Le traitement antirétroviral de l’enfant indications, effets secondaires, résistance, échecs thérapeutique Pr C. Courpotin 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura.

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1 Le traitement antirétroviral de l’enfant indications, effets secondaires, résistance, échecs thérapeutique Pr C. Courpotin 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

2 PLAN 1. les indications du TARV chez l’enfant
2. les molécules utilisées en pédiatrie 3. les principaux effets secondaires de ces molécules 4. intolérance ou échec ? 5. Gestion de l’échec thérapeutique 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

3 objectifs Connaître les indications de mise sous TARV de l’enfant
Connaître les associations thérapeutiques à utiliser chez l’enfant Connaître les effets secondaires des différentes molécules utilisées Savoir gérer ces effets secondaires Savoir distinguer l’intolérance à une molécule de l’échec thérapeutique. Savoir gérer l’échec thérapeutique 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

4 « En 2014, moins de 3 enfants sur dix vivant avec le VIH avaient accès à un TARV, contre plus de quatre adultes sur dix. » rapport UNICEF 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

5 Qui traiter ? (OMS 2013) indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGE STADE IMMUNOLOGIQUE < 1 an Traiter tous les enfants Quels que soient le stade clinique et le taux de CD4 1 an à < 5 ans (en priorité : les enfants de moins de 2 ans ou les enfants avec stade clinique 3 ou 4 ou les enfants avec CD4 ≤ 750 cell. / mm3 ou 25%) 5 ans ou plus Enfants avec stade clinique 3 ou 4 ou avec taux de CD4 ≤ 500 cell./mm3 (priorité pour ceux avec CD4 ≤ 350) 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

6 OMS septembre 2015 Adolescents 10-19 ans
Le TARV doit être débuté chez tous les adolescents vivant avec le VIH quel que soit le taux de CD4 En priorité, le TARV doit être initié chez tous les adolescents avec une maladie clinique sévère ou avancée (OMS stade 3 ou 4) et chez ceux avec des CD4 ≤ 350 cell/mm3 Enfants an - < 10 ans Le TARV doit être débuté chez tous les enfants âgés de 1 an à < 10 ans vivant avec le VIH quel que soit le taux de CD4 En priorité le TARV doit être débuté chez tous les enfants de moins de 2 ans, ceux à un stade clinique sévère ou avancé (OMS stade3 ou 4) et ceux avec un % de CD4 < 25% (si < 5 ans) ou un taux CD4 ≤ 350 cell/mm3 (si ≥ 5 ans) Enfants < 1 an Le TARV doit être débuté chez tous les enfants âgés de < 1 an vivant avec le VIH quel que soit le taux de CD4 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

7 Comment traiter les enfants VIH+ de moins de 3 ans ? OMS 2013
Association d’ARV préférée ABC ou AZT + 3TC + LPV/r Association alternative ABC ou AZT + 3TC + NVP Circonstances spéciales d4T* + 3TC + LPV/r d4T + 3TC + NVP * Traitement le plus court possible 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

8 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

9 LPV/r > NVP aussi chez les enfants non exposés à la NVP
Échec virologique à 24 semaines NVP LPV/r < 12 mois 41,5 % (n=41) 19,4 % (n=36) > 12 mois 40,6 % (n=106) 19,2% (n=104) Tous 40,8 % (n=147) 19,3% (n=140) P < 0,001 A. Violary et al n engl j med 366;25 nejm.org june 21, 2012 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

10 Névirapine suboptimale (NVP) vs. lopinavir impossible (LPV/r)
NVP/2NRTIs LPV/r + 2NRTIs Forme combinée disponible Dosage Baby/junior Comprimés seccables À écraser ou dispersibles faciles à doser Liquide seulement Goût horrible excipients neurotoxiques 42% ethanol 15% propylene glycol Besoin chaîne du froid Lourd à transporter Difficile à cacher Dosage difficile Mais NVP inferieure en Efficacité Charge virale élevé Virus résistants 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

