DES Réanimation Médicale,2ème année

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1 DES Réanimation Médicale,2ème année
VNI: REGLAGES Orianne MARTINEZ DES Réanimation Médicale,2ème année Spé AR, Montpellier 12/11/2018

2 La VNI: Définition: assistance respiratoire délivrée à travers un masque (facial ou nasal) où s’exerce une pression positive Objectifs: éviter l’intubation endotrachéale et ses complications: Complications laryngées, trachéales Pneumopathie nosocomiale Douleurs, inconfort, sédation Sevrage difficile, prolongé, échec 12/11/2018

3 CPAP - VNI CPAP = VS-PEP VNI = VS-AI+PEP Augmente le volume pulmonaire
Renverse l’atélectasie pulmonaire VNI = VS-AI+PEP 12/11/2018

4 VNI :INDICATIONS 12/11/2018

5 VNI :INDICATIONS Défaillance de l’échangeur
Insuffisance respiratoire aiguë Défaillance de la pompe ventilatoire Hypoventilation alvéolaire marquée par une hypercapnie Dépression centrale Altération mécanique Fatigue Défaillance de l’échangeur Détérioration des échanges gazeux marquée par une hypoxémie 12/11/2018

6 VNI :INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypercapnique:
BPCO décompensée: Brochard NEJM 90-95 Méta-analyse: Cochrane systemic review. BMJ 2003 Compare ttt medical seul vs ttt med + VNI 8 essais randomisés controlés 12/11/2018

7 VNI: INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique:
Oedème pulmonaire cardiogénique En association au ttt médical optimal Mode VS-PEP ou VS-AI-PEP Instauration si: Signes cliniques de détresse respiratoire Hypercapnie: PaCO2 > 45mmHg Non réponse au ttt médical 12/11/2018

8 VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique:
Méta-analyse du lancet 2006: Comparaison CPAP vs ttt med de l’OAP, et VS-AI-PEP vs ttt med 23 essais 12/11/2018

9 VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique:
Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie hypoxémiante: Pas recommandée en 1ère intention si: Défaillance extra-respiratoire PaO2/ FiO2 < 150 mmHg GSC < 11 ou agitation Si VNI: VS-AI-PEP 12/11/2018

10 VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique:
Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique: Mode VS-PEP ou VS-AI-PEP 12/11/2018

11 VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique:
Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique Patients immunodéprimés: VNI en 1ère intention si IRA + infiltrat pulmonaire Mode VS-AI-PEP 12/11/2018

12 VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique:
Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique Patients immunodéprimés Défaillance respiratoire post-extubation: Mode VSAI-PEP 12/11/2018

13 VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique:
Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique Patients immunodéprimés: Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation: Mode VSAI-PEP si: Sevrage difficile chez un BPCO Préventif post extubation si hypercapnie 12/11/2018

14 VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique:
Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique Patients immunodéprimés Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Post opératoire (préventif, curatif): SI IRA post op. chir sus-mésocolique ou résection pulmonaire VS-PEP prophylactique post chir. AAA, AAT, ou si Pa/FI < 300 dans la chir. Sus-mésocolique. 12/11/2018

15 INDICATIONS : CHRONIQUES
BPCO: recommandation HAS 2006: Si échec de l’O2 longue durée, signes d’hypoventilation alvéolaire nocturne, PaCO2 >55mmHg, instabilité clinique. Au décours d’une décompensation respiratoire Maladies Neuro-musculaires PaCO2 >45mmHg Désaturation nocturne, hypercapnie nocturne, diminution CV< 50% théorique Toux inefficace 12/11/2018

16 CONTRE-INDICATIONS 12/11/2018

17 REGLAGES VNI Ventilateur (evita,galileo..)
Monitoring (vol; FR; courbe) Préparation du patient Masque; Humidificateur Mode VS-AI-PEP FiO2 Réglages Rechercher les fuites surveillance 12/11/2018

18 REGLAGES VNI 1- Trigger inspiratoire
NAVA et al. THORAX 1997 Trigger inspiratoire => réponse à l’éffort inspiratoire Sensibilité du trigger: Trop dur : risque d'efforts inefficaces Trop sensible: risque d’autodéclenchement Efforts innéficaces: Auto PEP, P° d'insufflation trop élevés 12/11/2018

