LA KÉTAMINE: UNE OPTION EN DÉPRESSION RÉFRACTAIRE?

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1 LA KÉTAMINE: UNE OPTION EN DÉPRESSION RÉFRACTAIRE?
Ariane Aubin et Vincent Morin 27 mai 2016 UMF VERDUN Supervision M. Jean-Pierre Pellerin Photo © Ryan McGuire (Pixabay)

2 PLAN De la présentation
Situations cliniques Mise en contexte Méthode Résultats Analyse Conclusion Retour sur les situations cliniques Remerciements Sources Aucun des présentateurs n’a de conflit d’intérêt à déclarer

3 Dépression réfractaire Suicidaire à l’urgence
Situations cliniques Dépression réfractaire Suicidaire à l’urgence

4 LA DÉPRESSION EN CHIFFRES
4e cause d’invalidité dans le monde, bientôt la 2e 12% des Québécois auront un épisode dépressif majeur (EDM) à vie 33% ne sont pas en rémission après 4 essais thérapeutiques Options limitées en dépression réfractaire Combinaisons médicamenteuses Électroconvulsivothérapie (ECT) Neuromodulation

5 PISTE DE SOLUTION Effet observé de la kétamine autour de 2000
Antagoniste non compétitif NMDA Rétablissement de l’équilibre entre les circuits neurologiques de « récompense » et de « punition » au niveau cortex cingulaire et du putamen Atténuerait particulièrement l’anhédonie La kétamine permet-elle de réduire de façon significative et durable les symptômes de la dépression réfractaire? 

6 MÉTHODE Revue de la littérature sur Pubmed
Ketamine [Major] and Depressive disorder [major] Filtres: , anglais/français, RCT Études en cours via TripDataBase Exclues: kétamine adjuvante à l’ECT, études pharmacocinétiques et pharmacodynamiques  5 études retenues Randomisées Kétamine comparant placebo ou traitement psychoactif en dépression Issue primaire = efficacité clinique

7 dépression réfractaire
Kétamine en Résultats

8 Zarate et al. Arch Gen Psychiatry. 2006 Aug;63(8):856-64.
18 patients randomisés Patients entre ans avec diagnostic de dépression réfractaire à au moins 2 antidépresseurs Intervention: Kétamine IV 0,5 mg/kg vs Placebo Issue primaire: Réponse ad 7 jours post injection

9 15 patients randomisés Patients entre 18-65 ans
Zarate et al. Biol Psychiatry. 2012 Jun 1;71(11):939-46 15 patients randomisés Patients entre ans diagnostic de MAB essai traitement antidépresseur sans succès sous lithium ou acide valproïque depuis au moins 4 semaines à dose thérapeutique Intervention: Kétamine IV 0,5 mg/kg vs Placebo Issue primaire: Réponse ad 14 jours post injection

10 Murrough et al. Am J Psychiatry 2013; 170:1134–1142
72 patients randomisés Patients entre ans avec diagnostic de dépression réfractaire à au moins 3 antidépresseurs Intervention: Kétamine IV 0,5 mg/kg vs Midazolam 0,045 mg/kg Issue primaire: Réponse à 24h post injection

11 Troisième 57 patients randomisés
Price et al. Depress Anxiety. 2014 Apr;31(4):335-43 57 patients randomisés Patients entre ans avec diagnostic de dépression réfractaire à au moins 3 antidépresseurs Intervention: Kétamine IV 0,5 mg/kg vs Midazolam 0,045 mg/kg Issue primaire: Réponse à 24h

12 Singh et al. Am J Psychiatry. 2016 Apr 8 [Epub ahead of print]
67 patients randomisés Patients entre ans avec diagnostic de dépression réfractaire à au moins 2 antidépresseurs Intervention: Kétamine IV 0,5 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine vs placebo Issue primaire: Réponse à 15 jours post injections

13 dépression réfractaire
Kétamine en Analyse et discussion

14 Résultats statistiquement significatifs
Étude n Traitement et dose Contrôle Résultats statistiquement significatifs 2006, Zarate et al 18 Kétamine une injection 0,5 mg/kg Placebo Réponse à 24h 50% HDRS : 71% vs 0% 35% maintien à 7 jours 2012, 15 Réponse à 24h 50% MADRS : 43% vs 0% 79% de réponse globale 2013, Murrough et al. 72 Kétamine une injection 0,5mg/kg Midazolam 64% vs 28%, NNT 2.8 2014, Price et al 57 Kétamine une injection 0,5 m/kg Réponse à 24h (score composite: MADRS, QIDS-SR et BSS): 56% vs 26% ont eu score =0 2016, Singh et al. 67 Kétamine 2 ou 3 fois par semaine injection 0,5 mg/kg Réponse à 15 jours 50% MADRS 2 doses/sem : 68% vs 15% 3 doses/sem: 53% vs 6% Études facilement comparables: RCT - Même exposition - Contrôles différents mais aucun effet constaté du midazolam vs placebo Différences: critères de sélection (dépression uni- ou bipolaire, patients dépressifs exclus ou inclus)

