PRÉSENTATION Le diabète et l’œil.

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1 PRÉSENTATION Le diabète et l’œil

2 Mortalité causée par le diabète
3,7 millions de Canadiens vivront avec le diabète d’ici la fin de 2,4 millions de Canadiens vivent actuellement avec le diabète (6,8 %)1. Le diabète type 2 raccourcit l’espérance de vie de 5 à 10 ans. 1. Agence de la santé publique du Canada —Le diabète au Canada : perspectives de santé publique sur les faits et chiffres, chapitre 1 Le diabète constitue un sérieux problème de santé pour les Canadiens. Le diabète est une des principales causes de mortalité chez les Canadiens. Le diabète contribue à la mort de 45 000 Canadiens par année. Le diabète raccourcit l’espérance de vie de 5 à 10 ans. Le diabète est une maladie grave et mortelle qui atteint tous les organes du corps. L’épidémiologie du diabète au Canada indique qu’il est épidémique dans certaines populations, et surtout chez les Canadiens autochtones qui sont ravagés par le diabète, car on diagnostique le diabète type 2 et ses complications microvasculaires connexes chez des enfants d’à peine six ans. 2

3 Morbidité liée au diabète
Le diabète double le risque d’accident vasculaire cérébral. Le diabète quadruple le risque de cardiopathie. Le diabète est la principale cause d’amputations des membres inférieurs non attribuables à un traumatisme. Le diabète cause 33 % des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique au stade ultime. Le diabète est la principale cause de cécité chez les adultes âgés de 25 à 75 ans. Le diabète a un effet profond sur le système vasculaire. Le diabète double le risque d’accident vasculaire cérébral. Le diabète quadruple le risque de cardiopathie. Les dommages causés aux petits vaisseaux sanguins entraînent la néphropathie, des dommages nerveux et des maladies des yeux, y compris la rétinopathie. Le diabète est la principale cause de cécité chez les 25 à 75 ans; il fait perdre la vue à 400 Canadiens par année. 3

4 Éléments constituants de la fonction visuelle
PSYCHOLOGIQUE Perception visuelle Fonctions cognitives PHYSIQUE PHYSIOLOGIQUE La fonction visuelle comporte trois composantes : physique, physiologique et psychologique. La lumière traverse la cornée, l’humeur aqueuse, le cristallin et l’humeur vitrée qui concentrent une image inversée sur la rétine. Les photorécepteurs produisent un signal neurologique qui passe par le nerf optique, pour atteindre ensuite le chiasma optique, le noyau du corps genouillé latéral du thalamus, et le cortex visuel primaire situé à l’arrière du cerveau. Le cortex visuel primaire communique avec beaucoup d’autres régions du cerveau pour traiter certains aspects de la perception visuelle, comme les formes, les couleurs et le mouvement. Énergie lumineuse Système dioptrique Photorécepteurs Traitement neurologique 4

5 Effet du diabète sur l’œil
1. Cornée et larmes 2. Humeur aqueuse 3. Iris 4. Cristallin 5. Humeur vitrée 6. Rétine 7. Muscles internes 8. Muscles externes 8 7 3 6 1 2 4 5 3 7 Le diabète peut provoquer des modifications de presque toutes les structures de l’œil. Ses effets sur la cornée comprennent les changements d’épaisseur et la guérison tardive. Les augmentations de la glycémie peuvent causer des changements de l’indice de réfraction qui contribuent aux fluctuations de l’acuité visuelle. L’iris est vulnérable à la néovascularisation qui peut nuire à l’écoulement de l’humeur aqueuse de l’œil ou le bloquer, ce qui cause le glaucome secondaire. Le système vasculaire rétinien se détériore, ce qui entraîne des évolutions de rétinopathie. La paralysie des muscles peut se produire en raison d’infarctus vasculaires dans les muscles externes de l’œil. 8 5

6 Effet du diabète sur l’œil
Cornée — hypoesthésie, guérison tardive, changements d’épaisseur, diminution de la production de larmes/sécheresse oculaire accrue Humeur aqueuse – concentration de glucose, changements de l’indice de réfraction Iris – néovascularisation, glaucome secondaire Cristallin – changements de réfraction, apparition de cataracte Humeur vitrée – dépôts lipidiques, hémorragie Rétine — œdème, ischémie, hémorragie, néovascularisation Muscles intraoculaires – parésie, dysfonction accommodative Muscles extraoculaires – parésie, diplopie d’apparition subite Les personnes qui ont perdu une partie importante de leur vision à cause du diabète peuvent bénéficier d’une évaluation de la basse vision. 6

