Pertinence des analyses – pistes de mesures à prendre localement

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1 Pertinence des analyses – pistes de mesures à prendre localement
Pascal Pelletier, MD, FRCPC CIUSSS-MCQ Journée DPC, AMBQ Auberge Godefroy 22 mai 2015

2 Objectifs 1. Évaluer l’impact au laboratoire des mesures proposées dans le document «Usage judicieux de 14 analyses biomédicales» 2. Discuter des stratégies d’application locale des mesures proposées 3. Discuter des principales analyses courantes pouvant être rationalisées 4. Discuter des résultats du modeste sondage d’évaluation de la pratique

3 Sujet d’apparence simple mais…
Objectif: Favoriser les échanges entre les membres

4 Utilisation inappropriée des analyses de laboratoire
25% des demandes d’analyses seraient non pertinentes The Carter Review, J Clin Pathol 2013;66:62–72 Comment contrôler la demande concrètement

5 Pertinence des analyses; contrôler la demande
Formulaire (Requêtes) Bilans Amylase AST bilirubine directe CK-MB LDH EPS T4L urée vitD folate VB fer temps saignement VS Enseignement Informatique

6 Pertinence des analyses; contrôler la demande
Formulaire (Requêtes) Bilans Comité de pertinence des analyses Comité important pour mise en place stratégies Enseignement Informatique

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10 comité de pertinence Une des première tâche du comité
Appliquer le document de l’INESSS 14 choix judicieux (Avril 2014) localement

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13 ☻

14 ☻ Plus difficile à gérer Mauvaise utilisation des cliniciens
Indication clinique non respectée

15 Pertinence des analyses; contrôler la demande
Formulaire (Requêtes) Bilans Amylase AST bilirubine directe CK-MB LDH EPS T4L urée vitD folate VB fer temps saignement VS Enseignement Informatique

16 √ √ √ √ √

17 √ √ √ √ √ √ √

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19 IMPACT DES MODIFICATIONS DES REQUÊTES ET BILANS
J Clin Pathol 2005;58:853–855

20 CK-MB Am J Clin Pathol 2014;141:

21 DEVRAIT-ON STANDARDISER LES REQUÊTES?
Trame de base d’une requête régionale ou provinciale Standardiser les analyses de routine 8 laboratoires = plus de 8 requêtes au CIUSSS-MCQ Conditions de prélèvement demeurent locales

22 Pertinence des analyses; contrôler la demande
Formulaire (Requêtes) Bilans Amylase AST bilirubine directe CK-MB LDH EPS T4L urée vitD folate VB fer temps saignement VS Enseignement Informatique

23 Antérieur à mon arrivée!
Urée Créatinine Na K Cl

24 Ca++ total & ionisé calculé
Phosphore Magnésium Protéines T Albumine

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26 Devrait-on encore autoriser les bilans?
Même retirés des requêtes, les demandes de bilans persistes Ex du bilan hépatique Définir certains bilans Hépatique

27 Diverses propositions en 2012

28 ALT+Phosphatase A

29 MODIFICATION DES BILANS ET REQUÊTES
Ne pas oublier Le système informatique de prescription Ordonnances collectives Bilans préopératoires

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33 Pertinence des analyses; contrôler la demande
Formulaire (Requêtes) Bilans Amylase AST bilirubine directe CK-MB LDH EPS T4L urée vitD folate VB fer temps saignement VS Enseignement Informatique

34 Enseignement Présentations Médecins (assemblée CMDP)
Étudiants (hôpitaux universitaires) Infirmières Pharmacien?

35 ENSEIGNEMENT VIA LES REQUÊTES ÉLECTRONIQUES; RAPPEL DES INDICATIONS CLINIQUES
□ Électrophorèse des protéine □ Vitamine B12 □ Folates □ Vitamine D □ VS

36 Enseignement Distribuer les publications
ex 14 choix judicieux aux membres du CMDP Partager les documents des membres de l’ABMQ? Site web Enseignement est essentiel et préalable Faire accepter les mesures

