapositive. Les taux annuels d’événements étaient élevés dans cette population à haut risque, 14,5 % des patients présentant une atteinte athéroscléreuse connue étant décédés d’une cause cadiovasculaire (CV), ayant souffert d’un IM non mortel, d’un AVC ou ayant été hospitalisés pour un événement athérothrombotique. Dans le groupe traité avec un traitement contemporain, l’hémorragie entraînant une hospitalisation et une transfusion était plus fréquente chez les patients présentant une atteinte athéroscléreuse connue (0,8 %) que chez ceux ne présentant que des facteurs de risque (0,5 %). Cependant, les taux d’événements athérothrom-botiques étaient plusieurs fois supérieurs aux taux d’hémorragie (le taux de décès cardiovasculaire (DCV) + d’IM + d’AVC chez les patients atteints d’athérosclérose connue était de 3,9 % ; alors que chez ceux présentant uniquement des facteurs de risque, le taux était de 1,7 %).

4 En présence d’atteinte vasculaire dans plusieurs territoires (artère coronaire, atteinte cérébro-vasculaire ou atteinte vasculaire périphérique), le risque d’événement athérothrombotique augmente considérablement, comme le démontre cette diapositive. Pour les patients atteints de coronaropathie, l’atteinte athéroscléreuse dans d’autres régions a un impact particulièrement important. Chez les patients atteints de coronaropathie ne présentant aucun signe d’atteinte dans d’autres territoires, les taux annuels d’événements étaient de 1,5 % pour le décès de cause CV, de 3,1 % pour la maladie CV (MCV) + l’IM + l’AVC et de 13,3 % pour la MCV + l’IM + l’AVC + la nécessité d’une hospitalisation. Lorsque les patients ont souffert de MCV, d’atteinte cérébro-vasculaire et d’atteinte vasculaire périphérique, les taux d’événe-ments ont doublé (DCV 3,6 %, MCV + IM + AVC 7,4 %, DCV + IM + AVC + nécessité d’une hospitalisation 26,9 %). Le registre REACH démontre que malgré un traitement agressif avec des médicaments visant à prévenir les événements indésirables, les événements athérothrombotiques demeurent fréquents et sont considérablement plus fréquents que les événements hémorragiques importants (certains étaient dus au traitement). Les patients exposés au risque le plus élevé d’événements présentent des signes d’atteinte athéroscléreuse symptomatique dans ≥ 1 territoire vasculaire.

5 Les données du registre REACH soulignent les caractéristiques de la population à haut risque étudiée dans l’étude CHARISMA. L’étude CHARISMA a évalué l’efficacité et l’innocuité de l’association du clopidogrel et de l’aspirine comparativement à un placebo et de l’aspirine chez des patients âgés de plus de 45 ans qui présentaient un risque élevé d’événements athérothrombotiques. Les patients inclus dans l’étude avaient des antécédents de coronaropathie (angine stable avec coronaropathie pluritronculaire documentée, angioplastie coronarienne antérieure dans de multiples vaisseaux ou pontage aorto-coronarien ou antécédents d’IM), présentaient une atteinte cérébro-vasculaire (ICT ou AVC documentés), une atteinte artérielle périphérique (claudification intermittente avec un indice cheville-bras (ICB) < 0,85 ou antécédents de chirurgie vasculaire ou d’angio-plastie des vaisseaux périphériques) ou ils étaient asymptomatiques, mais étaient exposés à un risque élevé en présence de facteurs de risque multiples d’athérothrombose. L’étude CHARISMA a assigné au hasard patients provenant de 32 pays au clopidogrel 75 mg par jour ou à un placebo, en plus de l’aspirine mg par jour. L’atteinte vasculaire documentée était le critère de recrutement utilisé chez 78 % des patients et la présence de facteurs de risque multiples chez 21 %. Les données démogra-phiques sur les patients étaient relativement similaires à celles observées dans le registre REACH examiné antérieurement. Les patients étaient légèrement plus jeunes (64,9 ans), 70 % étaient des hommes, 76 % étaient obèses ou en surpoids, 35 % avaient des antécédents d’IM, 25 % avaient subi un AVC et 23 % présentaient une atteinte artérielle périphérique. Des antécédents de revascularisation étaient fréquents : 23 % avaient subi une intervention coronarienne percutanée (ICP) ; 20 % avaient subi un pontage aorto-coronarien (PAC) ; 5,3 % avaient subi une endartériectomie carotidienne et 11,1 % avaient subi une chirurgie ou une angioplastie vasculaire périphérique. L’adhérence aux traitements assurant une protection vasculaire était très élevée chez les patients à haut risque pendant l’étude (99 % utilisaient de l’aspirine ; 56 % des bêta-bloquants ; 61 % des IECA ; 26 % des ARA ; 77 % des statines et 42 % des médicaments anti-diabétiques). Les principaux résultats de l’étude CHARISMA ont été présentés et publiés récemment. Après une période moyenne de suivi de 28 mois, le paramètre primaire incluant le décès de cause CV, l’IM non mortel ou mortel ou l’AVC a été atteint dans une proportion similaire parmi les patients recevant un traitement actif et ceux recevant un placebo, comme le démontre cette diapositive.

