SMC 2018 Cancer du rectum Radiothérapie.

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1 SMC 2018 Cancer du rectum Radiothérapie

2 Prise en charge du cancer du Rectum: Multidisciplinaire Standardisée

3 Imagerie Chirurgie Anatomo-pathologie Radiothérapie chimiothérapie
Rôle Imagerie Chirurgie Anatomo-pathologie Radiothérapie chimiothérapie

4 Pourquoi la radiothérapie ?
Quel est l’apport de la CMT en concomitant avec la RTH? RTH longue ou courte? RTH préopératoire ou RTH postopératoire? Peut-on amélioration des schémas de la RCC? Technique d irradiation ? Place de la préservation rectale

5 Radiothérapie préopératoire versus chirurgie seule: Swedish rectal cancer Trial
Les études cliniques, avant l’ère de la TME, démontrent clairement que la radiothérapie diminue le taux de rechute locale de plus de 50% et qu’elle peut même avoir un impact positif sur la survie des patients, mais cela, aux dépens de la fonction sphinctérienne, de la fonction sexuelle et donc, in fine, de la qualité de vie des patients

6 Radiothérapie préopératoire versus chirurgie seule: Swedish rectal cancer Trial
Les études cliniques, avant l’ère de la TME, démontrent clairement que la radiothérapie diminue le taux de rechute locale de plus de 50% et qu’elle peut même avoir un impact positif sur la survie des patients, mais cela, aux dépens de la fonction sphinctérienne, de la fonction sexuelle et donc, in fine, de la qualité de vie des patients Radiothérapie: diminue le taux de rechute locale de plus de 50% un impact positif sur la survie des patients Pour les Tm< 10 cm Mais chirurgie sous optimal sans la TME

7 Radiothérapie préopératoire versus chirurgie seule: Dutch colorectal cancer group CKVO 95-04
Résultats à 12 ans Diminution de la rechute locale 5% vs 11% Pas d impact sur la survie globale La seule étude prospective qui s’est réellement intéressée à la question de l’utilité de la radiothérapie néoadjuvante, avec une chirurgie standardisée répondant aux critères d’une exé- rèse de type TME, fut conduite en Hollande de 1996 à 1999 et publiée en 2001 dans le New England Journal of Medicine

8 Radiothérapie préopératoire versus chirurgie seule: conclusions des essais
Tous les essais montrent que la radiothérapie néoadjuvante diminue significativement le taux de RLR même lorsque la TME est effectuée (Dutch trial ) y compris dans les stades II Elle n’est utile que pour les lésions > T2N0

9 Pourquoi la radiothérapie ?
Chirurgie conventionnelle : % de rechutes locales. Chirurgie avec TME : 10 % de rechutes locales. Chirurgie avec TME + RT : 5 % de rechutes. Chirurgie conventionnelle : % de rechutes locales. Chirurgie avec TME : 10 % de rechutes locales. Chirurgie avec TME + RT : 5 % de rechutes.

10 Quel est l’apport de la CMT en concomitant avec la RTH?
Deux grandes études internationales conduites par l’European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC 22921, et la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive, FFCD9203, ont comparé la radiothérapie à la radio-chimiothérapie néoadjuvante

11 T3 T4 résécables EORTC 22921, FFCD9203
Deux grandes études internationales conduites par l’European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC 22921, et la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive, FFCD9203, ont comparé la radiothérapie à la radio-chimiothérapie néoadjuvante

12 EORTC 22921 T3 T4 résécables

13 FFCD9203

14 Quel est l’apport de la CMT en concomitant avec la RTH?
Trois X plus de taux de sterilisation de la piece operatoire avec amilioration de taux de recidive locale a ( ans amilioration de plus de la moitier

15 RTH longue ou courte? Cancer du rectum : radiothe´rapie longue ou courte, pour quelles tumeurs et quels patients ?

16 Schéma court versus schéma long
312 patients T3 or T4 résécable Le premier essai randomisé à comparer le schéma de radiothérapie court à un schéma long est l’essai polonais. Bujko K Br J Surg. 2006 Oct;93(10):