37 L’enseignement à ses limites suivi des pts sous statines
Pourtant √ √ √

38 MESSAGE RÉPÉTÉ, RÉPÉTÉ…
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 151–167 2012

39 Mesures sériées du bilan hépatique
Am J Gastroenterol 2010;105:978–980

40 Bilans lipidiques accompagnés de CK+ALT CHRTR
n=47254 (11 mois) ALT 67,8% (n=32061) CK 49,1%(n=23221) ALT+CK 46,2% (n=21833)

41 L’enseignement à ses limites; Parfois il faut contraindre
Limiter la disponibilité des analyses Généraliste vs spécialiste Opposition des généralistes Aux indications cliniques reconnues Exiger une indication clinique reconnue associée à la demande? l’exemple des folates au CHU de Québec

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46 Formulaire FOR-A-H-P 004F Pt se présente avec le formulaire Appel labo

47 ☻ Autres formulaires?

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49 Problématique des Formulaire
Plusieurs formulaires: Gestion difficile Inscrire sur les requêtes l’indication clinique? Espace limité Inscrire dans le système informatique l’indication clinique Fenêtre «pop up» Exige la prescription électronique Nécessite de faire prescrire le médecin

50 Pertinence des analyses; contrôler la demande
Formulaire (Requêtes) Bilans Amylase AST bilirubine directe CK-MB LDH EPS T4L urée vitD folate VB fer temps saignement VS Enseignement Informatique

51 Informatique Utilisé Sous utilisé?
Intervalles de prescriptions minimals, algorithmes, rappels

52 Intervalles de prescriptions minimals
Délais minimal pour pouvoir répéter une analyse En place dans certains milieux Angleterre Autralie AUSLAB retest interval project Nouvelle-Écosse Capital Health

53 Intervalles de prescription minimals
Utiles pour les tests demandés à répétitions Bilans lipidiques Bilans hépatiques HbA1c

54 Ex. HbA1c ≈20 % des HbA1c redemandées trop précocement CHRTR
<2 mois UK NICE guidance for Type I and Type II diabetes mellitus (DM) recommends HbA1c testing at 2–6-monthly intervals in patients with unstable diabetes CHRTR n=32587 21%: 6843 VP 3,8$; ≈26000$ Fryer AA, et al. J Clin Pathol 2013;66:62–72 Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

55 Intervalles de prescription minimals
Utiles pour les hospitalisés Demandes répétées plusieurs consultants dans un dossier transfert à l’étage des patients unités enseignements

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57 J Clin Pathol 2013;66:62–72

58 pathology-laboratory-medicine

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60 Projet AMBQ-comité; Définir une liste de délais

61 Outils informatiques algorithmes

62 Ex. Bilan thyroïdien

63 Phosphatase alcaline N; GGT non mesurée
GGT et PhosA n= (11 mois; adultes) PhosA N 81,6% (n=28456) ↑ PhosA 18,4%(n=6413) X GGT 19919$ (VP 0,7)

64 ALT N; AST non mesurée X ALT et AST ALT N ↑ ALT AST 81% (n=53096)
n= (11 mois; adultes) ALT N 81% (n=53096) ↑ ALT 18,9%(n=12395) X AST 37167$ (VP 0,7)

65 Cr N; urée non mesurée X Urée et Cr ↑ Cr Cr N Urée 29,5%(n=33259)
n= (11 mois) adulte ↑ Cr 29,5%(n=33259) Cr N 70,5 % (n=79638) X Urée 55747$ (VP 0,7)

66 Autres algorithmes?

67 Outils informatiques; Les Rappels
□√ Bilan lipidique □ √ ALT □ √ CK Le suivi des patients traités avec un hypolipidémiant ne nécessite pas systématiquement une mesure de ALT et des CK

68 La pertinence des analyses En résumé

69 Pertinence des analyses; contrôler la demande
Formulaire (Requêtes) Bilans Médecin biochimiste Enseignement Informatique

70 Projets de l’AMBQ? Leadership, belle vitrine
Passer de «Comment appliquer les recommandations» à développer des recommandations Après les 14 analyses… Standardiser la pratique Des stratégies communes Algorithmes Liste de délais minimals de represcriptions Commentaires communs Outils d’enseignements (ex dans Le Médecin du Québec)

71 ☻ Processus bien débuté:

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73 ☻ Mais processus à poursuivre

74 Magnitudes des économies
Gestion des formulaires, des tubes, des appels des cliniciens limiter les économies réelles? Reste à voir…

75 Merci