6 Le paramètre secondaire principal qui incluait le décès de cause CV, l’IM non mortel ou mortel ou l’AVC, ou l’hospitalisation pour ICT ou l’angine instable ou la revascularisation, était réduit chez les patients recevant le clopidogrel [clopidogrel 16,7 %, placebo 17,8 %, réduction du risque (RR) 7,7 %, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,5 à 14,4, P = 0,04]. Parmi les composantes individuelles du paramètre primaire et du paramètre secondaire principal, seuls l’AVC [probabilité 0,8 ; IC à 95 %, 0,65-0,997, p = 0,05] et l’hospitalisation (probabilité 0,90 ; IC à 95 %, 0,82-0,98, p = 0,02) ont été significativement réduits. On a noté une tendance à un taux plus élevé d’hémorragie majeure ou sévère selon les critères GUSTO (clopidogrel 1,7 %, placebo 1,3 %, probabilité 1,25 ; IC à 95 %, 0,97-1,61, p = 0,09) et le taux modéré d’hémorragie était significativement accru par le clopidogrel (clopidogrel 2,1 %, placebo 1,3 %, probabilité 1,62 ; IC à 95 %, 1,27-2,10). Lorsque les sous-groupes préspécifiés à l’admission dans l’étude ont été examinés individuellement, différents paramètres d’efficacité ont été observés chez les patients présentant une atteinte vasculaire documentée comparative-ment à ceux présentant uniquement de multiples facteurs de risque, comme le démontre cette diapositive. Les patients présentant une atteinte vasculaire documentée et traités avec le clopidogrel ont obtenu une réduction légère, mais statistiquement significative, du paramètre primaire combiné. Des avan-tages similaires (bien que non statistiquement significatifs) ont été observés chez les patients qui souffraient lors de leur admission dans l’étude de coro- naropathie, d’atteinte cérébro-vasculaire et d’atteinte vasculaire périphérique. Par opposition, les patients qui présentaient lors de leur admission uniquement de multiples facteurs de risque n’ont pas obtenu d’avantages significatifs du traitement avec le clopidogrel. On a observé une tendance à un taux accru d’hémorragie chez les patients traités avec le clopidogrel dans les deux sous-groupes. Dans le groupe de patients présentant de multiples facteurs de risque, on a noté un taux accru de décès de cause CV chez les patients traités avec le clopidogrel (clopidogrel 3,9 %, placebo 2,2 %, p = 0,01).

7 L’analyse de ces sous-groupes doit être interprétée avec une extrême prudence, en particulier lorsque le paramètre primaire n’était pas positif et que l’interaction entre le statut à l’admission et le traitement n’était que marginale-ment significative. De plus, certains des patients dans le groupe exposé à de multiples facteurs de risque présentaient probablement une atteinte vasculaire établie, mais ne répondaient pas aux critères d’admission dans le groupe à risque élevé présentant une atteinte établie (IM il y a plus de 5 ans ou absence de coronaropathie pluritronculaire). Néanmoins, ces données appuient l’hypo-thèse qu’un traitement à long terme avec une bithérapie antiplaquettaire comprenant l’association aspirine-clopidogrel pourrait offrir des avantages aux patients atteints d’une MCV établie. Il faut espérer que cette observation encouragera la réalisation d’une autre étude visant à déterminer si la prévention secondaire avec une bithérapie antiplaquettaire offre des avantages chez les patients à haut risque, atteints de MCV établie. L’étude CURE menée auprès de patients atteints de syndromes corona-riens aigus a montré que la bithérapie antiplaquettaire avec l’aspirine et le clopidobrel a entraîné une réduction absolue hautement significative de 2 % des décès, de l’IM et de l’AVC. Par opposition, l’étude CHARISMA menée auprès de patients présentant une atteinte vasculaire stable chronique a révélé que l’association clopidogrel-aspirine entraîne une réduction plus modeste et non significative de 1 % du même paramètre primaire. Les résultats de l’étude CHARISMA ne devraient pas causer de changements dans l’usage actuel de la bithérapie antiplaquettaire avec le clopidogrel et l’aspirine dans le traitement des patients atteints de syndromes coronariens aigus ou après une angioplastie coronarienne et la pose de stents intracoronariens. Il est important que la cou-verture médiatique négative sur l’usage du clopidogrel depuis la publication des résultats de l’étude CHARISMA soit contrecarrée par une campagne d’éducation du public et des professionnels de la santé, telle que les déclara-tions faites par l’American Heart Association, l’ACC et la Société européenne de cardiologie exhortant les médecins à s’assurer que les patients appropriés chez qui le clopidogrel pourrait avoir des effets bénéfiques ne soient pas privés de ce traitement salvateur.