17 Schéma court versus schéma long Résultats
Avec le schéma long: Taux supérieur de réponse pathologique complète (16% vs 1%) Taux faible de marges positives radiales (4% vs 13%) Bujko et al. ont montre, apres un suivi median de 4 ans, qu’il n’y avait pas de difference significative entre le protocole court et le protocole long en termes de taux de recidive locale(9 % vs 14,2 %) et de progression metastatique (31,4 % vs 34,6 %)[18].Il n’a pas été observe non plus de difference en termes de survie globale a 4ans entre lesdeuxbras(67,2 % vs 66,2 %, p = 0,96)

18 Préférer le schéma long
Si le downstaging est nécessaire pour la réalisation d’un geste chirurgicale aisé (gros T3 et T4) Préférer le schéma long

19 Schéma court versus schéma long
Recemment, l’etude Stockholm III a compare dans un essai randomis e a 3 bras un protocole court suivi d’une chirurgie immediate realisee dans la semaine suivant la fin de la radiotherapie, un protocole court suivi d’une chirurgie retardee realisee 4 a 8 semaines apres la fin de la radiotherapie et un protocole long de radiotherapie exclusive delivrant une dose de 50 Gy en 25 seances et 5 semaines suivi d’une chirurgie retaree. 303 patients were randomized: short-course RT (5 × 5 Gy) and surgery within 1 week short-course RT and surgery after 4–8 weeks long-course RT (25 × 2 Gy) and surgery after 4–8 weeks

20 Schéma court versus schéma long

21 Schéma court versus schéma long
Une analyse intermediaire portant sur 303 patients a montre que les patients inclus dans le groupe de traitement par radiotherapie longue avaient plus frequemment une chirurgie conservatrice par rapport aux patient inclus dans les groupes de traitement par radiotherapie courte ( 72%vs (ç % et 63 %

22 Schéma court versus schéma long
Protocole long Protocole court Avantages Downstaging et de downsizing tumoral ( conservation sphinctérienne) Amélioration de la résécabilité tumorale: tumeur non résécable ou faible marge de résection circonférentielle d’emblée Possibilité de réponse complète histologique Possibilité de CT concomitante Peu de toxicité aigue Excellente observance Médico-économique Inconvénients Durée importante du traitement Nombre de séances a effectuer élevé Problème d’observance chez sujet âgées Pas de possibilité d’associer la chimiothérapie Absence de « downstaging »et de «  downsizing » tumoral

23 Radiothérapie longue ou courte,
pour quelles tumeurs et quels patients ?

24 Schéma court versus schéma long
Radiothérapie longue (+CT) est le traitement de choix pour: Tumeur localement avancée Marge circonferentielle limites ou nulle Tumeur du très bas rectum, située a proximité du sphincter (conservation sphinctérienne par résection inter-sphincterienne. cancer du rectum avec des métastases resecables d’emblées en combinaison séquentielle avec une chimiothérapie a visée systémique. La radiotherapie longue en association concomitante a la chimiotherapie est le traitement de choix pour les patients ayant une tumeur localement avancee ayant une marge circonferentielle limites ou nulle ainsi que pour les patients ayant une tumeur du tres bas rectum, situee a proximit e du sphincter et pour lesquels il est envisag e une strategie de conservation sphincterienne par r esection inter-sphincterienne. Ce type de protocole peut egalement etre envisage chez les patients ayant un cancer du rectum avec des metastases resecables d’emblees en combinaison sequentielle avec une chimiotherapie a visee systemique.

25 Schéma court versus schéma long
Schéma court suédois Pas de downstaging attendu Réservée aux personnes âgées, fragiles et aux tumeurs à distance du sphincter et du fascia recti’’ - IRM +++

26 Délai de la chirurgie

27 Délai de la chirurgie après Schéma court
moins de toxicite si chirurgie apres 4*8 sema avec meme resultats carcinologique * p=0.075 Erlandsson, Lancet Oncol 2017; 18: 336–46

28 Quel intervalle entre la RT/CT et la chirurgie ?
GRECCAR 6 Lefevre, JCO, 2016, 34:

29 Délai de la chirurgie Après RT/CT Gy, délai pour la chirurgie: 7 semaines Après 5x5 Gy, délai 4-8 semaines

30 RTH préopératoire ou RTH postopératoire?

31 Radiothérapie préopératoire versus radiothérapie postopératoire
T4 résécables La question qui se pose est de savoir si les traitements adjuvants présentent la même efficacité en termes de contrôle local que l’approche pré- opératoire et ce, avec une toxicité raisonnable. Le German Rectal Cancer Group a comparé une approche de RT-CT préopératoire avec ce même traitement administré de façon adjuvante pour les patients présentant un adénocarcinome du rectum localisé à moins de 16 cm de la marge anale de stades cliniques II et III. German Rectal Cancer Study SAUER NEJM, 2004