11 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

12 SWITCH LPV/r vers NVP < 3 ans : NEVEREST
323 sdNVP-exposed children <24 months of age Started PI-based regimen LPV/r, 3TC, D4T 38 (11.8%) died, 40 (12.5%) lost to follow-up 50 (15.5%) not eligible Suppressed <400 cpm > 3 months by 52 weeks 195 randomized 99 Stay on LPV/r 96 Switch to NVP 52 weeks 52 weeks JAMA 2010;304: FU months FU months Kuhn, CROI 2011 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

13 % HIV RNA > 1000 copies/ml en Post-Randomization
% HIV RNA >1000 c/mL +0% +5.7% 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015 Kuhn, CROI 2011

14 Tous les échec détectés
Moments de survenue des échec (CV > 1000 cp/ml) en fonction du bras de traitement La moitié des échecs Détectés après 12 mois Tous les échec détectés dans les 12 mois 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015 Kuhn, CROI 2011

15 Comment Traiter les enfants VIH+ de plus de 3 ans ? OMS 2013
Enfants 3 ans à < 10 ans et adolescents < 35 kg Adolescents (10 à 19 ans) ≥ 35 kg Association préférée ABC + 3TC + EFV TDF + 3TC (ou FTC) + EFV alternatives ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP ADF + 3TC (ou FTC) + NVP TDF + 3TC (ou FTC) + NVP Circonstances spéciales d4T* + 3TC + EFV d4T + 3TC + NVP * Traitement le plus court possible 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

16 Switch LPV/r vers EFV des enfants > 3 ans A. Coovadia et L
Switch LPV/r vers EFV des enfants > 3 ans A. Coovadia et L. Khun : JAMA. 2015;314: , 300 enfants infectés en Afrique du Sud > 3 ans, HIV RNA < 50 copies / ml, LPV/r avant 36 mois 2 bras : 150 sous EFV et 148 LPV/r 292 suivis sur 48 semaines Probabilité de rebond viral > 50 copies/ml : 17,6 % EFV 28,4 % LPV/r 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

17 Premières lignes de TARV en conditions spécifiques
Enfant débutant TB sous TARV LPV/r + 2 INRT < 3 ans 3 INRT : AZT + 3TC + ABC ou Remplacer LPV/r par NVP à 200 mg / m2 ou Maintenir LPV/r en augmentant le ritonavir aux doses thérapeutiques ( LPV/R = 1) > 3 ans Pas de notion d’échec aux INNRT : Substituer EFV à LPV/r ou 3 INRT : AZT + 3TC + ABC ou Maintenir LPV/r eu augmentant r aux doses thérapeutiques (LPV/R = 1) Notion d’échec aux INNRT : 3 INRT : AZT + 3TC + ABC ou Continuer LPV avec rapport LPV/r = 1 ou Envisager avec les experts un traitement de seconde ligne 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

18 Premières lignes chez l’enfant au Burundi
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19 NRTI NNRTI IP Inhibiteur Fusion Inhibiteur CCR5 Inhibiteur Intégrase
Zidovudine AZT Névirapine NVP Ritonavir RTV EnfuvirtideT 20 MaravirocMRV Raltégravir RLT (2014) Stavudine d4T Efavirenz EFV Saquinavir SQV Lamivudine 3TC Etravirine ETV Indinavir IDV Didanosine ddI Rilpivirine RPV Nelfinavir NFV Abacavir ABC Lopinavir/r LPV/r* * Cipla granulés 40/10 mg 2015 Ténofovir TDF (2012) amprenavir APV Emtricitabine FTC Atazanavir ATV Nourrisson et enfant Tipranavir TPV Enfant > 3 ans D’après FDA 2014 Darunavir DRV Enfant > 6 ans 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