7 Fluctuation de la vision
Le diabète peut causer d’importantes variations de la myopie et de la presbytie à mesure que fluctue la glycémie. Il n’est pas rare que des personnes qui ont le diabète voient leur vision changer rapidement. Les optométristes dirigent les personnes qui présentent des changements anormaux de l’erreur de réfraction vers leur médecin de famille, qui les soumet à une analyse sanguine afin d’exclure le diabète. Si l’on diagnostique la présence d’un diabète, on ne prescrit habituellement pas de nouvelles lunettes jusqu’à ce que la glycémie soit stabilisée, sauf si un changement temporaire de la prescription s’impose. 7

8 Changements du cristallin liés au diabète
Changements hypermétropes transitoires de la réfraction dans les cas de diabète juvénile nouvellement diagnostiqué. Les changements réfractifs transitoires sont très liés à l’ordre de grandeur des concentrations de glucose dans le plasma. Il y a un lien rigoureux entre la correction de l’hyperglycémie et le rétablissement complet d’une réfraction oculaire stable. La production de sorbitol par la voie du polyol conjuguée à la surhydratation du cristallin demeure la meilleure hypothèse pathophysiologique. Plus la glycémie dépasse la normale, plus il y a de chances en général que la réfraction soit touchée. La vision peut redevenir normale lorsque la glycémie est normalisée. Changements hypermétropes transitoires de la réfraction dans les cas de diabète juvénile nouvellement diagnostiqué. Les changements réfractifs transitoires sont très liés à l’ordre de grandeur des concentrations de glucose dans le plasma. Giusti C. Swiss Med Wkly 2003; 133:200–205 Voie du polyol = voie du sorbitol-aldose réductase 8

9 Cataracte corticale Le cristallin est situé tout juste derrière l’iris et toute opacification du cristallin est diagnostiquée comme cataracte. Cette diapositive présente une cataracte corticale légère et il est probable que la vision à ce stade est affectée lorsque l’éclairage est faible. 9

10 Cataracte mûre Voici une diapositive d’une cataracte mûre où toute la région de la pupille est d’un gris laiteux. À ce stade, la personne voit comme si elle regardait à travers un pare-brise givré. Cette personne ne verra aucun détail; seulement des formes et des mouvements. 10

11 Chirurgie de la cataracte — implants pliables
Le diabète augmente le risque d’apparition de cataractes à un plus jeune âge. Les personnes qui ont une cataracte subissent une perte de vision indolore et progressive et se plaignent surtout de voir comme si elles regardaient à travers un voile. On pratique la chirurgie de la cataracte sous anesthésie topique et l’intervention moyenne sans complication prend 20 minutes. La technique utilisée pour prélever le cristallin est appelée phacoémulsification; l’échographie dissocie le cristallin en minuscules fragments qui sont retirés de l’œil par aspiration. On place habituellement un implant pliable dans l’œil. La puissance optique de l’implant tente de corriger l’erreur de réfraction de l’œil. C’est pourquoi beaucoup de gens ont beaucoup moins besoin de leurs lunettes après avoir subi une chirurgie de la cataracte. 11

12 Capsulotomie YAG Dans un faible pourcentage de cas, la capsule du cristallin de l’œil qui maintient l’implant en place peut s’opacifier ou s’obscurcir plusieurs mois ou plusieurs années après une intervention chirurgicale. Cette diapositive illustre une capsulotomie où l’on a enlevé la capsule opacifiée de la zone pupillaire du cristallin au moyen d’un laser (procédure habituelle). 12

13 Changements de l’iris liés au diabète
On croit que l’ischémie provoque une néovascularisation de la rétine et de l’iris Le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) joue probablement un rôle pivot dans la néovascularisation L’apparition de nouveaux vaisseaux sur les bords pupillaires, à la surface de l’iris et à l’angle de l’iris entraîne la formation de membranes fibrovasculaires Des membranes à l’angle antérieur de la chambre bloquent l’écoulement de l’humeur aqueuse, ce qui cause le glaucome Le diabète peut causer l’ischémie, déficience localisée de l’alimentation en sang. L’ischémie stimule la formation de vaisseaux sanguins neufs, fragiles et qui fuient, qui ont tendance à causer des hémorragies entraînant la formation de membranes fibrovasculaires. Dans la chambre antérieure de l’œil, le phénomène peut bloquer l’écoulement de l’humeur aqueuse, ce qui fait grimper la pression intraoculaire et augmente considérablement le risque de glaucome. 13