32 Radiothérapie préopératoire versus radiothérapie postopératoire
Cette étude a montré un bénéfice en termes de contrôle local (6% versus 13%) pour l’approche préopératoire. Par ailleurs, il n’y a pas de différences en termes de survie globale à 5 ans (76 versus 74%) ni de survie sans maladie (65% versus

33 Radiothérapie préopératoire versus radiothérapie postopératoire
ESSAI ALLEMAND -Résultats à 11ans- Ces résultats se confirment à 11 ans de suivi Sauer JCO 2012

34 Peut-on amélioration des schémas de la RCC?
Oxaliplatine ? Escalade de dose

35 Peut-on amélioration des schémas de la RCC?
Oxaliplatine ? Escalade de dose

36 Peut-on amélioration des schémas de la RCC? Oxaliplatine
Essai ACCORD 12 ADK rectum résécables T3/4-N0/1 Essai ACCORD 12 L’oxaliplatine associée à la capécitabine ou au 5 FU (et concomitante d’une radiothérapie étalée) augmente la toxicité précoce de grade 3 ou plus et n’améliore ni la stérilisation des pièces opératoires ni le contrôle local La radiochimiothérapie ne doit pas comporter d’oxaliplatine concomitante à la radiothérapie.

37 L’oxaliplatine associée à la capécitabine ou au 5 FU (et concomitante d’une radiothérapie étalée) augmente la toxicité précoce de grade 3 ou plus et n’améliore ni la stérilisation des pièces opératoires ni le contrôle local La radiochimiothérapie ne doit pas comporter d’oxaliplatine concomitante à la radiothérapie.

38 747 patients cT3-4 and/or cN1 Un suivi plus long de cet essai est nécessaire pour voir s'il y a ou pas une différence dans les taux de contrôle locale J Clin Oncol. 2011 Jul 10;29(20):

39 Peut-on amélioration des schémas de la RCC? Oxaliplatine
L’oxaliplatine associée à la capécitabine ou au 5 FU (et concomitante d’une radiothérapie étalée) augmente la toxicité précoce de grade 3 ou plus et n’améliore ni la stérilisation des pièces opératoires ni le contrôle local La radiochimiothérapie ne doit pas comporter d’oxaliplatine concomitante à la radiothérapie.

40 Peut-on amélioration des schémas de la RCC? Oxaliplatine
Actuellement l’ajout de l’oxaliplatine en concomitant avec la radiothérapie n’est pas recommandé

41 Peut-on amélioration des schémas de la RCC?
Oxaliplatine ? Escalade de dose

42 Quelle dose: 46 ou 50Gy?

43 Quelle dose: 46 ou 50Gy? À ce jour, On ne dispose d’aucun essai randomisé comparant les deux doses de radiothérapie il n’existe pas de consensus international sur la dose optimale de radiothérapie.

44 Quelle dose: 46 ou 50Gy? Essai ACCORD 12 PETTAC 6
La dose de 45 Gy (1,8 Gy par fraction) semble donner, dans deux populations différentes, des taux de stérilisation tumorale (ypCR) inférieurs à ceux obtenus avec une dose de 50 Gy (2 Gy par fraction) avec 11,3 % de ypCR dans l’essai PETACC 6 (CAPOX 45) vs 19,2 % dans l’essai ACCORD 12 (CAPOX 50). These findings suggest that in ACCORD 12 the early toxicity may be mainly attributable to oxaliplatin, and the improved efficacy outcomes to radiotherapy dose intensification. Schmoll et al. J Clin Oncol 2013; 31 (suppl; abstr 3531)

45 Quelle dose: 46 ou 50Gy? Etude rétrospective
116 cas cT3N0-1 traités par RCC 2 bras: 45Gy (sans boost) 50.4Gy (avec boost) Évaluation: Grade de réponse tumorale (TRG) Taux de préservation sphinctérienne