20 EFV FDA 3/12/2014 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

21 TDF chez l’enfant (OMS juin 2012)
La «  Food and Drug Administration (FDA) » a approuvé l’emploi du TDF chez les adolescents et les enfants au dessus de l’âge de 2 ans. La dose recommandée est de 8 mg/kg (jusqu’à un maximum de 300 mg) administrée en 1 prise par jour en utilisant soit une poudre orale soit des comprimés à dosage faible. 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

22 Suivi clinique de l’enfant infecté par le VIH
Fréquence des consultations selon l’âge et le stade clinique et la situation immunitaire Tous les mois chez le nourrisson puis tous les 3 mois quand stabilisation. À chaque consultation il faut évaluer : L’efficacité du TARV (clinique et biologie : CD4 et CV selon le calendrier de suivi) La tolérance du TARV L’observance au TARV 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

23 Surveillance biologique avant et après l’initiation du TARV
Phase de la PEC Recommandation Souhaitable (si faisable) Durant le TARV CD4 tous les 6 mois Charge virale : 6 mois après initiation puis tous les 12 mois Hb si AZT Transaminases si INNRT Créatinine si TDF Bandelette pour glycosurie Échec thérapeutique CD4 Charge virale Sérologie HBV et Ag HBs (avant de changer si non faite au début ou si le résultat initial était négatif). 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

24 Interactions médicamenteuses
Définition : Il s’agit de la modification in vivo des effets d’un médicament par : Un autre médicament Un aliment Certaines médecine traditionnelles 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

25 Deux types d’interactions médicamenteuses
Synergie ou potentialisation : Cette situation peut être bénéfique ou dangereuse (risque de toxicité : augmentation des effets indésirables) Antagonisme ou inhibition : Cette situation est le plus souvent néfaste car elle diminue ou supprime l’action attendue d’un médicament. 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

26 ↑= augmentation des concentrations plasmatiques des molécules non-ARV
↓= ARV diminution des concentrations plasmatiques des mol cules non-ARV ↔ = pas d'effet significatif E= augmentation des concentrations plasmatiques des molécules ARV D= diminition des concentrations plasmatiques des molécules ARV 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

27 Définition : Effet secondaire
Toute anomalie clinique ou biologique pouvant être imputée au traitement antirétroviral 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

28 Définition : Effet secondaire
Toute anomalie clinique ou biologique pouvant être imputée au traitement antirétroviral 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

29 Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer
Événement lié à la Toxicité ARV responsable Substitution première ligne Acidose lactique d4T ABC ou TDF Neuropathie périphérique AZT ou TDF ou ABC pancréatite Lipoatrophie/syndrôme métabolique Réaction d’hypersensitivité ABC (Présence de HLA B 5701) AZT ou TDF Anémie ou neutropénie AZT TDF, (d4T) ou ABC TDF ou ABC Intolérance gastrointestinale sévère 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

30 Fréquence de HLA-B*5701 EUROPE de l’ouest. 5-7 %
Moyen orient 1-2 % (NB 5-7% Ashkenazi Jews) Caucasiens américains ~8 % MEDITERRANEEN 1-2 % INDE 5-20 % UK ~8 % Asiatiques américains ~1 % CHINE 0 % (NB 2.5% N.E. provinces) JAPON 0 % Noirs américains ~2,5 % THAILANDE 4-10 %** Mais il faut savoir que cet haplotype ancestral qui semble lié à l’HSR est peu représenté dans les populations africaine subsaharienne et dans certaines populations asiatiques Hispaniques américains ~2 % AUSTRALIE ~8 % AFRIQUE Subsaharienne < 1% Remerciements à C Aquilina Laboratoires GSK Caucasiens sud-américains 5-7% **THAILAND B*57 carriage : Urban Bangkok 3,6 % Thai Dai Lue (NE Thai) ~11 % Southern Thai Muslim 3 % 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015 Nolan et al., J HIV Ther 2003; 8(2):36-41

