Colites inflammatoires

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1 Colites inflammatoires
Elaboré Par: Dr.H.BOUHOUCHE

2 RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE (RCH)

3 PLAN I- Définition – Généralités II- Epidémiologie III- Pathogénie IV- Etude clinique V- Formes Cliniques VI- Diagnostic VII- Traitement

4 I- Définition – Généralités : - RCH = maladie inflammatoire idiopathique touchant le rectum + le colon , évoluant par poussées successives - RCH + MC = MICI - elle se caractérise par: * prédominance au niveau de la muqueuse * diarrhée ± manifestations extra intestinales * étiologie exacte = inconnue * bien contrôlée par un TRT médical ( CTC , 5 ASA….)

5 II- Epidémiologie: - fréquente en Europe et USA - une prévalence basse en Afrique et l’ Asie - incidence stable (a la différence de la MC) - Age : deux piques : ( 15-35) et ( ) - sexe ratio : 1 - maladie ubiquitaire

6 III- Pathogénie: - La pathogénie exacte est inconnue
- Plusieurs hypothèses ont étés avancées : 1- hypothèse infectieuse ( Amibiase , CD , Chlamydia , Yersinias) 2- théorie génétique 3- psychosomatique 4- immunologique

7 TDD : RCH du sujet jeune en poussée de moyenne intensité
IV- Etude clinique : TDD : RCH du sujet jeune en poussée de moyenne intensité -Début variable : brutale, insidieux progressif Le plus, sur un terrain : personnel ou familial (anxiété , nervosité ,dépression) Facteurs déclenchant: * stress * traumatisme physique * grossesse * infection intestinale

8 1- Signes cliniques: SF : Rectorragies Diarrhées : 4 a 6 selles /j (glairo-sanglante , afécales ) Signes ano-rectaux (ténesmes ,épreintes , faux besoins ) Douleurs abdominales Météorisme abdominal SG : T : < 38,5 dégrée Pouls < 90 Batt / min AAA discrets

9 il faut compléter l’examen a la recherche de signes
SP : Normal dans ce TDD La marge anale normale TR : doigtier souillé de sang +++ NB: il faut compléter l’examen a la recherche de signes extra-digestifs

10 2- Examens Complémentaires: a- Examens Biologiques d’orientation et de Retentissement : - Hémogramme: Anémie ( inflammatoire , ferriprive ) Hyper leucocytose - VS : augmentée - EEP : hypo albuminémie hyper α 2

11 - CRP : augmentée , oroso mucoide ???augmenté
ionogramme sanguin: Na+ ↑ , Ca+ ↓ , Mg+ ↓ , K+ ↓ - Examen des selles : - Bacteriologique - Parasitologique ( Amibiase +++)

12 Rectoscopie + Iléo-coloscopie
b – Examens a visée Diagnostic : - Examens Immunologique : * PAN CA ( Anticorps Anti- cytoplasme perinucleaire) * ASC ( Anticorps Anti Saccharomyces , CEREVISAE ) - Examens Endoscopiques: Rectoscopie + Iléo-coloscopie * Eliminer une lésion tumorale * Topographie des lésions (les lésions rectale sont constante )

13 classification de BARON ( 0 , I , II , III )
* Lésions caractéristiques de la RCH: ▪ continuité des lésions ▪ muqueuse érythémateuse ,congestive , œdématiée , hémorragique ▪ ulcération : taille + type triangulaire ▪ microcolie et microrectie , pseudo-polypes ▪ absence de lésions iléales ▪ biopsies multiples étagées : permet de : - surveiller l’ évolution de la maladie ( dysplasie , cancer ) - classer la RCH : classification de BARON ( 0 , I , II , III )

14 Examens Radiologiques:
* ASP : détection des complications ( perforation, colectasie ) * Lavement Baryté: images en fonction du stade évolutif : ►Stade précoce: ● ↓ expansibilité du rectum ● absence d’ haustration ● bords irréguliers : Spicules en timbre de poste ►Stade Intermédiaire : ● Bouton de chemise : ulcérations ● Empreinte de pouce : œdème ● Aspect fusiforme du rectum

15 ● lacunes marginales : pseudo polypes Conclusion :
► Stade chronique : ● aspect rigide tubulé du colon ● microcolie ● microrectie ● lacunes marginales : pseudo polypes Conclusion : l’atteinte colique est totale ou partielle mais toujours distale * Scintigraphie aux leucocytes marqués au Technicium 99 : évaluation de l’activité de la maladie

