LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

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1 LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG
Epidémiologie - Prévention

2 Accident Exposant au Sang
Tout contact... percutané (piqûre, coupure) sur muqueuses (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec... du sang un liquide biologique souillé par du sang

3 du risque de transmission lié au sang
EPIDEMIOLOGIE du risque de transmission lié au sang

4 Principaux agents en cause
Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques...

5 Contamination virale des liquides biologiques
Risque selon le type de liquide biologique Virus Prouvé Possible Nul VHB Sang, liquides Sperme, sécrétions Urines, selles biol. contenant vaginales, liq ascite, du sang salive, LBA VHC Sang Sperme, sécrétions Urines, selles, vaginales, LBA larmes, salive VIH Sang, liquides Sperme, sécrétions Urines, selles, biol. contenant vaginales, LCR, liq ascite larmes, salive du sang, & amniotique, LBA D’après le rapport Dormont 1996

6 Evaluation du risque de contamination lié aux AES
Dépend de plusieurs facteurs : Portage chronique, durée de la virémie Prévalence de l’infection Taux de transmission après exposition Fréquence des expositions au sang

7 Risque de transmission du VIH, VHC et VHB
Virus Evolution Nb* de Risque Charge virale Vaccin Prophy- chronique porteurs après plasmatique laxie chroniques APC VIH 100 % 0,3 % 10-10 4 Non Oui VHC 60-80 % 3 % 10 4- 10 6 Non Non VHB 10 % 30 % 10 6- 10 9 Oui Oui * estimation du nombre de personnes infectées en France

8 Infections VIH professionnelles en France (2001)
Année d’AES 1997 29 présumés 1996 1995 13 documentés 1994 1993 1992 1991 1990 1989 Avant 1989 2 4 6 8 10 12 14 16 BEH 12/

9 Infections VIH professionnelles selon la profession (France - 2001)
13 cas Non précisé documentés Aide opérat 29 cas Chirurgien possibles Dent-Assist Labo-Biol AS - AH Médecin Infirmière 5 10 15 20 25 BEH 12/

10 13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001)
Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale Gaz du sang Patient source SIDA Lymphadénopathies Primo-infection VIH+ non traité-stade ? BEH 12/

11 13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001)
12 infirmier(e)s et 1 interne 6 malgré une chimioprophylaxie 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV BEH 12/

12 Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH
Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337) Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine

13 Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337)
Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde 15 6 - 41 Sang visible sur le 6,2 2,2 - 21 matériel Procédure avec aiguille 4,3 1,7 - 12 en IV ou en IA direct Patient source en phase 5,6 2 - 16 terminale de SIDA Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52 * tous significatifs (p < 0,01)

14 Facteurs de risque de transmission du VIH
La source stade clinique (SIDA) charge virale traitement / résistance L’accident profondeur de la blessure aiguille creuse diamètre de l’aiguille délai entre geste et AES Le soignant port de gants prise d’une prophylaxie L’analyse des circonstances des contaminations professionnelles connues permet d’identifier un certain nombre de facteurs de risque. L’importance de certains a été confirmé par une étude cas-témoin (cf. diapos suivantes), d’autres ont fait l’objet d’études in vitro (cf études de Mast et Bennett diapos suivantes).

15 Séroconversions VHC documentées (France – 2001)
43 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants 32 avec patient - source VHC + 11 avec patient de statut inconnu 40 piqûres, 2 coupures, 1 contact sur peau lésée BEH 12/

16 Séroconversions VHC Matériels en cause (France - juin 2001)
Suture Tube Dispositif à Cutter Lancette Aig. divers ailette Trocard- mandrin Aig SC. IM Aig. Dialyse Syst. Prél. IV BEH 12/

17 Risque professionnel par exposition au sang en dehors des soins
Filière déchets (BEH 1994 ; 25) 2 séroconversions VIH conteneur ouvert aiguille dans sac poubelle Prison (Lancet 1991 ; AJIC 1997 ; 25) 1 séroconversion VIH agression avec aiguille 1 séroconversion VHC projection oculaire

18 Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale
800 700 600 500 400 300 200 100 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Obligation VACCIN vaccinale

19 EPIDEMIOLOGIE des AES

20 Surveillance des AES Méthodes
Déclaration spontanée à un système centralisé En France : notification à la Médecine du Travail Surveillances mise en place : AP-HP, CCLIN Limites : sous-déclaration analyse surtout descriptive, manque de dénominateurs Surveillance prospective « active » par des enquêteurs Recueil conjoint de dénominateurs : effectifs, matériels commandés, gestes réalisés