31 Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer
Événement lié à la Toxicité ARV responsable Substitution première ligne Hépatite aigue symptomatique NVP EFV ou TDF ou ABC Réaction d’hyper sensibilité Préférer la substitution de la NVP à une autre alternative 3INRT ou IP Rash sévère avec menace vitale (stevens – johnson) Toxicité du SNC EFV NVP ou TDF ou ABC Tératogénicité potentielle 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

32 Si intolérance à 1 ARV : changer l’ARV
Événement lié à la Toxicité Facteurs de risque Substitution TDF Atteinte tubulaire rénale, syndrome de Fanconi Maladie rénale sous jacente Âge avancé IMC < 18,5 ou P < 50kg Diabète sucré non traité HTA non traitée Utilisation concomitante de médicaments néphro toxiques ou d’une IP/r Si TDF en première ligne, substituer avec AZT ou d4T ou ABC Si TDF en seconde ligne substituer par ABC ou ddI. Diminution de la densité osseuse Histoire d’ostéomalacie ou de fractures osseuses pathologiques facteurs de risque pour l’ostéoporose ou la perte osseuse Il se reconnait par la perte de substances au niveau urinaire qui sont généralement réabsorbées au niveau du TP, comme le glucose, les acides aminées et le phosphate (comme déjà mentionné). Il inclut également une perte de bicarbonate (entraînant une acidose métabolique – une forme d’acidose tubulaire rénale) et des protéines de bas poids moléculaire (PBPMs) (comme la vitamin D binding protein qui va affecter le métabolisme de la vitamine D avec perte de phosphate entraînant rachitisme et ostéomalacie). 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

33 Si intolérance à 1 ARV : changer l’ARV
Événement lié à la Toxicité Facteurs de risque Substitution TDF suite Acidose lactique ou hépatomégalie sévère avec stéatose exposition prolongée aux INRT obésité Si TDF en première ligne, substituer avec AZT ou d4T ou ABC Si TDF en seconde ligne substituer par ABC ou ddI. Exacerbation de l’hépatite B Arrêt du TDF du fait de la toxicité Utiliser un médicament alternatif pour l’hépatite B comme l’entecavir 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

34 Événement lié à la Toxicité Substitution première ligne
Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne Événement lié à la Toxicité ARV responsable Substitution première ligne Lipoatrophie/syndrôme métabolique LPV/r INNRT Dyslipidémie Diarrhée sévère 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

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37 Effets secondaires au TARV
Déterminer la gravité de la toxicité (évaluation du grade) Évaluer si la toxicité est due à un ou plusieurs ARV ou à d’autres médicaments pris en même temps Considérer le rapport éventuel à une co-morbidité (jaunisse et HBV) 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

38 Grades de toxicité : OMS 2006
Léger Inconfort modéré et transitoire Pas d’intervention médicale Pas de traitement nécessaire Grade 2 Modéré Limitation de l’activité Assistance peut être nécessaire Intervention médicale ou traitement pas/ou peu nécessaire Grade 3 Sévère Limitation importante de l’activité Assistance nécessaire Intervention médicale et traitement Nécessaire, hospitalisation possible Grade 4 Menace pronostic vital Extrême limitation de l’activité Assistance significative requise Intervention médicale, tt, hospitalisation 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

39 pH < 7.3 sans menace vitale pH < 7.3 avec menace vitale
Effet Indésirable Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Hémoglobine 8 – 9.4 g/dl g/dl 6.5 – 6.9 g/dl < 6.5 g/dl Neutrophiles /mm3 /mm3 500 – 749 < 500 / mm3 Hyperglycémie 1.16 à 1.6 g/l 1.61 à 2.5 g/l 2.51 à 5 g/l > 5 g/l Hypertriglycéridémie 2 à 3.99 g/l 4 à 7.5 g/l 7.51 à 12 g/l >12 g/l ALAT X 1.25 à 2.5 X 2.5 à 5 X 5 à 7.5 X > 10 Lactates < 2N sans acidose > 2N sans acidose pH < 7.3 sans menace vitale pH < 7.3 avec menace vitale Diarrhées Légère ou modérée 3 à 4 selles liq Modérée à persistante 5-7 selles liq Diarrhée sanglante HypoT orthostatique > 7 selles liq Choc hypoT Hospitalisation Rash cutané Erythème Prurit Eruption maculopapulaire diffuse+/- desquamation sèche Vésicules Ulcération Desquamation humide Atteinte Muqueuse SJ 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

