NODULES THYROÏDIENS GASIOR Nathalie DCEM3

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1 NODULES THYROÏDIENS GASIOR Nathalie DCEM3
Stage de chirurgie endocrinienne Service du professeur HENRI NODULES THYROÏDIENS

2 EPIDEMIOLOGIE 2 à 5 % de nodules palpables dans la population générale adulte En échographie : 25 à plus de 50% (augmentation avec l’âge), la plupart <10mm Deux causes à identifier et à traiter : Moins de 5 % : néoplasie 5 à 10 % : hyperthyroïdies nodulaires Ces causes écartées : 90% des nodules relèvent d’une surveillance au long cours

3 QU’EST-CE QU’UN NODULE ?
Trouble focal de la croissance thyroïdienne cliniquement palpable par son induration ou son volume. Une taille de 8 à 10 mm est potentiellement palpable sur thyroïde de volume normal (plus difficile pour nodules postérieurs, multiples, sur goitre).

4 QU’EST-CE QU’UN NODULE ? (2)
Définition échographique : Image d’échogénicité anormale constatée dans 2 plans orthogonaux, éventuellement limitée par une couronne vasculaire

5 FORMATION DU NODULE THYROÏDIEN
Origine embryologique polyclonale Un clone est un ensemble de cellules dérivées d'une seule cellule initiale. Une tumeur se développant à partir d'un groupe de cellules est dite polyclonale > hétérogénéité pour sensibilité à FSH, hormonosynthèse et potentiel de croissance Stimulation de la croissance par la TSH à la phase d’initiation (toutefois la plupart de goitres et nodules ont rapidement une croissance autonome) Vieillissement : phénomènes hémorragiques primitifs ou secondaires à une nécrose partielle suivis de cicatrisation

6 FACTEURS FAVORISANTS Âge Sexe féminin Parité Carence iodée
Prédisposition génétique (étude jumeéux mono- et dizygotes) Irradiation cervicale Tabac Environnement (endémie goitreuse)

7 POURQUOI LES DEPISTER ? 2 à 6% des nodules = CANCERS
Prévalence féminine Prévalence autopsique : 10 à 36% souvent micro-carcinomes n’évoluant pas cliniquement Mortalité : <1%

8 POURQUOI LES DEPISTER ? (2)
5 à 10% = NODULE TOXIQUE Prévalence après 50 ans Morbidité significative d’origine cardio-vasculaire (surtout après 60 ans) dans l’hyperthyroïdie

9 PHASE DIAGNOSTIC INITALE
Interrogatoire : Terrain Anamnèse Facteurs de risque Palpation cervicale sytematique : Limite du goitre Nombre de nodule(s) Consistance du nodule Adhérence aux plans superficiel et profond Adénopathies associées Echographie standard : confirme l’impression clinique fait l’inventaire nodulaire (petits nodules infra-cliniques)

10 CRITERES DE SUSPICION CLINIQUE D’UN CANCER THYROÏDIEN
Modification d’un goitre nodulaire ancien ATCD familial de cancer thyroïdien ATCD d’irradiation cervicale Homme Age < 20 ans ou >60 ans Syndromes génétiques tumoraux : polypose recto-colique familiale, NEM, maladie de Cowden,… Nodule associé à des diarrhées, un flush (dosage thyrocalcitonine) Nodule associé à une adénopathie cervicale, une dysphonie, une dyspnée Nodule dur et irrégulier Nodule adhérent aux plans profonds : trachée mobilisée par le nodule Nodule solide grossissant rapidement ou nodule >35mm Complexe de Cowden : maladie rare d’hérédité autosomique dominante, caractérisée par des manifestations cutanéo-muqueuses apparaissant après 20e année sur le visage, autour des orifices (papules lichénoïdes, parfois lésions verruqueuses ou papillomateuses, aspect « caillouteux » des gencives, langue plicaturée ou papuleuses), sur les mains et les pieds, rarement sur le tronc. Sont généralement associées des tumeurs viscérales multiples (thyroïde, seins, côlon, ovaires, nerfs, os) formées d’éléments constitutifs de ces organes (hamartomes = dysembryoplasie), le plus souvent bénignes, et de fréquentes anomalies morphologiques.