14 Glaucome Le glaucome est une maladie qui entraîne la détérioration des fibres nerveuses du nerf optique et leur apoptose (mort cellulaire). Le glaucome fait habituellement disparaître la vision périphérique ou latérale d’abord. Il est possible d’avoir un glaucome grave tout en gardant une vision 20/20 selon le tableau de Snellen. L’observation stéréoscopique du nerf optique et de la couche de fibres nerveuses, l’examen du champ visuel et les autres techniques d’imagerie (c.‑à‑d. TCO, HRT, GDx) permettent de diagnostiquer le glaucome aux premiers stades de la maladie. Cette diapositive présente un glaucome avancé où la plupart des fibres nerveuses se sont détériorées, ce qui laisse une importante cupule optique. 14

15 Principaux messages sur la rétinopathie
Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète Principaux messages sur la rétinopathie Le dépistage est important pour la détection des maladies traitables. L’intervalle entre les examens de dépistage de la rétinopathie diabétique varie selon l’âge de la personne et le type de son diabète. Le contrôle rigoureux de la glycémie réduit l’apparition et l’évolution de la rétinopathie diabétique qui met la vue en danger. Les personnes vivant avec le diabète doivent se soumettre à un examen minutieux de la vue effectué à travers des pupilles dilatées par un optométriste ou un ophtalmologiste. Les techniques comprennent en général la biomicroscopie à lampe à fente combinée à l’évaluation stéréoscopique de la tête du nerf et du centre de la rétine, l’ophtalmoscopie indirecte binoculaire et l’imagerie numérique. Les optométristes insistent sur le fait qu’on a démontré qu’en maintenant l’hémoglobine A1C à 7 % ou moins, on réduit de 75 % le risque de rétinopathie diabétique. 15

16 Fond normal Cette diapositive présente un fond normal.
La rétine est en fait translucide et a l’épaisseur de l’ongle du pouce (500 microns). L’artère rétinienne centrale représente la première branche de l’artère ophtalmique qui constitue la première branche de l’artère carotide interne. Les optométristes recherchent des signes de maladie oculaire comme le glaucome et la dégénérescence maculaire, et de maladie systémique comme l’hypertension, l’hyperlipidémie, le diabète et beaucoup d’autres maladies. 16

17 Rétinopathie Personnes qui ont le diabète type 1
100 % vivront avec une rétinopathie diabétique 15 à 20 ans après le diagnostic Toutes les personnes qui vivent avec le diabète type 1 pendant 15 à 20 ans après le diagnostic auront une forme quelconque de rétinopathie diabétique. 17

18 Rétinopathie Personnes qui ont le diabète type 2
20 % vivront avec une rétinopathie diabétique au moment du diagnostic 50 % vivront avec une rétinopathie diabétique sept ans après le diagnostic 85 % vivront avec une rétinopathie diabétique 15 ans après le diagnostic Les personnes qui vivent avec le diabète type 2 dont la glycémie, la tension artérielle et la lipidémie sont bien contrôlées peuvent parfois présenter une rétinopathie diabétique de fond minime seulement. 18

19 Points, taches, microanévrismes
La rétinopathie diabétique se manifeste souvent par des changements subtils du fond. À première vue, la diapositive du fond semble normale, mais une analyse plus attentive révèle toutefois la présence d’hémorragies rétiniennes profondes et de microanévrismes. Le problème serait diagnostiqué comme une rétinopathie diabétique de fond légère et inciterait l’optométriste à effectuer un examen annuel du fond par dilatation, à renforcer les paramètres cibles et à produire une note à l’intention du médecin de famille. 19

20 Rétinopathie — œdème maculaire
Demeure la principale cause de perte de vision chez les personnes vivant avec le diabète Peut se produire n’importe quand chez les personnes qui ont le diabète type 1 et 2 La macule est la seule partie de la rétine qui peut produire la vision des couleurs et la vision 20/20. Le reste de la rétine produit la vision latérale qui sert à repérer le mouvement et à s’orienter. Une enflure diagnostiquée de la partie centrale de la rétine représente un œdème maculaire et si l’œdème est important sur le plan clinique, l’optométriste doit diriger le patient de toute urgence vers un ophtalmologiste ou un spécialiste de la rétine. L’œdème maculaire significatif sur le plan clinique (OMSC) est la principale cause de cécité causée par la rétinopathie diabétique. L’OMSC peut faire son apparition n’importe quand, y compris à la manifestation initiale du diabète type 1 ou type 2. 20