46 Quelle dose: 46 ou 50Gy? Résultats:
Probabilité de TRG>ou= 2 (régression modérée: fibrose dans 26 à 50% de la tumeur) 2.5 fois plus élevée dans le bras boost Taux de préservation sphinctérienne 82% (boost) vs 66% (non boost) Gain en CL de 4% durant les 3 premières années après RCC avec boost Cette étude confirme les données de la littérature concernant le role du boost dans la réponse tumorale après RCC dans une série de cT3N0-1 de cancer rectal

47 Escalade de dose: GRECCAR 6
Rouanet, Dis Colon Rectum, 2017, 60:

48 Escalade de dose: GRECCAR 6
Bons répondeurs Mauvais répondeurs Chir. immédiate RT /CT CAP 50 CAP60 Nbre pts 11 19 52 51 R0 (%) 100 83 88 pCR (%) 10 58 13,5 20 Complications postop grade 3 26,3 15,4 23,9 206 pts inclus – 194 randomisés • Bon répondeurs: 30 (15%) 206 pts inclus – 194 randomisés • Bon répondeurs: 30 (15%) Rouanet, Dis Colon Rectum, 2017, 60:

49 Quelle dose: 46 ou 50Gy? On ne dispose d’aucun essai randomisé comparant les deux doses de radiothérapie La dose délivrée est 45Gy en 25 fractions (avec Fufol [5-fluoro-uracile–acide folinique (recommandation de niveau A) 50,4Gy en 28 fractions, ou 50Gy en 25 fractions. ++++ Thésaurus 2016

50 TECHNIQUES D’IRRADIATION

51 2000 IMRT Les concepts ont évolué de la rtconv2d des années à la rc3d dans les années puis lère de l4imrt et lau début du 3ème millénaire RC 3D RTH 2D

52 Planification de l’irradiation dans le cancer du rectum

53 En salle de consultation

54 En salle de consultation
Examen clinique Examen général: OMS, Poids, aire ganglionnaire. TR: Siège, taille, distance par rapport à la marge anale et au sphincter. TV: chez la femme. - Etat de la cloison recto-vaginale. Examen complémentaire IRM pelvienne: Extension en profondeur. Marge circonférentielle. ADP. TDM thoraco-abdominale: bilan d’extension. Rectoscopie rigide. Colonoscopie totale. Marqueurs biologique.

55 Simulation

56 Positionnement: Décubitus ventral Vessie pleine: Réduction du volume de l’intestin grêle dans le pelvis Décubitus dorsal, bras repliés sur la poitrine Une sonde souple dans le canal anal un repère métallique délimitant la jonction canal-marge. injection de produit de contraste dans la lumière du vagin sans dilatation. Une opacification digestive Une réplétion reproductible de la vessie+ rectum vide

57 RTH CONFORMATIONNELLE 3 D
Planification du traitement Acquisition de coupes scannographiques Patient en décubitus dorsal, bras repliés sur la poitrine (ou au-dessus de la tête en fonction des systèmes de contention). Un repositionnement des genoux et pieds est utile. La position en décubitus ventral avec une contention peut être utilisée (épargner les intestins et mieux repérer la marge anale) Une sonde souple de petit diamètre introduite dans le canal anal avec un repère métallique délimitant la jonction canal-marge peut être utilisée. La lumière du vagin peut être individualisée par injection de produit de contraste sans dilatation. Une opacification digestive peut être utile, notamment en cas d’antécédent de chirurgie abdominopelvienne. Une réplétion reproductible de la vessie et si possible un rectum vide sont recommandés (malgré l’absence de preuve) Le champ d’acquisition se situe entre l’interligne vertébrale L2–L3 et 2cm sous les petits trochanters. Les coupes scanographiques sont jointives de1à5mm d’épaisseur. Puis on procède a l’acquisition de coupes scan

58 use of bowel-displacement techniques such as a belly board (foam board table with a cutout to allow the upper-abdominal contents to fall forward) or a foam board mound designed to push the full bladder posteriorly and cephalad Les difficulte de la reproduction tabmle speciale avec

59 displacement of the small bowel.

60 Volumes d’intéret

61 Quels volumes cibles? GTV CTV PTV

62 GTV Ce volume inclut: Tumeur primitive ADP sup à 1cm ​.
Les informations clinique, endoscopique et radiologique, doivent être utilisées.