16 Anatomo-pathologie : * altération de l’ épithélium de surface * distorsion des Glandes == Abcès cryptiques * chorion inflammatoire + congestion vasculaire * Granulome sarcoidosique ( Rare )

17 3– Evolution: 4- Complications : - Poussées + Remissions
►Complications Coliques : ● Perforation ● Mégacôlon toxique ● Hémorragie grave ● Sténose colique ● Surinfections Amibiennes ● Cancer recto colique ► Complication Extra – Intestinales:

18 WITTS + TRUELOVE ≡ 03 Types
V- Formes Cliniques : A- Formes Evolutives : WITTS + TRUELOVE ≡ 03 Types 1- Poussée Sévère : - 06 selles liquides + sang - Fièvre : ( ≥ 38,5◦ ) - Pouls : ≥ 90 pul /min - VS : ≥ 30 mm ( la 1er heure ) - Anémie ≤ 10 g/dl d’ Hb

19 - absence de fièvre , absence rectorragie , Hb normale , VS Nle
2- Poussée Modérée : - nombre de selles entre 04 et 06 /jour - absence de fièvre , absence rectorragie , Hb normale , VS Nle 3- Poussée Minime :nombre de selles < 04 /jour

20 - Anémie + Hyperleucocytose - VS ↑↑↑ - ASP : colectasie +
B- Formes Grave ( Fulminante ) : - Mortelle - Météorisme +++ - Confusion mentale - Hémorragie - Tachycardie - Anémie + Hyperleucocytose - VS ↑↑↑ - ASP : colectasie + Aspect en double contour ≡ Décollement

21 C- Formes Topographiques :
- Forme totale == Pancolite - Forme partielle gauche - Forme étendue - Formes localisées au rectum ( Proctite ) D- Formes selon le terrain : - RCUH de l’enfant - RCUH de la femme enceinte

22 VI- Diagnostic : A- Diagnostic positif :
- repose sur un faisceaux d’arguments - aucun signe pris isolement n’est pathognomonique B- Diagnostic Différentiel : Se pose devant : ►En cas de diarrhée aigue : colite infectieuse ( anamnèse ,examen des selles ,endoscopie, tests sérologiques)

23 ► En cas de rectorragies :
● tumeurs bénignes ou malignes ● colite ischémique ● ulcère solitaire du rectum ( intérêt de l’ anamnèse + clinique + endoscopie ) ► En cas de diarrhée chronique : ● syndrome de malabsorption ● maladie de Crohn ● colite radique ● colite collagène ● colite lymphocytaire

24 VII- Traitement : A- Buts : ● Etablir un bon équilibre hémodynamique et nutritionnel ● Lutter contre l’inflammation et les symptômes fréquents ● Contrôler l’ évolutivité de la maladie ● Prévenir les récidives et les complications

25 B- Moyens : 1- Mesures Générales : ● Hospitalisation
● Régime alimentaire sans résidu ● Nutrition artificielle ( enterale ou parentérale) ● Pharmaco nutrition : - Acides gras EPA ( Acide Eicosanopentoique) DHA ( Ac. Docosahexanoique) == MAXEPA* Action : inhibition de la sécrétion d’Eicosanoides et des cytotoxines pro-inflammatoires - AGCC : Butyrate – Propionate – Acétate

26 ● Troubles hydro- électrolytiques ● Surinfection 3- TRT Spécifique :
2- TRT Symptomatique : ● Diarrhée ● Anémie ● Troubles hydro- électrolytiques ● Surinfection 3- TRT Spécifique : ► SALAZOPYRINE ( Sulfapyridine- 5 ASA ) ● Cp a 0.5 g ● efficace dans la prévention des rechutes ● effets secondaires :

27 ► Dérivés de la SULFASALAZINE : 5 ASA
- délitement tardif ( forme enrobée) - 5 ASA couplée à une autre molécule que les Sulfapyridine ● Cp a 500 mg , ● Supp a 500 mg , ● Susp rectale ► Corticoïdes : ( le TRT le plus encein ≡ essentiel) ● Orale : Prednisone et Prednisolone ● Rectale : lavement à garder BETHNESOL ● Parentérale : HHC en IV