40 Gestion des effets secondaires : principes généraux (OMS 2006)
Conduite à tenir en fonction de la sévérité Grade 1 : pas de changement Grade 2 : continuation du traitement ARV , traitement symptomatique, puis si pas d’amélioration, changement de la molécule incriminée Grade 3 : changement de la molécule incriminée Grade 4 : arrêter immédiatement le traitement, gérer l’EI et après rétablissement, réintroduction éventuelle du traitement ARV modifié OBSERVANCE +++ 2006) 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

41 Prévenir l’échec thérapeutique
L’échec thérapeutique chez le nourrisson peut être en rapport avec une résistance primaire ou secondaire du VIH Résistance primaire : Transmission mère enfant d’un virus d’emblée résistant Transmission sexuelle d’un virus d’emblée résistant Sélection par ARV de virus résistants : maxima après dose unique de NVP : 52,6 % (CI 37,7 – 67) (Elise Arrive et al : International Journal of Epidemiology 2007:36;1009–1021) Mère : « suppression de la cascade PTME » option B (L. Khune et al JID 2013;207(S2):S93–100) 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

42 Prévenir l’échec thérapeutique
Résistance secondaire : Mauvais choix des molécules (IP dans les 3 premières années) Posologies non adaptées Traitement mal pris (formes galéniques inadaptées : sirop LPV/r) Ruptures en ARV pédiatriques Défaut d’observance ( E.T. du ou des tuteur (s)) 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

43 Sélection des virus résistants
Virus sauvage Sélection des virus résistants Pression ARV Autre représentation 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

44 Suppression incomplete Sélection de variants résistants
Mécanisme de l’échec thérapeutique : Pression de sélection antirétrovirale Variants sensibles Variants résistants Début du traitement Suppression incomplete Défaut de puissance Taux plasmatiques insuffisants Défaut d’observance Pré-existence de résistance (transmission de souche résistante) Sélection de variants résistants Charge virale Avant le début du traitement, la majorité des variants (en bleu) est sensible aux ARV, mais il existe des variants minoritaires (en rouge) qui sont résistants au traitement, mais qui ne présentent pas d’avantage réplicatif sur les variants sensibles non mutés, car ils ont une capacité réplicative (fitness) amoindrie par rapport aux variants sauvages. 2 conditions sont nécessaires pour amplifier ces variants minoritaires résistants qui vont alors devenir majoritaires et conduire à un échec virologique: Supression incomplète de la réplication virale (cf différents facteurs) En présence de drogue La présence simultanée de VIRUS + DROGUE va favoriser l’émergence des variants capable de se multiplier en présence de drogue. Ils vont prendre l’avantage réplicatif et devenir majoritaires. Temps 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

45 DÉFINITION DE L’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE (OMS 2013)
Echec définition Clinique Adultes et adolescents Survenue ou récidive d’un événement clinique indiquant un déficit immunitaire sévère (OMS stade 4) après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence Enfants Survenue ou récidive d’un événement clinique indiquant un déficit immunitaire avancé ou sévère (OMS stade 3 ou 4) après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence Immunologique Chute du taux de CD4 à la ligne de base ou au dessous ou Persistance d’un taux de CD4 < 100 cellules / mm3 < 5 ans Persistance d’un taux de CD4 < 200 cellules / mm3 ou < 10% > 5 ans Virologique Charge virale > 1000 copies / ml mesurée sur 2 prélèvements consécutifs après 3 mois de soutien à l’observance 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