21 AES déclarés dans les établissements de soins
Sur 100 AES déclarés : 61 à 67 chez des infirmier(e)s 58 à 75 piqûres 30 à 35 lors de prélèvements 50 à 66 après le geste (recapuchonnage, objets souillés mal éliminés…) Source : D. Abiteboul - Blood exposure data in Europe in: C. Collins. Occupational blood-borne infections: risk and management pp: 59-74

22 Incidence des accidents percutanés
Catégories Incidence estimée professionnelles APC / personne / an Infirmièr(e) 0, ,8 France, USA, Italie Préleveur 0,4 Phlebotomist USA Médecin 0,1 - 1,8 USA, Danemark Dentiste USA Chirurgien France USA

23 AES en services de soins

24 Enquête Médecine Réanimation du GERES
Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000 Recueil: des AES (questionnaire GERES) des gestes invasifs pratiqués (1 sem. par trimestre) des infirmier(e)s exposées présent(e)s Recensement des matériels commandés par chacun des services participants

25 Soit 1506 infirmier(e)s (effectifs pendant la durée de l’enquête)
Population incluse 32 hôpitaux (dont 8 de l’enquête 1990) 94 unités 65 unités de médecine : 884 IDE 29 unités réa / USI : IDE Soit infirmier(e)s (effectifs pendant la durée de l’enquête)

26 Incidence des AES en 1999-2000 par infirmière et par an [IC 95%]
AES = 0,12 / inf /an [0,11-0,14] Piqûres = 0,08 / inf /an [0,07-0,10] 1990 AES = 0,43 / inf /an p < 0,0001 Piqûres = 0,32 / inf /an p < 0,0001

27 Procédures en cause dans 130 piqûres
Prélèvement 63 (48 %) veineux (27 %) hémoculture 5 ( 4 %) test invasif 8 ( 6 %) artériel (11 %) Injection (15 %) sous-cutanée 17 (13 %) Perfusion (14 %) pose (mandrin de KT) 15 (11 %) dépose (micro-perfuseur) 2 ( 3 %) Manip chambre impl. 9 ( 7 %)

28 Hiérarchie du risque Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés
Facteur de réduction Prélèv. capill * 7 Injection SC * 3,5 Prélèv. artériel Prélèv. veineux * 3,2 Pose de perf * 2,8 Dépose de perf * 4,4 Hémoculture * 6,5 Ch. Implantée * 17 * p < 0,01 Risque faible Risque élevé

29 Hiérarchie du risque 1999 - 2000 Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés
Prélèvement capillaire 1 Injection SC 3 Prélèvement IV 7 Hémoculture 7 Dépose de perfusion (ailette) 7 Pose de Perfusion (KT) 9 Prélèvement artériel 12 Ch. Implantée

30 Mécanismes en cause lors des piqûres
Pendant le geste 47 (36 %) Insertion, retrait de l’aiguille... Après le geste 83 (64 %) Elimination différée d’objets souillés 26 (20 %) Conteneur (trop plein, mal utilisé…) 33 (25 %) Recapuchonnage 10 (8 %) Désadaptation (de l’aiguille à la main) 3 (2,5 %) Activation de la sécurité 8 (6 %) Autres 3 (2,5 %)

31 Quelques indicateurs d’évolution des pratiques
1990 1991 - 1992 1999 - 2000 (N=137 ) (N=73) (N=130) Piqûre par recapuchonnage 14 % 11% 7,5% Piqûre par objets traînants 35% 27% 20% Pas de conteneur à proximité 87 % 40% 47% Pas de port de gants 72 % 68% 54%

32 Conclusion Incidence des AES divisée par 4 entre 1990 et 2000
: 0,32/IDE/an  : 0,07/IDE/an : 18,1/ actes  : 4,7/ actes Décroissance plus importante dans les unités avec>66% de matériel sécurisé Diminution des accidents évitables Mais : plus d ’1 AES sur 2 dus à l ’élimination incorrecte d ’objets souillés Limites : échantillon d ’hôpitaux, pas forcément représentatif des hôpitaux français

33 Impact des matériels de sécurité sur la fréquence des APC dans 6 CHU aux USA (1993-1995)
Phase 1 Phase 2 Matériel de Dispositif de Dispositif de Dispositif de prélèvement prélèvement sous- sécurité n° 1 sécurité n° 2 veineux vide standard Nb d’APC / 3,6 / 0,9 / 1,2 / prélèv. Source : CDC. MMWR 1997; 46 : 21-25

