Prise en charge des plaies en structure d’urgence

Prise en charge des plaies en structure d’urgence
Recommandations de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) en partenariat avec la Société française et francophone des plaies et cicatrisations (SFFPC) et la Société française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (SOFCPRE) et le soutien de la Société française de pathologie infectieuse de langue française (SPLIF) et du Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux

Contrôler l’hémorragie
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Tri IOA (selon grille FRENCH)
Niveau 1 : urgence vitale, hémorragique, respiratoire, hémodynamique, neurologique, associée à la plaie, de facto critères majeurs de prise en charge ; amputation Niveau 2 : plaie délabrante, saignement actif Niveau 3B : plaie(s) larges, complexe, main Niveau 4 : plaie(s) superficielle(s) hormis main Niveau 5 : excoriation(s) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Analgésie & sédation Permet un lavage et une exploration confortables
Prescription anticipée : Analgésie per-os Anesthésie topique Anesthésie locale Anesthésie loco-régionale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

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Risque infectieux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Nettoyage - détersion Lavage abondant Le trempage n’est pas indiqué Pas de preuve de supériorité du sérum physiologique par rapport à de l’eau du robinet contrôlée Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Antiseptiques Antiseptiques ne montre pas de bénéfice
Khan MN, Naqvi AH (2006) Antiseptics, iodine, povidone iodine and traumatic wound cleansing. J Tissue Viability 16:6– 10 Eau stérile pas supérieure à l’eau du robinet Antisepsie pré-incision nécessaire Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Exploration Maintenue en milieu humide à l’aide d’une compresse imbibée d’eau Excision économique et la plus complète possible des tissus contus, morts ou voués à la nécrose ainsi que l’évacuation des corps étrangers Sous anesthésie locale ou loco-régionale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Antibiothérapie Pas de prélèvement cutané Aucune indication à l’antibiothérapie locale Antibiothérapie à évaluer si : Signes cliniques d’infection régionale ou systémique Prise en charge tardive (au‑delà de 24 heures) Inoculum bactérien important ou profond Difficulté d’accès à un lavage efficace : orifice d’entrée de petite taille, mécanisme vulnérant profond, trajet projectilaire, injection avec ou sans pression Localisation particulière Terrain à risque Parage non satisfaisant Systématique si morsure Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Morsures Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Morsures chat Si peu accessible à un lavage abondant Laissée ouverte Drainée par une mèche grasse pour une fermeture secondaire (j4–j5) en l’absence de signe infectieux Dans les autres cas, suture possible, avec suivi dans les premiers jours Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Tétanos, rage et virus Tetanos quick test uniquement si non à jour ET injection d’immunoglobuline envisagée Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Spécificité selon la localisation

Mains Exploration systématique Testing musculaire et neurologique Utiliser fiche SOS main Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Langue Sans consensus retrouvé
Plaies à suturer de manière certaine sont : Plaies de plus de 1 cm de profondeur Coupant le muscle ou transfixiantes Coupures profondes latérales avec bord libre Plaies avec hémorragie significative Plaies à risque de non‑cicatrisation (plaies longitudinales de pointe de langue) Fil résorbable en 3/0 ou 4/0 chez l’adulte, 4/0 ou 5/0 chez l’enfant Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Bouche Lèvres Cavité buccale objectif esthétique essentiel Réparation de la jonction cutanéomuqueuse est la priorité Premier point au fil non résorbable Objectif de respecter l’alignement Si délabrement, perte de substance ou nécessité de parage : prise en charge spécialisées Antisepsie inutile Recherche d’une atteinte des glandes salivaires ou de la parotide systématique suture si risque d’inclusion de fragment alimentaire, lambeau, plaies transfixiantes Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Plaie oreille Risque lié au cartilage Recouvrement parfait
Après un lavage abondant Si suture aux urgences, couverture antibiotique discutée avec le chirurgien qui effectuera le suivi Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Cou Plaies superficielles sans atteinte du muscle peaucier du cou et sans détresse vitale associée peuvent être prises en charge aux urgences Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Organes génitaux externes
Seules les plaies superficielles cutanées, du prépuce, du frein et les dermabrasions simples sont du ressort de l’urgentiste Vérifier la miction Bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie Irrigation systématique Antibiothérapie si plaie délabrante ou morsure Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Stratégie de cicatrisation

Quelle préparation? Gants non stériles suffisants Perelman VS, Francis GJ, Rutledge T, Foote J, Martino F, Dranitsaris G. Sterile versus nonsterile gloves for repair of uncomplicated lacerations in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2004; 43:362-70 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Suture adhésive Utilisation est limitée à zones de faible tension sur plaies superficielles linéaires ou après suture Ne doivent pas être mouillées Ne s’utilisent pas dans les cheveux Exposent au risque de déhiscence, d’induration locale et d’infection A éviter chez le sujet peu compliant (agité, âgé, dément, etc.) et les jeunes enfants Risque de désunion, notamment sur le visage, majore le risque de préjudice esthétique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Colle cutané Indiquée uniquement dans les plaies cutanées, franches, mineures, peu profondes et non souillées Ne dispense pas de la réalisation d’un plan dermique profond Peut remplacer un surjet intradermique complémentaire Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Suture Suture en deux plans, avec un plan dermique à points inversés sous‑cutanés en points résorbables Complétée par : Points cutanés simples, Sutures adhésives, Colle, Surjet intradermique Suture en un seul plan de points séparés classiques : cuir chevelu Paupières Oreilles Nez Mains Pieds organes génitaux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Suture Type de fil Délai d’ablation

Agrafes En dehors de la face, du cou, des mains et des pieds
Résultat esthétique similaire pour les plaies superficielles chez l’adulte et l’enfant Réduit le temps de prise en charge. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Cicatrisation dirigée
trois phases : Détersion, améliorée par l’utilisation de pansements gras Bourgeonnement, justifiant un pansement semi‑occlusif ou occlusif absorbant Epithélialisation, accélérée par des pansements semi‑occlusifs ou occlusifs Dermabrasions : cicatrisation dirigée Pansement gras de type interface sur les zones couvertes par les vêtements Application d’un corps gras vaseliné est préférable sur la face Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

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Take home message Les antiseptiques ne font pas mieux que l’eau du robinet L’anesthésie est nécessaire à l’exploration de qualité d’une plaie Les gants stériles n'ont pas démontré leur supériorité sur les non stériles La notion de délai de fermeture d’une plaie en urgence n’a plus d’intérêt Pas d’indication à une antibiothérapie locale systématique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux

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Pour aller plus loin ions/recommandations-de-la- sfmu//plaies-aigues-en- structure-d-urgence-referentiel- de-bonne-pratique- v2/con_id/455 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux

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