63 Il est toujours dans le CTV
CTV T Mésorectum: Haut: Réflexion péritonéale. Bas: jonction ano-rectale (l’insertion du MRA). Latéralement = fascia recti. RTOG + une marge de 10mm à cette limite antérieure Il est toujours dans le CTV Meso:Le RTOG propose d’ajouter une marge de 10mm à cette limite antérieure pour tenir compte des mouvements des organes pelviens. Pour une tumeur du bas rectum proche du canal, on prend un volume avec une marge de 2cm d’expansion contenant presque tout le canal.

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65 Il est toujours dans le CTV
Espace présacré : Etendu du promontoire jusqu’au coccyx. Il est limité en: En avant: fascia recti. En arrière: paroi antérieure du sacrum. Latéralement: articulation sacro iliaque.

66 Pour les tumeurs du bas rectum
Le pelvis inférieur: En cas de tumeur du bas rectum Il inclut: Sphincter anal. Fosses ischiorectales. Espace péri-anal.

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68 CTV N Aire iliaque interne
Une marge de 7mm autour des vaisseaux iliaques internes est recommandée, en excluant les structures osseuses ou musculaires.

69 GG inguinaux Pour les tumeurs du bas rectum avec extension dans le canal anal : risque d atteinte gg ne depasse pas 4 % Il faut pas les inclure dans le CTV gg

70 PTV: 1 cm ajouté autour du CTV. Une marge supérieure à 1cm peut être nécessaire en antérieur, pour les tumeurs de la paroi antérieure du rectum moyen.

71 Boost: PTV2 GTV T + 2 cm

72 Organes à risque: Intestin grêle Il est difficile a contourer
Très mobile. the use of oral contrast is encouraged. (gastrograffin) 30 minutes prior to scanning, the small bowel can be outlined as loops containing contrast

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76 Cavité péritonéale. Toutes les autres structures intestinales sont incluses dans le volume cavité péritonéale qui est délinéée jusqu’à 2 cm au-dessus de la limite supérieure du volume cible prévisionnel Dose maximale de 50Gy sur quelques dizaines de cm3. Sur un grand champs il faut éviter de dépasser 40Gy.

77 Vessie délinéée intégralement de la base au dôme V60 50% Tête et col du fémur: volume est contouré du sommet des têtes fémorales au petit trochanter exclu V50 10% Périnée: La vulve, la région prépubienne et les grandes lèvres ainsi que le sillon interfessier sont pris en compte dans des volumes d’optimisation.

78 Canal anal: doit être exclu du CTV si tumeurs du moyen rectum; afin de préserver la bonne fonction du sphincter anal.

79 Place de l’imagerie moderne pour optimiser la délinéation des volumes cibles

80 GTV (T+ N ): TEP (FDG) ? Peu d’étude Résultats contradictoires
Intérêt: pour le boost la meilleure corrélation a été retrouvée avec la délinéation automatique sur la TEP-tomodensitométrie par un logiciel dédié, Tomographie par émission de positons couplée à une tomodensitométrie Une étude de 2008comparant les volumes délinéés sur scanographie et sur tomographie par émission de positons (TEP)–tomodensitométrie au (18 F)-fluorodésoxyglucose (FDG) a retrouvé un GTV plus petit sur la TEP seule par rapport à la scanographie, alors que la fusion TEP-tomodensitométrie retrouvait un volume 25% plus grand que sur la seule scanographie (Bassi Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008). La différence de volume cible anatomoclinique n’est que de 4% dans le même sens. Les volumes tépographiques et scanographiques étaient différents. Place de l’imagerie moderne pour optimiser la délinéation des volumes cibles Place de l’imagerie moderne pour optimiser la délinéation des volumes cibles Une autre étude a retrouvé des résultats contraires sur 42 patients, le volume tumoral macroscopique délinéé sur la TEP étant significativement plus petit que sur le scanographie (Buijsen. Radiother Oncol 2012) Cette étude a également montré une variabilité entre les observateurs plus faible avec l’utilisation d’une délinéation automatique sur la TEP, par rapport à la délinéation manuelle sur tomodensitométrie et sur TEP. Les mêmes auteurs ont comparé le diamètre crâniocaudal du volume tumoral macroscopique après délinéation sur IRM, tomodensitométrie et TEP-tomodensitométrie par rapport à la taille de la pièce opératoire chez 26patients traités par irradiation néoadjuvante selon le schéma court dit«suédois» [31], la meilleure corrélation a été retrouvée avec la délinéation automatique sur la TEP-tomodensitométrie par un logiciel dédié, puis venait la délinéation manuelle sur la TEP-tomodensitométrie et l’IRM.