34 AES au bloc opératoire

35 Fréquence des AES au bloc
6% des interventions [1.3% (Gerberding) - 15% (Tokars)] 10 fois plus fréquents qu’en Médecine Moins à risque : aiguilles de sutures pleines prédominance des contacts cutanéo-muqueux Incidence des accidents percutanés (APC) APC/chir/an (Heald Geres, 1991)

36 Facteurs de risque d’AES au bloc
L’opérateur est le plus exposé Facteurs de risque Fermeture pariétale Utilisation de doigts pour tenir les tissus Suture de plans profonds à l’aveugle Procédure > 3 hrs Saignement > 300 ml (Gerberding) Double paire de gants :  60 à 70% des contacts de la main avec le sang

37 Inoculum lors d’une piqûre
Le volume de l’inoculum augmente avec la profondeur le calibre de l’aiguille si aiguille creuse (x 2) Mast. J Infect Dis ; 168. Bennett. J Am Coll Surg ; 178.

38 PREVENTION

39 La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98
Vaccination contre l ’hépatite B Surveillance des AES pour : - guider les actions - évaluer leur impact Application des précautions universelles Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

40 Vaccination anti-VHB Personnels vaccinés avant 25 ans
Si risque d ’AES, intérêt d ’un contrôle des AcHBs même si ce n ’est pas exigé réglementairement “ Les résultats des marqueurs sérologiques du VHB …doivent être remis au soignant afin qu’il puisse s’y référer et les produire en cas d’AES.” Circulaire DGS/DH du 9/12/99

41 Non-Répondeurs après vaccination anti-VHB
Taux d ’AC anti-HBs < 10 UI /L Contrôle réalisé 1 mois après un rappel Absence d ’hépatite B en cours Personne ayant reçu doses additionnelles (max 6 injections en tout)

42 Les « Précautions standards » (1)
Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 Remplacent les « précautions universelles »  qui ne prenaient pas en compte le risque de transmission soigné - soigné et soignant - soigné 43

43 Les « Précautions standards » (2)
- Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées - Protéger toute plaie - Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin - Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités 

44 Les « Précautions standards » (3)
- Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés - Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX )   - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …)

45 Les « Précautions standards » (4)
- Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace - Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé - Placer les matériels à utiliser dans des emballages étanches marqués d’un signe distinctif

46 Les « Précautions standards » (5)
Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par l’adoption de matériels de sécurité adaptés

47 Mesures de prévention au laboratoire
- Les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement par tous les prélèvements (l’identification de prélèvements «  à risque  » est une mesure qui peut être dangereuse, car apportant une fausse sécurité) - Ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ou flacons hermétiques, sous emballage étanche  - Il est interdit de pipeter «  à la bouche  »

48 Mesures de prévention au bloc opératoire
Double gantage : le port de deux paires de gants divise par 3 le contact cutané avec le sang au bloc (Gerberding et coll.) Aiguilles à bout mousse pour les plans aponévrotiques Proscrire l’utilisation d’aiguilles droites (7 fois plus de risque qu’aiguille courbes) Agrafes pour la peau Pas de passage de la main à la main Lunettes de protection Elimination par l ’opérateur de ses aiguilles et lames (penser aux autres)

49 Surveillance des AES « Un recueil de données sur les AES doit être mis en place dans chaque établissement » Circulaire DGS/DH du 20/4/98 sur la prévention Circulaire DGS/DH/DRT du 8/12/99 (grille du GERES)  Rôle du médecin du travail en collaboration avec le CLIN Accréditation : référence SPI 7

50 Pourquoi un surveillance des AES ?
Disposer d’un dispositif d’alerte : repérer les dysfonctionnements et prendre rapidement des mesures correctrices Cibler les actions de prévention Evaluer leur impact

51 CONDUITE A TENIR en cas d ’AES

52 Conduite à tenir en cas d’AES
Premiers soins en urgence Consulter en urgence (référent ou Urgences) - Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC…) - Prophylaxie éventuelle Déclarer l’accident de travail Contacter la médecine du travail mise en place du suivi, analyse des causes de l’AES 0 - 5’ 0 - 4h 0 - 24h 0 - 7j

53 Dispositif post-AES (Circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 9 avril 1998)
Information homogène, écrite Démarches rapides Avis d’un médecin référent Prophylaxie éventuelle Toute personne exposée doit 24h sur 24 avoir accès à Le but de ce dispositif post-AES est d’assurer à toute personne exposée une prise en charge de qualité, 24 h sur 24 quelque soit son lieu et son mode d’exercice. La circulaire du 9 avril 1998 insiste sur la nécessité de diffuser l’information sur ce dispositif tant au niveau de l’ensemble des intervenants potentiels qu’auprès des interessés.