21 Œdème maculaire Diapositive 21 Cette diapositive illustre un OMSC.
On associe souvent un œdème de la rétine à des exsudats durs qui se manifestent sous forme de zones jaunes. Les premiers signes d’œdème se manifestent malheureusement très rarement de façon aussi notable même après un examen stéréoscopique minutieux du centre de la rétine à travers la pupille dilatée. Il est difficile sur le plan clinique d’apercevoir un œdème léger. Les instruments d’imagerie plus récents, comme la tomographie en cohérence optique (TCO), ont considérablement amélioré notre capacité de diagnostiquer l’œdème maculaire aux premiers stades de la maladie. 21

22 Œdème maculaire — TCO TCO maculaire normale
TCO – tomographie en cohérence optique TCO maculaire normale Imagerie par TCO d’une enflure découlant de l’œdème maculaire diabétique

23 Rétinopathie diabétique de fond modérée
Diapositive 22 Cette diapositive illustre une rétinopathie diabétique de fond modérée. La rétinopathie diabétique de fond modérée est caractérisée par sa présentation en forme de flamme, des hémorragies rétiniennes profondes et des microanévrismes. La forme d’une hémorragie indique la profondeur dans laquelle elle se produit dans la rétine. 23

24 Rétinopathie hypertensive et diabétique
Diapositive 23 Les personnes vivant avec une rétinopathie diabétique ont souvent une rétinopathie hypertensive concomitante comme le montre cette diapositive. Il est démontré que l’on réduit considérablement l’incidence et la gravité de la rétinopathie diabétique en maintenant une tension artérielle de 130/80 ou moins. 24

25 Rétinopathie — NVD Diapositive 24
La prolifération des nouveaux vaisseaux sanguins sur le nerf optique constitue un signe avant-coureur inquiétant de perte de la vision causée par la rétinopathie diabétique. Nous diagnostiquons alors une NVD, ou une néovascularisation du disque. L’optométriste dirige les personnes qui ont une NVD vers un ophtalmologiste ou un spécialiste de la rétine pour suivi rapproché ou traitement. 25

26 Rétinopathie — NVA Diapositive 25
La prolifération de nouveaux vaisseaux sanguins à la surface de la rétine constitue un autre signe inquiétant de perte imminente de la vision à cause de la rétinopathie diabétique. Le diagnostic posé est alors celui d’une NVA ou néovascularisation ailleurs. L’optométriste réfère sans tarder à un ophtalmologiste ou à un spécialiste de la rétine les personnes qui présentent une NVA. 26

27 Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète
Recommandations Chez les personnes de 15 ans et plus qui ont le diabète type 1, le dépistage et l’évaluation de la rétinopathie effectués par un professionnel spécialisé devraient avoir lieu une fois par année à compter de 5 ans après l’apparition du diabète. 2. Chez les personnes qui ont le diabète type 2, le dépistage et l’évaluation par un professionnel spécialisé doivent avoir lieu au moment où le diabète est diagnostiqué. L’intervalle entre les évaluations subséquentes doit être déterminé en fonction de la gravité de la rétinopathie. Chez la personne dont la rétinopathie est minime ou nulle, l’intervalle recommandé est de 1 à 2 ans. Diapositives 26 à 28 L’Association canadienne du diabète a publié récemment la version 2013 des lignes directrices de pratique clinique qui fournissent aux professionnels de la santé des recommandations sur la prise en charge et le traitement des personnes vivant avec le diabète. 27

28 Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète
Le dépistage de la rétinopathie diabétique doit être effectué par des professionnels expérimentés comme des optométristes ou des ophtalmologistes. 4. Afin de prévenir l’apparition de la rétinopathie diabétique et d’en retarder l’évolution, il faut traiter les personnes qui ont le diabète de manière à contrôler leur glycémie de façon optimale. En présence de taux de lipides anormaux, on doit considérer que le risque de rétinopathie est élevé. 28

29 Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète
5. Les patients qui ont une rétinopathie diabétique mettant leur vision en danger doivent être évalués par un ophtalmologiste général ou un spécialiste de la rétine. Il faut envisager une thérapie au laser, une vitrectomie ou une intervention pharmacologique. 6. Il faut recommander les personnes malvoyantes pour une évaluation de la basse vision et une réadaptation. 29