Qu’est-ce qu’un dossier?

Présentation au sujet: "Qu’est-ce qu’un dossier?"— Transcription de la présentation:

1 Qu’est-ce qu’un dossier?
MYTHE 1 Le PTI doit demeurer dans le dossier. Mythe! Qu’est-ce qu’un dossier? Un ensemble de documents qui contiennent des informations relatives à un même sujet […] réf. : OQLF Le PTI fait partie intégrante du dossier client, indépendamment de sa localisation. Sa localisation doit permettre d’en preserver la confidentialité. Sa conservation est assurée selon les règles d’archivage s’appliquant à toute constituante du dossier. Le PTI est une note d’évolution qui est complémentaire à la note narrative et qui fait partie intégrante du dossier du client. Il constitue une trace permanente des décisions de l’infirmière, tant au niveau des constats de l’évaluation que du suivi clinique. Le PTI fait partie intégrante du dossier patient, indépendamment de son emplacement. L’endroit où il se trouve doit toutefois permettre de préserver la confidentialité du PTI. Sa conservation est soumise aux mêmes règles d’archivage que celles s’appliquant à toutes les constituantes d’une dossier patient Déterminé et ajusté par l’infirmière à partir de son évaluation clinique et consigné au dossier du client, le PTI dresse le profil clinique évolutif des problèmes et des besoins prioritaires du client. Il fait également l’état des directives infirmières données en vue d’assurer le suivi clinique du client et qui portent notamment sur la surveillance clinique, les soins et les traitements.

2 La directive doit être simple et précise afin d’être comprise.
MYTHE 2 Une directive peut être très précise. Ex. : « Offrir Zyprexa Zydys si aborde le sujet de son frère Paul » Réalité! La directive doit être simple et précise afin d’être comprise.

3 Qu’est-ce qu’un suivi clinique?
MYTHE 3 En première ligne, il est possible que l’infirmière voit un client à de multiples reprises sans qu’il soit pertinent de déterminer un PTI. Réalité! Qu’est-ce qu’un suivi clinique? Un ensemble d’interventions déterminées, mises en oeuvre et ajustées au besoin par l’infirmière, dans le but de surveiller la condition physique et mentale d’un client, de lui prodiguer les soins et les traitements requis par son état de santé et d’en évaluer les résultats. (OIIQ, 2006) 3 critères sont proposés en vue d’aider à déterminer la pertinence d’inscrire un problème ou un besoin au PTI : S’agit-il d’un problème ou besoin requérant un suivi clinique particulier ? S’agit-il d’un problème ou besoin ayant une incidence sur le suivi clinique ? S’agit-il d’un problème ou besoin présentant un changement clinique significatif pour le suivi du client ?

4 En CHSLD, le PTI doit être mis à jour tous les trois mois.
MYTHE 4 En CHSLD, le PTI doit être mis à jour tous les trois mois. Mythe! Le PTI doit être déterminé ou ajusté au moment approprié, à chaque fois que c’est nécessaire. Il n’existe donc aucun délai prédéfini pour déterminer ou ajuster le PTI. Comme dans tous les milieux, le PTI doit être déterminé ou ajusté en fonction des besoins et de l’évolution du patient. Donc, il n’y a aucun délai prédéfini pour déterminer ou ajuster le PTI. Tout client hébergé en soins de longue durée doit avoir un PTI, puisqu’il y a inévitablement un suivi par l’infirmière, même lorsque le client ne présente pas de problème requérant un suivi particulier. Dans un tel cas, le PTI pourrait demeurer inchangé pendant cette période. Toutefois, si un épisode aigu se présentait (ex. une pneumonie), il requerrait alors des ajustements plus fréquents. L’ajustement du PTI est donc fait au rythme de l’évolution de la situation de santé du client et selon son incidence sur le suivi clinique.

5 MYTHE 5 Il n’existe aucune obligation ou règle concernant l’utilisation des verbes dans la documentation d’une directive. Réalité! Il n’est pas obligatoire d’utiliser un verbe dans la documentation d’une directive. La directive doit être simple et précise afin d’être comprise

6 MYTHE 6 Il faut toujours utiliser des [ crochets ] dans la formulation de directives qui s’adressent à des personnes n’ayant pas accès au PTI. Mythe! L’énoncé de la directive doit permettre de savoir à qui celle-ci s’adresse. Le critère à respecter est la clarté de l’énoncé de la directive, de laquelle dépend sa réalisation. L’important est d’indiquer clairement à qui s’adresse la directive. Soit, la cible. Exemple: - Mobiliser patient q 2 h [Dir. p. trav. PAB] - Mobiliser patient q 2 h (PAB) - PAB mobilise patient q 2 h

7 MYTHE 7 Le motif d’hospitalisation, les diagnostics médicaux et les antécédents doivent être inscrits systématiquement au PTI. Mythe! Toute information inscrite dans la section « Problèmes et besoins prioritaires » du PTI doit reposer sur l’évaluation de l’infirmière et concerner le suivi infirmier du client, y compris l’information minimale. 3 critères sont proposés en vue d’aider à déterminer la pertinence d’inscrire un problème ou un besoin au PTI : S’agit-il d’un problème ou besoin requérant un suivi clinique particulier ? S’agit-il d’un problème ou besoin ayant une incidence sur le suivi clinique ? S’agit-il d’un problème ou besoin présentant un changement clinique significatif pour le suivi du client ? Les 3 critères se réfèrent au suivi clinique du client. Le motif de l’hospitalisation, de l’hébergement, ou du suivi (ambulatoire ou à domicile) constitue de l’information minimale à inscrire dans le PTI pour définir le profil clinque faisant l’objet d’un suivi standard. L’infirmière peut aussi se poser la question suivant : Si j’avais à me référer au PTI lors d’un prochain épisode de soins, quelle information aurais-je besoin d’y retrouver pour retracer le profil clinique évolutif ayant fait l’objet du suivi effectué ? Exemple : Un client se fait opéré pour un remplacement de sa prothèse de genou. Il aura comme problème ou besoin prioritaire: Arthroplasite du genou gauche. La directive associée sera : Appliquer le suivi standard associé. À l’origine, la douleur post-opératoire du client sera évaluée tel que le protocole habituel. Nous ne devons pas l’indiquer au PTI. Si toutefois, il y aurait une particularité en lien avec l’évaluation ou le soulagement de la douleur (LE SUIVI CLINIQUE PARTICULIER), à ce moment il faudrait l’indiquer au PTI.

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