28 ● CTC a faible biodisponibilité
- puissance anti- inflammatoire ↑↑ - faible biodisponibilité - BUDENOSIDE ( DCI) : ENTOCORT* ( CIR) : Controlled –Ileal Release BUDENO FALK (colon++++)

29 ► Immunosuppresseurs :
- Effet suspensif et curatif - Lutte contre les désordres immunitaires ▪ AZATHIOPRINE ( IMUREL*) ▪ 6 MERCAPTOPURINE ( PURINETHOL* ) ▪ CICLOSPORINE ▪ METHOTREXATE : MTX ▪ MYCOPHENOLATE MOFETIL ( CELLCEPT* ) - Effets secondaires: - pancréatite aigue - toxicité hépatique - pan cytopénie - infection opportuniste - cancérisation + lymphome

30 ► Immuno-modulateurs:
- INFLIXIMAB ( REMICADE*) == Anti- TNFα ► TRT chirurgical : - Coloproctectomie + anastomose iléo-anale avec un réservoir iléal - Colectomie totale + anastomose iléo-rectale

31 C- Indications : 1- Indications du TRT médical : ► TRT des poussées:
● Poussée grave :

32 Induction de rémission
Schéma de True Love ( 5 j) Aggravation ou complication Opérer Induction de rémission Alimentation oral CTC peros 5 ASA a libération colique (2 a 4 g) Nette amélioration mais absence de rémission Prolonger le True Love de 2 a 4 j aggravation chirurgie Persistance des signes Immuno suppresseur Si rémission

33 ● Poussée moyenne : - régime HD + TRT symptomatique - CTC : 1 mg / Kg / j : 03 semaine a dose pleine puis dégression progressive - 5 ASA ( 4 g/j) a atteindre progressivement ● Poussée de faible intensité : - RHD - 5 ASA : 4 g/ j - CTC ( voie rectale ) ▪ un lavement / j pendant 3 a 4 semaine ▪ un lavement 3 / semaine pendant 02 mois ▪ un lavement / semaine : les 02 dernières semaines

34 TRT d’entretien: - AZP peros 2g/j - 5 ASA : supp NB : dans la forme rectale pure : - lavement ( 5 ASA) ou Suppo si non - lavement de corticoïdes ( BETHNESOL)

35 ● Femme enceinte : - SZP - CTC ● Enfant : - 5 ASA - CTC ( 1j/2) - IS +++

36 2- Indications du TRT chirurgical :
● complications digestives ● échec du TRT intensif de True Love ● échec du TRT médical d’une RCH en poussée rapprochée ● retentissement important sur l’ état général ( hypo albuminémie) ● dysplasie sévère sur les biopsies

37 LA MALADIE DE CROHN

38 PLAN I-DEFINITIONS-GENERALITE II-EPIDEMIOLOGIE III-ETIOLOGIES
IV-ETUDE CLINIQUE : A-signes cliniques B-Examens para cliniques C-Evolution V-FORMES CLINIQUES : A-Formes topographiques B-Formes compliquées C-Formes évolutives VI-DIAGNOSTIC VII-TRAITEMENT  A-Buts B-Moyens C-Indications

39 DEFINITIONS-GENERALITES:
M C: maladie inflammatoire d’étiologie indéterminée pouvant toucher tous les segments du TD (bouche anus) Avec prédilection au niveau de l’iléon, le colon droit et l’anus MC + RCUH = MICI Se caractérise par: - Sujets jeunes et adultes - Lésions asymétriques et discontinues - Hist.: atteinte transmurale - Manifestations extra digestives - Complications: sténoses , récidives post opératoires - Efficacité suspensive de certains médicaments : 5ASA, CTC, IS - Évolution: fluctuante

40 EPIDEMIOLOGIE: Affection ubiquitaire Fréquente en Europe; Amérique du Nord; Australie; Afrique du sud Sa fréquence à augmenté de 1960 à 1980 MICI (MC) très fréquente chez les juifs et les races blanches Alger: Incidence = 0,85/ habitants Prévalence = 3,98/ habitants Age = 15 – 30 ans Sexe ratio = 1

41 ACTIVATION DU SYSTÈME IMMUNITAIRE
ETIOLOGIES: -Mode de vie -Agents infectieux -Tabac -Evénements de vie ACTIVATION DU SYSTÈME IMMUNITAIRE INTESTINAL ENVIRONNEMENT FACTEURS GENETIQUE FACTEURS VASCULAIRES