81 GTV T: IRM ? Une revue systématique publiée en 2012 deux études comparant IRM et tomodensitométrie Le GTV sur tomodensitométrie était quasi systématiquement plus grand que sur IRM L’IRM reste nécessaire pour la délinéation du volume tumoral macroscopique IRM Une revue systématique publiée en 2012 sur les différentes méthodes d’imagerie pour l’aide à la délinéation a retrouvé deux études comparant IRM et tomodensitométrie[32] Le volume tumoral macroscopique sur tomodensitométrie était quasi systématiquement plus grand que sur IRM, alors que celle-ci est reconnue comme l’examen de référence pour l’évaluation de l’extension tumorale [33] L’IRM reste nécessaire pour la délinéation du volume tumoral macroscopique malgré les incertitudes de la fusion d’images

82 TECHNIQUE D’IRRADIATION

83 TECHNIQUE D’IRRADIATION
au minimum conformationnelle Habituellement la balistique fait appel à trois ou quatre faisceaux La pondération est adaptée à la morphologie du patient, privilégiant en général le faisceau postérieur. Pour le complément au-delà de 45Gy, la même balistique réduite au volume sera utilisée. La technique doit être au minimum conformationnelle et conduite par photons d’énergie au moins égale à 6MV. Trois ou quatre faisceaux : antérieur, postérieur, latéral droit et latéral gauche dont la pondération est adaptée à la morphologie du patient, privilégiant en général le faisceau postérieur. Pour le complément au-delà de 45Gy, la même balistique réduite au volume sera utilisée.

84 TECHNIQUE D’IRRADIATION
En cas de tumeur a développement antérieur une balistique à quatre faisceaux est préférée.

85 Validation du plan de traitement
Contraintes de dose dans le volume cible prévisionnel ( l’ICRU 50 et 62) : Volume cible inclus entre 95 % et 107 % de la dose prescrite Contraintes de dose dans les organes à risque.

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88 Les nouvelles techniques de radiothérapie

89 IMRT

90 Royal Marsden: Patients with Locally Advanced Rectal Ca
Dosimetric Comparison of 3-D Conformal Radiation Therapy to IMRT Int J Rad Onc Biol Phy 2006

91 Studies also compared volumetric modulated arc therapy (VMAT) and IMRT in patients with locally advanced rectal cancer (LARC) when treated with neoadjuvant chemoradiotherapy. Wen’s study found that VMRT showed similar target coverage as IMRT does but with superior normal tissue sparing [40]. This indicates VMAT may be better in neoadjuvant radiotherapy, but this need more studies and evidence With similar target coverage, VMRT is superior to 5F-IMRT in normal tissue sparing. Wen.International Journal of Medical Physics Clinical Engineering & Radiation Oncology. 2015

92 VMRT can further reduce the volume and dose irradiated to the small bowel, and bladder thereby reduces the treatment toxicity With similar target coverage, VMRT is superior to 5F-IMRT in normal tissue sparing. Wen.International Journal of Medical Physics Clinical Engineering & Radiation Oncology. 2015

93 Synthèse des recommandations pour la radiothérapie des cancers du rectum.

94 Technique de radiothérapie
Règles de qualité de la radiothérapie : – utilisation de photons de haute énergie (≥ 6 Mv), – avec 3 ou 4 faisceaux, en décubitus ventral (ou dorsal), – technique de RT conformationnelle 3D après acquisition d’images par scanner et/ou IRM et/ou Tepscan, avec protection adaptée des organes critiques (anses intestinales, vessie, canal anal, sacrum et bassin). Thésaurus 2016

95 Technique de radiothérapie
La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) n’a pas démontré de bénéfice mais peut-être intéressante pour préserver le grêle ou la vessie en cas de surimpression intégrée simultanée pour des T4 ou « gros » T3. il est exceptionnel d’inclure dans les volumes traités les ganglions iliaques externes ou obturateurs sauf si ces ganglions sont manifestement envahis. La limite antérieure du CTV restant en général en arrière des uretères. Thésaurus 2016

