DRAINAGE COELIOSCOPIQUE DE L'ABCES DU PSOAS PAR VOIE TRANS PERITONEALE

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1 DRAINAGE COELIOSCOPIQUE DE L'ABCES DU PSOAS PAR VOIE TRANS PERITONEALE
Dc. Zakaria EL Barkaoui Dc. Ihab Youssef Dc. Mohamed Essarghini Dc. Badr Ait idir Pr. Abdelmounaim Ait Ali Pr. Bounaim Ahmed SERVICE DE CHIRURGIE VISCÉRALE  I HÔPITAL MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMED V RABAT CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018

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INTRODUCTION Nous rapportons une méthode élégante à mis chemin entre le drainage percutané et la chirurgie ouverte, c’est une technique décrite pour la première fois. La cœlioscopie a permis le drainage d’un abcès du psoas secondaire à la maladie de Crohn. L’objectif de ce travail est de montrer qu’une invasion à minima par cœlioscopie a permis le drainage de l’abcès du psoas et ainsi passer le cap de l’infection et pouvoir par la suite réaliser une prise en charge médicale de la maladie de Crohn CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018

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MATHERIELS- METHODES Un patient de 18 ans, opéré il y a une année pour appendicite, qui a révélé une maladie de Crohn. Il présentait depuis 3 semaines un psoïtis compliqué d’une fistule iliaque droite purulente; La TDM a objectivé un abcès du psoas fistulisé dans la région iliaque (figures 1 et 2).L’interposition d’un magma de l’intestin grêle au niveau de la fosse iliaque droite n’a pas permis le drainage scano-guidé ; Par conséquent on a décidé de faire une exploration laparoscopique avec une disposition de type résection iléo caecale avec deux trocarts de 5mm permettant l’introduction des pinces à préhension  et l’aspiration-irrigation; un en sus ombilical permettant le soulèvement du magma iléo- caecal et l’autre en sus pubien pour aborder le péritoine sous caecal en regard de l’abcès ; L’optique était disposé en fosse iliaque gauche (figure 3). Avec la pince sus ombilicale on a récliné le magma iléo caecal vers le haut dégageant ainsi le péritoine pariétal de la fosse iliaque où bombe la collection. On a introduit un trocart aspirateur via l’abord sus pubien dans la collection pour la vider ; Puis on l’a remplacé par une pince à préhension qu’on a dirigé via le pertuis péritonéal vers le flanc droit en transfixiant les muscle larges latéraux et en extériorisant le bout par une moucheture cutanée au bistouri froid ; Par un mouvement de va et vient on a saisit par cette pince un drain type Redon qu’on abandonne dans la cavité de l’abcès et qui draine vers l’extérieur. On a refermé l’orifice péritonéal par un point au fil résorbable. Après une toilette du pelvis au sérum physiologique. On pouvait laisser une sonde de drainage dans le cul de sac de Douglas si le doute persistait sur la brèche péritonéale. De cette manière le syndrome infectieux a été résolu; Ce qui a permis d’améliorer l’état général et le tarissement des infections pariétales (figure 4). Le drain a été enlevé à J12. Le patient fut transféré en service de gastro-entérologie. Figure n°2: TDM montrant l’abcès du psoas fistulisé en iliaque droit. A noter l’interposition intestinale gênant le drainage per cutané. Figure n°1: TDM montrant l’abcès du psoas fistulisé en iliaque droit Figure n°3: installation du patient et disposition des trocarts. A noter l’état des fistules pariétales Figure n°4: Vue post opératoire avec assèchement des fistules cutanées et montrant le drain fonctionnel du flanc droit. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018

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DISCUSSION Les abcès intra abdominaux et pelviens surviennent chez 10 à 30 % des patients suivis pour maladie de Crohn; Cette dernière est responsable de 60% des abcès secondaires du psoas. La maladie de Crohn perforée est classiquement traitée chirurgicalement, mais environ un quart des malades non opérés d’emblée pour perforation intestinale sur maladie de Crohn, pourraient bénéficier d’un traitement non chirurgical conservateur associant traitement médical et drainage per cutané. Les avantages de notre technique comme le montre notre observation sont l’économie du capital pariétal tout en contrôlant la cavité abdominale et si une résection intestinale était nécessaire on pouvait continuer le geste par voie coelioscopique; Cette dernière quand elle est possible est fortement recommandée, car elle a une morbidité moindre que la chirurgie à ciel ouvert. Néanmoins la technique doit être réalisée avec précaution du fait du risque de plaie vasculaire ou urétérale ; sans négliger celui de dissémination de l’infection en intra péritonéal qui peut être contrôlée en laissant un drainage dans le cul de sac de Douglas. L’abcès du psoas peut être drainé par voie rétro péritonéale, mais cette méthode n’est pas réalisable dans notre cas du fait qu’on ne pouvait pas avoir une idée sur l’état des intestins et par la suite réaliser un lavage intra péritonéal. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018

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CONCLUSION La maladie de Crohn est susceptible d’abords chirurgicaux itératifs ; et grâce à la cœlioscopie, le bénéfice cosmétique et l’épargne pariétale sont évidents. Ainsi des cas sélectionnés d’abcès du psoas peuvent être drainés par cœlioscopie pour diminuer la morbidité.. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2018