42 ETUDE CLINIQUE: TDD: « MC iléo colique droite non compliquée à évolution subaiguë en poussée  » Signes cliniques: SF: Diarrhée et douleurs abdominales SG: Amaigrissement , fièvre ( fébricule) SP: Sensibilité de la FID Masse de la FID Examen proctologique (fissure,+/- fistule) Examen clinique doit rechercher les autres signes extra-digestifs Fissure Fistule

43 Examens para cliniques:
Examens d’orientation Dg et d’appréciation du retentissement de la maladie: Syndrome inflammatoire Hypo albuminémie Ionogramme sanguin: ( Na+↙, K+↙, Ca++↙) Bactériologie Examens des selles : Parasitologie (amibiase +++)

44 Examens radiologiques:
Examens à visée diagnostique: Examens radiologiques: ASP: complications digestives: Occlusion intestinale Perforation Colectasie Occlusion intestinale NHA Pneumopéritoine

45 TG et LB: signes caractéristiques mais non pathognomoniques
Aspect spiculé des bords Bouton de chemise Image de double contour Image de pavage Sténoses (étendus, localisée « DAI » :ficelle Fistules internes Sténose de la DAI Fistules Entero-TDM / Entero-IRM

46 Examens endoscopiques:
Iléo coloscopie: les lésions de la MC sont polymorphes: Ulcérations (superficielle = aphtoides, creusantes = en rail) Sténose de la DAI Pseudo polypes Autres lésions (plages d’érythème, zone boursouflés, pavage) Bx sur lésions et muqueuse saine Ulcérations Pseudo polypes

47 Endoscopie haute: Rechercher les lésions de la MC et faire des Bx même sur muqueuse saine
Recto-sigmoidoscopie: en cas de MC la muqueuse rectale peut être normale et il faut faire des Bx même sur muqueuse saine Examen anapath: Lésions histologiques caractéristiques mais non pathognomoniques Transmurale et discontinues - Infiltrat inflammatoire - Œdème de la sous muqueuse - Hyperplasie glandulaire - Fissures profondes - Granulome pseudo tuberculeux (granulome sarcoidosique)

48 CLASSIFICATION INDICE DE BEST ou CDAI:
Autres examens: Echo + TDM hélicoïdale IRM (fistules) Scintigraphie au TC99 CLASSIFICATION INDICE DE BEST ou CDAI: *MC inactive: existence de signes radio et endoscopiques *MC évolutive: existence de signes cliniques radio et endoscopiques *MC inapparente: calmée par un TRT ou blanchie chirurgicalement Evolution: Evolution par poussée et rémission Evolution émaillé des complications

49 Complications locales:
FORMES CLINIQUES: FORMES TOPOGRAPHIQUES: Atteinte œsophagienne Atteinte gastrique Atteinte grélique Atteinte colique Atteinte anale ( U F S) FORMES COMPLIQUEES: Complications locales: Forme occlusive Abcès (masse de la FID + syndrome infectieux) TDM+++ Fistules: internes et externes Colectasie Perforation intestinale Hémorragie Pseudo appendicite aigue Cancer intestinal Surinfection amibienne

50 Complications extra intestinales:
Articulaires (arthralgies, arthrite périphérique, arthrite axiale) Cutanéo-muqueuse: - Érythème noueux - Pyoderma gangrénosum - Aphtose et candidose buccale Oculaires: - Uvéite antérieure - Épisclérite Hépatobiliaires: Cholangite sclérosante primitive Stéatose Hépatite auto immune CBP Lithiase biliaire Rares: Accidents thromboemboliques, Pyélonéphrite, Lithiase rénale, Amylose secondaire

51 FORMES EVOLUTIVES Formes graves: En cas d’atteinte étendue Signes cliniques sévères: - Météorisme - Signes infectieux - Confusion - Signes de choc - Hémorragie - Diarrhée +/- Masse ASP +++ (complications ????) Echo ++++ (Masse) + TDM LB et Coloscopie (-) ATTENTION !!!!