96 D. Peiffert et al. / Cancer/Radiothérapie xxx (2016) xxx–xxx D. Peiffert Et al.Cancer/Radiothérapie (2016)

97 Préservation rectale : Pourquoi ?
la morbidité postopératoire élevée (40 à 50 %) des exérèses rectales Une réponse tumorale complète (ypT0) et subcomplète (ypT1) a été observée après RCC premiére Très faible taux de métastases ganglionnaires résiduelles après traitement néoadjuvant Le traitement néoadjuvant permet donc de sélectionner les patients pour un traitement conservateur par simple exérèse locale l’épargne rectale Le risque de mortalité opératoire (3 à 4 %) et surtout la morbidité postopératoire élevée (40 à 50 %) des exé- rèses rectales [68, 69] justifient des alternatives thérapeutiques [70]. Une réponse tumorale complète (ypT0) et subcomplète (ypT1) a été observée dans respectivement 14 % et 10 % du bras radiochimiothérapie de l’essai EORTC de Bosset et al. [71], soit au total 24 % de bons répondeurs après traitement néoadjuvant. Chez ces patients, le risque de métastases ganglionnaires dans le mésorectum (évalué à partir de plus de 2000 patients) est de 6 % (tableau 3). Il existe en effet une corrélation entre la réponse tumorale et la réponse ganglionnaire

98 Préservation rectale : Pourquoi ?

99 Préservation rectale Cinq études de phase II ont montré un très faible taux de récidive locale et métastatique (< 5 %) après tumorectomie chez des bons répondeurs initialement T2 T3 du bas rectum avec près de 5 ans de recul (tableau 4). Les avantages de la technique d’exé- rèse locale sont l’absence de mortalité opératoire, une faible morbidité (rectorragie et incontinence anale temporaires) et l’absence de séquelles digestives ou génitales donc une qualité de vie préservée [81]. Un autre avantage de la tumorectomie première est la possibilité d’exérèse rectale complémentaire immé- diate en cas de mauvaise réponse anatomopathologique (pT2-3 ou marge envahie), ce qui laisse le patient en sécurité oncologique optimale. Certains ont proposé une simple surveillance sans tumorectomie en cas de bonne réponse [80] mais les limites de cette straté- gie sont les difficultés pour définir une bonne réponse tumorale, compte tenu de l’insuffisance actuelle de l’imagerie [82].

100 GRECCAR 2 – Préservation rectale
Critère de jugement composite: Contrôle local/ Qualité de vie Essai de supériorité Rullier, Lancet 2017; 390: 469–79

101 GRECCAR 2 – Préservation rectale
•186 pts inclus – 145 randomisés •Local excision: 74 – TME: 71 •Dans le groupe « local excision » - 27/74 TME complémentaire (36%) •Pas de différence en qualité de vie Rullier, Lancet 2017; 390: 469–79

102 Une personnalisation de la prise en charge
RCP: équipe multidisciplinaire Les RCP régulièrement réunies permettent d’améliorer le pronostic du cancer rectal (1-2) 1)Burton S Br J Cancer )Palmer G Colorectal Dis 2011 Etablissement de facteurs prédictifs de la réponse aux traitements Meilleures analyses des modifications induites par les traitements néoadjuvants La stratégie thérapeutique à mettre en œuvre pour chaque patient nécessite l’analyse de nombreuses variables Chaque cas doit faire l’objet d’une analyse par une équipe multidisciplinaire pour analyser le dossier en incluant l’ensemble des examens permettant de stadifier la lésion et de déterminer la stratégie thérapeutique en présence du chirurgien qui va opérer et qui doit avoir examiné le patient Les RCP régulièrement réunies permettent d’améliorer le pronostic du cancer rectal (1-2) 1)Burton S Br J Cancer )Palmer G Colorectal Dis 2011

103 Pourquoi la radiothérapie ?
Quel est l’apport de la CMT en concomitant avec la RTH? RTH longue ou courte? RTH préopératoire ou RTH postopératoire? Peut-on amélioration des schémas de la RCC? Technique d irradiation ? Place de la préservation rectale