54 Evaluation du risque L’accident profondeur de la blessure
aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection La source clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance

55 Chimioprophylaxie post-AES INDICATIONS
Repose sur la circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 3 avril 2003 les recommandations du Rapport Delfraissy (dernier =2002) Nécessite un dispositif post-AES adapté qui permette délai entre l’AES et le traitement au mieux < 4 heures évaluation rigoureuse du risque pour une prescription adaptée

56 Prophylaxie antirétrovirale
Traitement de base = trithérapie deux IN + 1 IP Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son traitement et de la charge virale Place de la bithérapie ? Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines

57 Recommandations de la circulaire de 2003
La Chimioprophylaxie doit être réservée aux situations à risque identifiable . Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas en faveur de la CP Chimioprophylaxie : 2 IN ( AZT+3TC en particulier) + 1 IP IP : nelfinavir ( viracept) ou lopinavir (kaletra) Non indiqués sans un avis spécialisé: Abacavir, INNRT , association D4T+DDI, Indinavir

58 Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES
Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA ou IV CP (0,18-0,45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri CP (0,18-0,45%) CP non recommandée CCM (quantité importante sang) CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19) CP non recommandée Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité CP non recommandée CP non recommandée

59 Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. sexuelles
Source VIH+ (PTAS) Source inconnue Anal réceptif CP (0,3-3%) CP recommandée si FDR Vaginal réceptif CP (0,05-0,15%° CP recommandée si FDR Anal insertif CP (0,01-0,18%) CP recommandée si FDR Vaginal insertif CP (0,03-0,09%° CP non recommandée Rapport oral À évaluer au cas par cas (non quantifié) CP non recommandée

60 Recommandations de la circulaire de 2003 : autres expositions
Source VIH+ (PT) Source inconnue Seringue abandonnée CP non recommandée CCM avec quantité sang importante CP si durée expo sup à 15 mn (0,006-0,19%) Autres cas (cf expos prof)

61 Choix du traitement antiretroviral
- Patient VIH+ non traité (jamais) : traitement standardisé = (cisih )= 2INN + 1 IP - Patient VIH + traité : -=>Charge virale détectable = historique des traitements, génotypage , ( avis spécialisé) =>Charge virale indétectable : même traitement que le patient source ou avis spécialisé Patient en interruption de traitement : Si charge virale indétectable avant = idem tt Sinon : avis spécialisé

62 Choix du traitement ( patient source traité)
Si le traitement contient abacavir, névirapine, sustiva, indinavir, stavudine+ didanosine => avis spécialisé Idem si grossesse possible ou en cours

63 Suivi après AES Statut du patient-source VIH + VHC + VHB PRELEVEMENT
INITIAL Ac anti-VIH Ac anti-VHC + transas + Ac anti-HbS Statut du patient-source VIH + VHC + VHB SUIVI OU STOP

64 Prise en charge médicale SUIVI VIH (1)
Suivi médico-légal avant le 8ème jour au 3ème et 6ème mois Consultation supplémentaire à semaines symptômes de primo-infection ? sérologie + antigénémie P24 (ou ARN VIH plasmatique) Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible

65 Prise en charge médicale SUIVI VIH (2)
Si traitement Surveillance de la tolérance J15, J30 et à la demande 3 - 6 sem. APRES L’ARRET sérologie + antigénémie P24 ou ARN VIH plasmatique 3 mois APRES L’ARRET sérologie Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible

66 Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99)
Surveiller ALAT = BASE Minimum J0, 1, 3 et 6 mois AC anti-VHC à 0, 1, 3 et 6 mois Patient-source VHC+(PCR+) ou inconnu

67 Prise en charge médicale SUIVI VHC
PCR chez le soignant si ALAT ou systématique à 1 mois Si positivation de la PCR contrôler par 2ème PCR si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002)  soit traitement d’emblée  soit surveillance des ALAT et traitement si

68 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99)
Vacciné et répondeur Ac anti-HBs > 10 mUI/ml ( même ancien) Ni prophylaxie, ni suivi Patient-source AgHBs+ ou inconnu

69 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99)
Non vacciné ou non répondeur Immunoglobulines spécifiques + vaccination Suivi sérologie VHB à J0, 3 et 6 mois Patient-source AgHBs+ ou inconnu

70 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99)
Vacciné mais réponse inconnue Ac anti-HBs < 10 mUI/ml Considérer comme non-répondeur Patient-source AgHBs+ ou inconnu