La mini-chirurgie au cabinet du médecin de famille.

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1 La mini-chirurgie au cabinet du médecin de famille.
Projet Érudition 2017 Maxime Lacoursière R1 UMF NOTRE-DAME Projet érudition: La biopsie diagnostique en première ligne, a-t-elle des impacts sur la qualité des soins prodigués aux patients. Quels sont les implications de la biopsie diagnostiques sur la qualité des soins prodigués aux patients en première ligne, par rapport à ceux prodigués par les spécialistes. Les MÉDECINS DE FAMILLE sont-ils adéquatement FORMÉS pour effectuer leurs BIOPSIES CUTANÉES par rapport aux médecins spécialistes? Un regard sur cette intervention ainsi que les IMPLICATIONS qui y sont associées, en comparant avec les RÉSULTATS HISTO-PATHOLOGIQUES.

2 Ma question: Existent-t-ils des différences importantes dans la performance diagnostique des lésions dermatologiques entre les médecins de famille et les spécialistes, lorsque corrélées aux résultats histologiques.

3 Mais pourquoi cette question?

4 Koelink CJ et al., Skin lesions suspected of malignancy: an increasing burden on general practice. BMC fam pract

5 Méthodologie Recherche PubMed avec les termes:
General practioner/family physician/primary (health) care/family practice, biopsy, surgical procedure/technique, dermatological diagnostic, diagnostic accuracy, clinical competence, pathology, dermatopathology, histology Exclusion des études: -Petite taille (<500 lésions cutanées) -Absence de résultats histologiques, -Évaluant qu’un seul diagnostic (ie. mélanome), -Ne comparant pas MDF vs spécialistes, -Disponible en anglais/francais. Donc, des 32 résultats: 5 sont retenus, dont 1 ECR et 4 études rétrospectives. ((general practitioner) AND biopsy) AND dermatologic diagnosis = 15  3 Primary health care or general practitioner and minor surgery and skin disease and professional competence = 1  1 ((family practice) AND dermatological surgery) = 9  1

6 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie:
Auteurs, Années, Pays, Titre Population Devis Issues Résultats 1. McWilliam et coll. (1991) Royaume-Uni Performance of skin biopsies by general practitioners Diagnostic sur requête vs histologie. n= 616 # spécimens MDF = 292 Spécialistes= 324 Étude rétrospective 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie 2. Excision complète (bénins vs malins) 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie: Bénins & Malins: MDF 120/292 (41%) Spéc 202/324 (62%) Malins: MDF: 4/14 (29%) Spéc: 57/63 (90%) 2. Excisions complètes: MDF 153/248 (62%) Spéc 252/295 (85%) MDF: 3/15 (20%) Spéc: 57/63 (90%) Intéressant: Exclusion des spécimens de plus de 3 cm car peu réaliste en MDF. Les médecins de famille ont tendance a extraire davantage de lésions chez les hommes, et font moins de chx ORL. Evidemment plus de lésions malignes a l’hopital. (19% vs 5%) Augentation du nombre d’exerese fait par les MDF entre 1984 (1.3 %: 17/1268) a 1990 (8.7%: 201/2387) Fait la comparaison entre la distinction de toutes les lésions vs lésions malignes Quoique l’excision incomplete est souvent sans consequence majeure, il n’en demeure pas moins qu’il ne s’agit pas de la meilleure pratique pour notre patient. Précision dx malins: MDF 4/14 (29%) Spécialistes 57/63 (90%) 3. Tous ses résultats demontrent qu’il existe une diminution de la précision dx stat significative entre les dermatologistes et les autres spécialistes Ainsi qu’il existe une augmentation stat significative entre le nombre d’excision incomplete vs les dermatologues. + destruction du spécimens histologiques: Dermato 7/472 (1.5%) Chx: 10/480 (2%) MDF: 16/138 (12%)