46 Diagnostic virologique de l’échec thérapeutique
Charge virale Devant suspicion ET Charge virale De routine Charge virale > 1000 copies / ml Évaluer et soutenir adhérence Répéter la CV après 3 – 6 mois CV ≤ 1000 copies / ml CV ≥ 1000 copies /ml Maintenir la première ligne Passer en seconde ligne 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

47 Tableau des ARV recommandés en première et seconde ligne chez l’enfant
Enfants Première ligne Seconde ligne Association de première ligne avec LPV/r < 3 ans ABC + 3TC + LPV/r Pas de changement AZT + 3TC + LPV/r ≥ 3 ans AZT+3TC+EFV ABC ou TDF+3TC+EFV Association de première ligne avec INNRT Tous les âges ABC + 3TC + EFV (ou NVP) TDF + 3TC (ou FTC ) + EFV (ou NVP) AZT + 3TC + EFV (ou NVP) ABC ou TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

48 Troisième ligne chez l’enfant OMS 2013
Pour les enfants les plus âgés ( > 6 ans) la troisième ligne , comme pour l’adolescent) sera fondée sur : ETV (?) + DRV + RAL Les enfants en échec de seconde ligne sans TARV de rechange devront rester avec la même association Si le TARV est stoppé, les prophylaxies des IO doivent être continués, les symptômes soulagés et la douleur prise en charge. 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

49 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

50 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

51 FDA Clears New Formulation of Raltegravir for Infants January 09, 2014
The US Food and Drug Administration (FDA) has approved the HIV medication raltegravir (Isentress, Merck) for pediatric oral suspension, the company announced today."The oral suspension may be used in patients as young as four weeks of age, weighing at least 3 kg to less than 20 kg," the company said in a statement. 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

52 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

53 Ce qu’il faut retenir Nécessité de traiter tous les enfants infectés par le VIH Avant 3 ans toujours traiter avec IP (LPV/r) Envisager le switch précoce vers NVP ou après 3 ans vers EFV Toujours contrôler si c’est possible la CV après 6 mois de TARV Toujours penser lors de la prescription d’un ARV à son interaction possible avec une autre molécule 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

54 Ce qu’il faut retenir Toujours instaurer une surveillance clinique pour détecter un éventuel effet secondaire Toujours évaluer la gravité d’un effet secondaire et en tirer les conséquences sur la poursuite du TARV. Penser à rechercher un éventuel échec thérapeutique (CV > CD4 > Clinique) 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

55 Je vous remercie 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

56 AZT 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

57 ABC 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

58 3TC 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

59 FTC 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

60 NVP 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

61 LPV/r 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

62 Toxidermie Rash cutané maculo-papuleux généralisé
Clinique Rash cutané maculo-papuleux généralisé Facteurs de gravité : Signes généraux (fièvre > 40°C) Atteinte des muqueuses (ORL, ophtalmo) Décollement cutané, bulles Anomalies biologiques associées, notamment hyper-éosinophilie, granulopénie, atteinte hépatique, rénale. Menaçant le pronostic vital ( SJ/Lyell) 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015

63 ALGORITHME DE PEC DE L’ENFANT NÉ DE MÈRE VIH+ : prévention de l’échec thérapeutique
Mère : OPTION B+ = TARV (TDF + 3TC + EFV) DÉPISTAGE DES MÈRES VIH + PCR / DBS : 6 S Enfant : NVP, TOUTE LA DURÉE DE L’ALLAITEMENT (?) PCR + ABC OU AZT + 3TC + LPV/r CV À M6 après TARV ABC ou AZT + 3TC + LPV/r ou « switch » NVP ? CV M6 > 1000 CV M6 INDÉTECTABLE SECONDE LIGNE si > 3 ans 28/11/2018 DIU Nov Bujumbura 2015