11 STRATEGIES D’EXPLORATION INITIALE
évaluation de la fonction thyroïdienne : TSH valeur normale 0,6mU/l à 3,5mU/l DYSTHYROÏDIE > éliminer nodule toxique EUTHYROÏDIE > éliminer un cancer thyroïdien (90 % = nodule non fonctionnel bénin)

12 EUTHYROÏDIE (1) Dosages biologiques complémentaire
Calcitonine +/- test à la pentagastrine CMT? Anticorps anti TPO ( anti TP abandonné) dysimmunité associée?, toute la glande concernée? NFS, CRP syndrome inflammatoire biologique?

13 EUTHYROÏDIE (2) Image anéchogène : Image iso- ou hypoéchogène :
EN FONCTION DE LA TAILLE DU NODULE Image anéchogène : Kyste ou hématocèle > ponction évacuatrice et examen cytologique 50% de récidives : surveillance échographique dans les semaines ou mois qui suivent Si récidive ou persistance : considérer comme nodule plein Image iso- ou hypoéchogène : Si l’anomalie de palpation ne correspond qu’à une ou des images échographiques <10 mm Simple surveillance clinique à 1 ou 2 ans +/- Echographie à 2 ans si > 5mm Incidentalome (Echo-doppler carotidien,…) Même attitude Diamètre > 10 mm Poursuite des explorations

14 EUTHYROÏDIE (3) nodule > 10mm
CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE Technique : opérateur dépendant (médecin expérimenté, lu par cytologiste) aiguille très fine, sans anesthésie (quasiment indolore) nodules de plus d'un centimètre de diamètre (+/- guidée par une échographie) Plusieurs ponction dans le nodule EI : petite gêne dans les 48 heures suivant ce geste plus rarement un petit hématome au point de ponction CI : trouble coagulation, aspirine, anticoagulants,… NB Les micro-nodules (< 10 mm) trop rarement cancéreux pour être cyto-ponctionnés. 

15 EUTHYROÏDIE (4) nodule > 10mm
CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE (2) Résultats : BENIN (70%) Cytoponction à 1 an (avec nouvel exam clinique , dosages biologiques et échographie) Si normal : rassurant (surveillance controversée et modulée par le contexte et l’anxiété du patient) Si modification : exploration chirurgicale (examen anapath) DOUTEUX (15%) 25% = cancers (souvent vésiculaire) > exploration chirurgicale NON SIGNIFICATIF (10%) refaire cytoponction rapidement Opérateur dépendant, nodule très fibreux ou très liquidien 10 à 15 % = cancers CANCER (5%) Cancer papillaire : aucun doute Cancer vésiculaire : diagnostic architectural > exploration chirurgicale dans les 2 cas

16 EUTHYROÏDIE (5) ANAPATHOLOGIE (1) :
Formations nodulaires épithéliales vésiculaires : Nodule bénin : adénome non fonctionnel Nodule malin : carcinomes Carcinome papillaire : (peu agressif, croissance locale) Carcinome vésiculaire : (peu invasif++/ invasif, dépourvu de capsule) Carcinome indifférencié = anaplasique (mauvais pronostic) Autres (rares) Formations nodulaires à partir des cellules C : Carcinome médullaire (métastases précoces)

17 EUTHYROÏDIE (6) ANAPATHOLOGIE (2) Tumeurs conjonctives :
Tumeurs bénignes (lymphangiomes, hémangiomes, léïomyome,…) Tumeurs malignes : sarcomes (malignité extrême) Lymphomes malins primitifs de la thyroïde Métastases

