HSHC et DBP : prévention ou pas?

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1 HSHC et DBP : prévention ou pas?
P Truffert Médecine néonatale Hôpital Jeanne de Flandre CHU Lille

2 De quoi parle-t-on ? PREMILOC : Lancet 2016 ; 1827
HSHC J1-J10 : prévention DBP PREMILOC suivi 2 ans : JAMA 2017 ; 1329 Règles de lecture d’un RCT Rambomann

3 premiloc Lancet 2016 : 1827

4 Quelle est la question ?

5 PICO Population : Qui où quand ? Critères d’inclusion
24-27s, inborn 21 NICU en France Critères d’exclusion RPDE avant 22s Apgar<=3 à 5mn ou pH<7 Malformations

6 PICO Intervention Contrôle HSHC IV dès J1 1mg/kg/j en 2 prises 7 jours
0,5mg/kg/j une fois par jour 3 jours Contrôle Placebo (G5%)

7 PICO Outcome Quelle est la question? DBP 36 semaines
FiO2>30% ou support ventilatoire FiO2<30% : test de sevrage en O2 Quelle est la question? Chez des enfants de 24-27s est ce que l’HSHC donné les 10 premiers jours comparé à un placebo permet une meilleure survie sans DBP S36?

8 Traitements adjuvants
Traitements respiratoires Ventilation pas de consignes Corticoides interdits avant J11 Ibuprofen interdit à J1

9 Validite interne

10 Est-ce que j’applique les résultats ?
Evidence based medicine : 3 étapes DANS l’ORDRE 1 Qualité des données (biais?) VALIDITE INTERNE

11 RAMMbomAN*: évaluation des biais
Recrutment Allocation de l’exposition Maintien des effectifs Mesure du critère de jugement blind aveugle Objectif pertinent mAN : analyse en ITT P I C O Cover RAMMbo when I introduce critical appraisal 11

12 Recrutement : Le Flow chart
Sélection? 12

13 Population : Diagramme de flux
Recrutement

14 Population : Diagramme de flux
Recrutement Eligibles Sélection ? Inclus

15 Allocation : randomisation
Modalités de Randomisation Informatisée Stratifiée 24-25s et 26-27s Pour analyses en sous groupes

16 Analyses en sous groupes?
Traitement Contrôle 24s 27s 27s 27s 27s 27s Analyse en sous groupes Post hoc = perte de randomisation

17 Analyses en sous groupes?
Stratification de la randomisation = protocole 24-25s 26-27s

18 Allocation : randomisation
Modalités de Randomisation Informatisée Stratifiée 24-25s et 26-27s Pour analyses en sous groupes Efficacité Tableau 1

19 Allocation : randomisation efficace ?
Les deux groupes étaient comparables

20 Maintien des effectifs = perdus de vue?
Diagramme de flux

21 Le Flow chart Sélection? Confusion 21

22 Perte de la comparabilité
Perdus de vue Perte de la comparabilité Pourquoi l’ITT ? Traitement Contrôle 27s 24s 24s 24s 27s 24s 27s 27s Perdus de vue 27s 24s 24s

23 Population : Diagramme de flux
Recrutement Eligibles Inclus Sélection ? Analysés

24 Mesure de l’outcome : Blind Objectif?
DBP 36 semaines FiO2>30% ou support ventilatoire FiO2<30% : test de sevrage en O2 Subjectif Variabilité inter investigateur Standardisation : test sevrage O2 Formation Double lecture Mesure en insu du groupe de traitement

25 Blind : double aveugle Permet l’équilibre des traitements adjuvants
Maintien de la comparabilité++ Facilite l’interprétation du Cj en insu du groupe de traitement Pas indispensable pour cette raison Tout ce qui est double aveuglisable doit être double aveuglisé !

26 Analyse en Intention de Traiter Intention To Treat (ITT)
2 conditions Pas de perdus de vue Laissés dans le groupe de randomisation

27 Perte de la comparabilité
Pourquoi l’ITT ? Les laisser dans le groupe dans lequel on avait l’intention de les traiter Traitement Contrôle 27s 24s 24s 24s 27s 24s 27s 27s 27s 24s ITT Sinon Perte de la comparabilité 24s

28 Perte de la comparabilité
Perdus de vue Perte de la comparabilité Pourquoi l’ITT ? Traitement Contrôle 27s 24s 24s 24s 27s 24s 27s 27s Perdus de vue 27s 24s 24s Analyse en ITT = pas de perdus de vue + dans le groupe de randomisation

29 Est-ce que j’applique les résultats ?
Evidence based medicine : 3 étapes DANS l’ORDRE 1 Qualité des données (biais?) VALIDITE INTERNE 2 Ampleur des Résultats Pertinence clinique Balance bénéfice risque PREMILOC TOP++

30 Résultats : Outcome NNT 12 [6-200]

31 Résultats :

32 Résultats : sous groupes post hoc

33 Résultats : âge à l’extubation

34 Résultats : Cj 2ndaires, effets 2ndaires

35 Résultats : Cj 2ndaires, effets 2ndaires

36 Résultats : Cj 2ndaires, effets 2ndaires

37 Est-ce que j’applique les résultats ?
Evidence based medicine : 3 étapes DANS l’ORDRE 1 Qualité des données (biais?) VALIDITE INTERNE 2 Ampleur des Résultats Pertinence clinique Balance bénéfice risque PREMILOC TOP++ Effet pertinent NNT 12 [6-200] Risque/bénéfice ok 3 EXTRAPOLATION

38 Et a long terme ? JAMA 2017 ; 1329

39 PICO Population : 24-27s survivants Intervention : HSHC J1-J10
Contrôle : placebo Outcome : suivi mois Brunet Lezine révisé Motricité globale, fine, coord visuospatiale, langage, sociabilité (<70(modérée à sévère) (légère) >85 (normal)) Examen neuro standardisé (Amiel Tison)

40 Diagramme de flux Comparabilité? Puissance ? Perdus de vue : 6,6%
Cj incomplet : 19,7%

41 Comparabilité? Pas de différence entre HSHC vs Placebo
Cj complet vs incomplet

42 Résultats Cj principal : NS

43 Résultats : Brunet Lezine
Pas de différence significative

44 Conclusion Pas de différence significative sur le devenir à 2 ans Mais
Puissance? calculée pour le Cj principal survie sans DBP mais pas pour le devenir neurologique Devenir à 5-7 ans?

45 Où en sommes nous ?

46 Balance bénéfice/risque
Efficacité ; oui 1 seul essai randomisé Montre une efficacité sur survie sans DBP NNT imprécis Taux ce CPN ? Risques ; non Pas d’effets secondaires néonataux Suivi neurologique pas de différences observées Manque de puissance? Suivi à plus long terme?

47 Peut on changer ses pratiques
Sur une seule étude? Oui : 10 ans de l’idée à la publication Un effet vs pas d’effets secondaires retrouvés MAIS EN RESPECTANT LE PROTOCOLE !

48 Yapluka