7 Étude Rétrospective Bénins & Malins: Bénins: Malins:
Auteurs, Années, Pays, Titre Population Devis Issues Résultats 2. Sellheyer et coll. (2004) Etats-Unis A retrospective biopsy study of the clinical diagnostic accuracy of common skin diseases by difference specialities compared with dermatology Diagnostic sur requête vs histologie. n= 4043 # spécimens: MDF = 183 Chirurgiens= 529 Dermato = 3740 *27/183 requête MDF n’était pas remplies Étude Rétrospective 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie Bénins & Malins: MDF 46/183 (26%) Derm 2545/3376 (75%) Bénins: MDF: 45/171 (26%) Derm: 1752/2190 (80%) Malins: MDF: 1/9 (11%) Derm: 793/1186 (67%)

8 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie:
Auteurs, Années, Pays, Titre Population Devis Issues Résultats 3. Goulding et coll. (2009) Royaume-Uni Dermatological surgery: a comparison of activity and outcomes in primary and secondary care Diagnostic sur requête vs histologie. n= 1111 # spécimens: MDF = 138 Chirurgiens = 480 Dermato = 472 Étude rétrospective 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie 2. Excision complète 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie: MDF 59/138 (43%) Derm 328/472 (70%) 2. Excisions complètes: MDF 7/22 (32%) Chx 167/211 (79%) Derm 107/116 (92%) 4. Par précision diagnostique, je sous-entend une capacité de faire le bon diagnostique et de procéder à une biopsie selon ce diagnostique adéquatement. Par exemple, dans cet article, on comprend que 402/1532 excisions auraient probablement pu être éviter si ce dernier avait été vu par un MDF. Point intéressant entre : # spécimen MDF = 633 vs MDF avec intérêt =368 MDF 272/432 (63%) vs MDFi 307/432 (71%)

9 Diagnostic sur requête vs histologie.
Auteurs, Années, Pays, Titre Population Devis Issues Résultats 4. Salmon et coll. (2010) Nouvelle-Zélande Surgical excision of skin cancer: the importance of training Diagnostic sur requête vs histologie. n= 1532 # spécimens: MDF = 1001 Chirurgiens = 276 Dermato = 255 Étude rétrospective 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie 2. Excision complète *Derm ont utilisés fréquemment Mohs 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie: MDF 660/1001 (66%) Derm 257/276 (93%) 2. Excision complète: MDF 782/1001 (78%) Chx 152/255 (60%) Derm 276/276 (100%)

10 Consultation MDF, puis randomisés MDF vs Spécialistes
Auteurs, Années, Pays, Titre Population Devis Issues Résultats 5. George et coll. (2008) Royaume-Uni A prospective randomised comparison of minor surgery in primary and secondary care. The MiSTIC trial. Diagnostic sur requête vs histologie. n= 701 # spécimens: MDF = 313 Spéc = 341 (chx ou spécialistes) *Création d’une voie ‘artificielle’ pour accès hospitalier. ECR Consultation MDF, puis randomisés MDF vs Spécialistes Randomisation (bloc 6) 1. Qualité clinique 2. Satisfaction 3. Complications 4. Excision complète 5. Corrélation diagnostic clinique/histologique 1. Qualité clinique: VAS = différence de 5.46/100 en faveur spécialistes. 2. Satisfaction des pts: 467 pts ont répondu au questionnaire *voir tableau Évaluateurs (1 chirurgien et l’autre un MDF avec intérêt en dermato)

11 En faveur des spécialistes
En faveur des MDF En faveur des spécialistes Stat. significatif Tendance Mieux informés après la chirurgie. du temps d’attente et rapidité intervention Respect du patient Appréciation de pouvoir connaître le MD Facilité à prendre RV douleur pendant et post chirurgie SATISFACTION DES PATIENTS : Un score plus petit représente une plus grande satisfaction.