18 EUTHYROÏDIE (7) THERAPEUTIQUE (1) Adénome :
Chirurgie d’exérèse (taille variable) biopsie extemporanée (BE) +/- traitement hormonal substitutif

19 EUTHYROÏDIE (8) Carcinomes différenciés : THERAPEUTIQUE (2)
Thyroïdectomie totale + BE + curage ganglionnaire uni ou bilatéral + Iode 131 (patient en hypo > stimule TSH) + Traitement hormonal substitutif et freinateur à vie Surveillance : Clinique TSH (indosable) Thyroglobuline et anticorps anti TG Echographie

20 Mauvais pronostic à court terme (1 an)
EUTHYROÏDIE (9) THERAPEUTIQUE (3) Carcinomes anaplasiques : Mauvais pronostic à court terme (1 an) Chimiothérapie et radiothérapie conventionnelle Chirurgie : uniquement de décompression

21 EUTHYROÏDIE (10) THERAPEUTIQUE (4) CMT :
Bilan d’extension systématique Recherche NEM +/- enquête familiale +/- recherche phéochromocytome et hyperparathyroïdie (pré-opératoire) Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire + BE Traitement hormonal substitutif

22 EUTHYROÏDIE (11) THERAPEUTIQUE (5) Lymphome :
souvent sur thyroïdite (Haschimoto++) Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-histochimie) Traitement dépend du type de lymphome ( LMNH, Hodgkin, plasmocytome malin primitif)

23 EUTHYROÏDIE (12) THERAPEUTIQUE (6) Métastases :
Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-histochimie) Bilan complet tumeur primitive Traitement palliatif ou radical : dépend du contrôle de la tumeur primitive, du terrain

24 DYSTHYROÏDIE (1) Dosages biologiques complémentaires : Echographie :
Calcitonine en systematique NFS, CRP Anticorps anti TPO Echographie : Hyperéchogène Scintigraphie : Nodule chaud > nodule toxique Diagnostic Chirurgie appartient à la prise en charge thérapeutique Scintigraphie : Froid, chaud, extinction du parenchyme. La plupart des cancers sont des nodules froids mais la plupart des nodules froids sont bénins et les nodules kystiques sont froids puisque liquidiens.... (bonne sensibilité mais mauvaise spécificité) Elle garde un grand intérêt pour un nodule avec TSH basse : recherche de nodule toxique. Dans les autres cas, l'intérêt de la scintigraphie est limité.

25 DYSTHYROÏDIE (2) Dans les nodules fonctionnels (chaud) :
Nodules toxiques (hyperthyroïdie) Nodules non toxiques : évolution lente vers toxicité avec augmentation de volume certains stables pendant plusieurs années quelques uns deviennent non fonctionnels (nécrose, hémorragie, calcification intra-nodulaire) cancérisation rare et controversée (scintigraphie: hypofixation au sein du nodule chaud)

26 DYSTHYROÏDIE (3) THERAPEUTIQUE (1) Nodule non toxiques :
Surveillance clinique et biologique simple : (lenteur d’évolution, possibilité de régression) Chirurgie : Caractère volumineux Âge < 40 ans Hétérogénéité Extinction progressive du parenchyme sain

27 DYSTHYROÏDIE (4) THERAPEUTIQUE (2) Nodules toxiques : (cardiotoxique)
Traitement médical : ATS et B-bloquants Transitoire ou préparation chirurgicale Traitement radical : Chirurgie : dès euthyroïdie : hémi-thyroïdectomie + BE irathérapie (iode131) : +/- préparation avec ATS (attention hypothyroïdie)

28 CONCLUSION Les nodules thyroïdiens sont fréquents et 3 à 5% sont cancéreux Palpation cervicale doit être systématique La découverte de nodule(s) impose un dosage de TSH et une échographie La suspicion d’un cancer nécessite une cytoponction dont le résultat guidera la décision thérapeutique Les nodules non opérés doivent bénéficier d’une surveillance prolongée