19 REGLAGES VNI 1- Trigger inspiratoire
Sensibilité maximale En débit: 1 à 3 l/min En P° 1cm d’H2O 12/11/2018

20 REGLAGES VNI 2-Pente de pressurisation
= temps nécessaire pour atteindre l’AI + rapide => - d'effort Trop rapide => + de fuites, inconfort 12/11/2018

21 REGLAGES VNI 2-Pente de pressurisation
Trigger inspiratoire: Pente de pressurisation: Près de 80% du max 12/11/2018

22 REGLAGES VNI 3-Niveau d’Aide Inspiratoire
AI = Prise en charge de l’éffort respiratoire = objectif de la ventilation Trop d’AI => Temps inspi : pepi chez le BPCO fuites Brochard et al. Am Rev Respir Dis 89 Younes et al. AJRCCM 2002 12/11/2018

23 REGLAGES VNI 3-Niveau d’Aide Inspiratoire
Trigger inspiratoire: Pente de préssurisation Niveau d’AI: Augmentation progressive Début 4-5 cm H2O Vte 6-8ml/kg 12/11/2018

24 REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire
Trigger Expi= cyclage: met fin à l’AI Réglage: Temps inspiratoire max Débit de coupure = 25% débit max 12/11/2018

25 REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire
25% 40% 12/11/2018

26 REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire
Cyclage et syndrome obstructif: Résistances élevées -> allongement Ti: risque autopep Tassaux et al. Am J respir Crit Care Med 2003;167:A301 12/11/2018

27 REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire
Réglage du cyclage en temps Fuites -> maintient du cycle inspiratoire imposé => Asynchronisme patient/ machine CALDERINI et al. Intensive Care Med 1999;25: 12/11/2018

28 REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire
Trigger expiratoire non atteint:  seuil TE en débit: 25 à 40 % débit max Ti max court P° insufflation (<20-25 cmH2O 12/11/2018

29 REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire
Trigger inspiratoire: Pente de préssurisation Niveau d’AI Trigger expiratoire: BPCO: 40% du débit max Hypoxémie: 25% Restrictif: <10% 12/11/2018

30 REGLAGES VNI: 5-Reglage PEP
Limiter le niveau de pression inspiratoire à mmHg BPCO: PEP = 3 à 5 cmH2O : doit compenser la PEPi Hypoxémique: 5 à 10 cmH2O Réévaluer en fonction de la clinique et de la gazométrie 12/11/2018

31 REGLAGES VNI: 5-Reglage PEP
Trigger inspiratoire: Pente de pressurisation Niveau d’AI Trigger expiratoire Réglage de la PEP: BPCO: 3 à 5 cmH2O Hypoxémie: 5 à 10 cmH2O 12/11/2018

32 VNI: FiO2 Prospective,7 réa, 204 décomp. BPCO
BPCO: FiO2 à 35% puis obj:SpO % Hypoxémie: FiO % puis objectif SpO % Hélium? Prospective,7 réa, 204 décomp. BPCO VNI, FiO2 35%, +/- hélium Pas de différence significative: IOT Amélioration GDS, dyspnée Complications, durée ventilation, mortalité j28 12/11/2018

33 VNI SEDATION? 13 patients en échec de VNI: inconfort/refus
10 IRA hypoxique / hypercapnique Ultiva perfusion Objectif: ramsay 2-3 4 IOT 12 patients sortis de réa Pas de détresse cardio-respi Efficacité si échec VNI lié a un incomfort 12/11/2018

34 REGLAGES VNI Gérer les fuites
Déconnexion? Réajuster/adapter le masque,  SNG Diminuer le niveau de pression:Aide Inspiratoire , PEP (si possible) Modification du trigger inspiratoire Modification du trigger expiratoire 12/11/2018

35 REGLAGES VNI Adaptation au patient
12/11/2018

36 VNI SURVEILLANCE FR; FC; PA; SpO2;
Paramètres du ventilateur (Vte ++), alarmes++ Fuites++, Intolérance cutanée Amélioration de l’état clinique du patient Réduction de la fréquence respiratoire Maintien d’une bonne oxygénation Bon état hémodynamique Après 30 à 60 min de ventilation : GDS 12/11/2018

37 CONCLUSION De plus en plus répandue
Débuter la VNI tôt; Respecter les limites, CI Détecter les fuites : asynchronisme patient/ventilateur Plus le patient est hypoxémique: + de pep AI + PEP < 20-22mmHg Ne pas retarder l’intubation 12/11/2018

38 MERCI

39 RISQUES ACCRUS D’ECHEC:
12/11/2018