15 Analyse de Mantel-Haenszel
MétA-Analyse Maison Études Groupe midazolam Groupe kétamine OR commun Analyse de Mantel-Haenszel Murrough (2013) 7/25 30/47 5,23 IC 95% [1,96-13,62] Χ2 MH(2) = 10,005 p< 0,003 Price (2014) 5/21 19/36 Singh (2016 3/31 18/35 TOTAL 15/77 67/118 I2 = 7,40% ; données non-hétérogènes Seuils d’hétérogénéité (selon Cochrane) 0% to 40%: might not be important; 30% to 60%: may represent moderate heterogeneity*; 50% to 90%: may represent substantial heterogeneity*; 75% to 100%: considerable heterogeneity*.

16 DISCUSSION Tous concluent à une amélioration du score de symptômes dépressifs à 24h Effet chez patients suicidaires semble prometteur Effet long terme (au-delà de 4 semaines) à évaluer Véritable intérêt clinique réside ici Effets adverses neurocognitifs/physiques Aucun significatif à court terme Usage récréatif associé à plusieurs effets irréversibles

17 DISCUSSION Prise de position: Usages potentiels
Kétamine 0,5 mg/kg injection en dose unique semble efficace et sécuritaire en dépression réfractaire Usages potentiels Ajout de la kétamine à l’ECT à l’étude Autres voies d’administration facilitant l’usage de la kétamine en milieu non-hospitalier Intranasale surtout

18 CONCLUSION La kétamine diminue à court terme les symptômes des patients avec dépression réfractaire bipolaire ou unipolaire La kétamine semble diminuer les idées suicidaires chez les patients atteints de dépression réfractaire. Le soulagement durable des symptômes dépressifs par la kétamine reste à étudier Intérêt potentiel en attendant le plein effet des traitements traditionnels

19 Kétamine en psychiatrie
Infographics in Anesthesiology, Anesthesiology. 2014;121(1):A29

20 Remerciements © Dara Lashia Lee 2016, Deviant Art
Retour sur les cas cliniques – démontrer usages bénéfiques © Dara Lashia Lee 2016, Deviant Art

21 SOURCES Image d’accueil: Libre de droits Creative Commons,Ryan McGuire (Pixabay) Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS). L’utilisation des électrochocs au Québec. Rapport préparé par Reiner Banken. (AETMIS RF). Montréal : AETMIS, 2002, xvii-103 p Baraldi R, Joubert K, Bordeleau M. (2015). Portrait statistique de la santé mentale des Québécois. Résultats de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes – Santé mentale 2012, Québec, Institut de la statistique du Québec, 135. Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures. Annual review of public health. 2013; 34: Lally N, Nugent AC, Luckenbaugh DA, Ameli R, Roiser JP, Zarate CA. Anti-anhedonic effect of ketamine and its neural correlates in treatment-resistant bipolar depression. Translational Psychiatry. 2014; 4. e469 Publié en ligne le 14 octobre 2014. Lally N, Nugent AC, Luckenbaugh DA, Niciu MJ, Roiser JP, Zarate Jr CA. Neural correlates of change in major depressive disorder anhedonia following open-label ketamine. Journal of Psychopharmacology 2015; 29(5): 596 –607

22 Sources Murrough JW, Burdick KE, Levitch CF, Perez AM, Brallier JW, Chang CL et al. Neurocognitive Effects of Ketamine and Association with Antidepressant Response in Individuals with Treatment-Resistant Depression: A Randomized Controlled Trial. Neuropsychopharmacology (40): Murrough JW, Iosifescu DV, Chang LC, Al Jurdi RK, Green CE et al. Antidepressant efficacy of ketamine in treatment-resistant major depression: a two-site randomizedcontrolled trial. Am J Psychiatry Oct;170(10):   Price RB, Iosifescu DV, Murrough JW, Chang LC, Al Jurdi RK et al. Effects of ketamine on explicit and implicit suicidal cognition: a randomized controlled trial in treatment-resistant depression. Depress Anxiety Apr;31(4):   Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry Nov;163(11): Singh JB, Fedgchin M, Daly EJ, De Boer P, Cooper K et al. A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Frequency Study of Intravenous Ketamine in Patients With Treatment-Resistant Depression. Am J Psychiatry Apr 8 [Epub ahead of print]   Zarate CA Jr, Brutsche NE, Ibrahim L, Franco-Chaves J, Diazgranados N et al. Replication of ketamine's antidepressant efficacy in bipolar depression: a randomized controlled add-on trial. Biol Psychiatry Jun 1;71(11):   Zarate CA Jr, Singh JB, Carlson PJ, Brutsche NE, Ameli R, Luckenbaugh DA et al. A randomized trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant major depression. Arch Gen Psychiatry Aug;63(8): )