12 MDF, puis randomisés MDF vs Spécialistes
Auteurs, Années, Pays, Titre Population Devis Issues Résultats 5. George et coll. (2008) Royaume-Uni A prospective randomised comparison of minor surgery in primary and secondary care. The MiSTIC trial. Diagnostic sur requête vs histologie. n= 701 # spécimens: MDF = 313 Spéc = 341 *Création d’une voie ‘artificielle’ pour accès hospitalier. ECR MDF, puis randomisés MDF vs Spécialistes Randomisation (bloc 6) 1. Qualité clinique 2. Satisfaction 3. Complications 4. Excision complète 5. Corrélation diagnostic clinique/histologie 1. Qualité clinique: VAS = différence de 5.46/100 en faveur spécialistes. 2. Satisfaction des pts: 467 pts ont répondu au questionnaire *voir tableau 3. Complications: Évaluateurs (1 chirurgien et l’autre un MDF avec intérêt en dermato)

13 3. Complications:

14 5. Corrélation diagnostic clinique/histologie:
Auteurs, Années, Pays Population Devis Issues Résultats 5. George et coll. (2008) Royaume-Uni A prospective randomised comparison of minor surgery in primary and secondary care. The MiSTIC trial. Diagnostic sur requête vs histologie. n= 701 # spécimens: MDF = 313 Spéc = 341 *Création d’une voie ‘artificielle’ pour accès hospitalier. ECR MDF, puis randomisés MDF vs Spécialistes Randomisation (bloc 6) 1. Qualité clinique 2. Satisfaction 3. Complications 4. Excision complète 5. Corrélation diagnostic clinique/histologie 1. Qualité clinique: VAS = différence de 5.46/100 en faveur spécialistes. 2. Satisfaction des pts: 467 pts ont répondu au questionnaire *voir tableau 3. Complications: 4. Excision complète: Lésions malignes: MDF: 7/16 (44%) Spéc: 15/20 (75%) 5. Corrélation diagnostic clinique/histologie: MDF: 213/305 (70%) Spéc: 277/329 (84%) Évaluateurs (1 chirurgien et l’autre un MDF avec intérêt en dermato)

15 C o n c l u s i o n 1. Corrélation diagnostic clinique/histologie:
 MDF sont moins bons que les spécialistes (différence 14-49%) 2. Excision complète:  Les MDF font davantage d’excision INcomplète.  Coûts et nombre d’interventions augmentés. 3. La qualité chirurgicale: Pas de différence significative pour les complications. Différence a/n qualité lésion de 5% entre MDF et spécialistes. 4. Satisfaction chirurgicale significativement augmentée en première ligne.

16 Les lésions dermatologiques .. un enjeu qui prend de l’AMPLEUR !
Points à retenir : Importance d’être bien formé. Il faut envoyer tous les résultats au laboratoire d’histologie (mais pas tout biopsier). Être capable d’interpréter les résultats histologiques. S’il y a un doute, il ne faut pas hésiter à consulter un spécialiste. Et c’est pourquoi il est important de discuter de notre performance. Il faut comprendre les enjeux et nos taux de succès pour pouvoir grandir et batir sur nos faiblesses.. Pour qu’elles deviennent des forces. Les lésions dermatologiques .. un enjeu qui prend de l’AMPLEUR !

17 Références: 1. Koelink CJ et al., Skin lesions suspected of malignancy: an increasing burden on general practice. BMC fam pract 2. McWilliam LJ et al., Performance of skin biopsies by general practitioners. BMJ. 1991;303:1177-9 3. George S, Pockney P, Primrose J, Smith H, Little P, Kinley H, et al. A prospective randomised comparison of minor surgery in primary and secondary care. The MiSTIC trial. Health Technol Assess 2008;12(23). 4. Sellheyer K. et al, A retrospective biopsy study of the clinical diagnostic accuracy of common skin diseases by different specialties compared with dermatology. J Am Acad Dermatol. 2005;52: 5. Goulding JMR et al., Dermatological surgery: a comparison of activity and outcomes in primary and secondary care. British journal of Dermatology. 2009;161: 6. Salmon P et al., Surgical excision of skin cancer: the importance of training. British journal of Dermatology. 2010;162:

18 Questions ?