52 Formes évolutives sous traitement:
Cortico-résistance: réponse clinique nulle ou insuffisante après trt de 06 semaines par le prédnisone (1mg/kg/j) Cortico-dépendance: obligation de maintenir une certaine dose de CTC pour éviter une reprise évolutive de la maladie Forme chronique active: Présence de l’un des critères suivants: - Persistance des signes cliniques - Poussées très rapprochées - Interventions chirurgicales multiples

53 Repose sur un faisceau d’arguments
DIAGNOSTIC: DIAGNOSTIC POSITIF: Repose sur un faisceau d’arguments

54 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: Devant une maladie de crohn iléo colique:
Entérocolite à Yersinia entéro-colitica Campylo-bacter Appendicite aigue TBC intestinale Lymphome Jéjuno-iléite ulcéreuse non granulomateuse Lésions ischémiques Lésions post radiques Colites microscopiques Devant une maladie de crohn colique: RCH Colite ischémique Cancer du colon TBC colique ou iléo colique Diverticulite Amibiase intestinale

55 TRAITEMENT: BUTS DU TRAITEMENT: Maintenir un bon équilibre nutritionnel et hémodynamique Lutter contre l’inflammation et les symptômes fréquents Contrôler l’évolutivité et les manifestations extra digestives Prévenir les récidive et les complications MOYENS: Mesures générales: Hospitalisation Régime alimentaire: - Régime sans résidus Correction de la dénutrition - Nutrition artificielle - Pharmaco nutrition *acides gras W3 (EPA, DHA) *AGCC

56 Traitement médicale: Symptomatiques: Diarrhée : - Hydrique: lopéramide - Choléréique: questran - Stéatorrhée: liprocil ATTENTION aux anti ACH (risque de Colectasie) Anémie: - Microcytaire: fer - Macrocytaire: Ac folique et/ou VIT B12 Correction des troubles hydro électrolytiques ATB: ATB à large spectre (MTZ « surinfection ») Corticothérapie: Ne pas oublier le traitement adjuvant !!! Salazopyrine (Sulfasalazine) Dérivées de la sulfasalazine Immunosuppresseurs Immunomodulateur

57 Traitement chirurgical: IL DOIT OBEIR A 02 IMPERATIFS:
Colectomie totale Colo-proctectomie Résections segmentaires IL DOIT OBEIR A 02 IMPERATIFS: Pas de traitement précoce sauf complications ! Résections économes que possible

58 Indications du traitement médical:
Traitement de la poussée: Poussée grave (CDAI > 350): TRT de 5j Rémission si complication ou si amélioration non réponse sans rémission Alimentation orale chirurgie prolongation du schéma de 2 à 3j CTC PER OS 1mg/kg/j +5ASA : 4g/j + IS rémission échec chirurgie

59 Poussée de moyenne intensité(CDAI = 250-350):
RHD CTC per os 1mg/kg/j + TRT adjuvant Si absence de rémission après 06 semaines de TRT Cortico-résistance TRT immunosuppresseur Poussée de faible intensité: Mésalazine 4g/j (forme iléo colique) Salazopirine 4 à 6g/j (forme colique) Si échec CTC per os Dans la forme rectale : Pentasa (suppositoire ou suspension rectale) Complications ano rectales: MTZ 1,5g/j pendant 6 MOIS Immunosuppresseur Si échec : chirurgie

60 Indications du traitement chirurgical:
Trt d’entretien: 5ASA 2g/j (Pentasa ou Rowasa) / IS Indications du traitement chirurgical: En urgence en cas de: - Occlusion intestinale - Perforation - Suppuration intra abdominale - Hémorragies digestives massives Dans les formes invalidantes: - Poussées répétées - Forme chronique active - Cortico-résistance - Forme avec retentissement sur l’état général Fistules externes / internes Dans les lésions anales suppurées

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62 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL RCH / MALADIE DE CROHN
RCUH CROHN Rectorragies Fréquentes 90% Rares Diarrhée Fréquentes, urgentes Présentes mais - urgentes Douleur abdominale Pré défécatoire, urgente Coliques post prandiale Fièvre Rare sauf complications 30 à 50% Manifestations extra intestin Fréquentes Plus rare Masse abdominale Rare Relativement fréquente Atteinte rectale Constante Très inconstante Type de lésions Continue Discontinue Topographie préférentielle Rectum + colon gauche Colon droit + iléon Atteinte anale Fréquente Autres atteintes digestives Néant Possible Inflammation (histologie) Prédomine à la muqueuse Transmurale Granulome sarcoidosique Très rare Jusqu’à 50% Evolution Par poussées 60% Plutôt continue

63 MERCI