Controverse trachéotomie intubation

Présentation au sujet: "Controverse trachéotomie intubation"— Transcription de la présentation:

1 Controverse trachéotomie intubation
J.C. Richard P. Le Cam G. Bourdin

2 Introduction Indication trachéotomie diverses (sevrage VM, protection des voies aériennes dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques…) Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique n = 1638 patients Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med,2000;161:

3 Avantages théoriques de la Trachéotomie
 confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

4 Trachéotomie et confort du patient Trachéotomie et augmentation de la mobilité
Macintyre,2001.Chest;120:S375-S395

5 Avantages théoriques de la Trachéotomie
 confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

6 Trachéotomie et reprise de l'alimentation et de la parole
78 patients médicaux trachéotomisés pour IRA Etude rétrospective (2 institutions) chez des patients de plus de 65 ans (age moyen 78 ans) Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004

7 Avantages théoriques de la Trachéotomie
 confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire,  espace mort anatomique) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

8 Avantages théoriques de la Trachéotomie
 confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire,  espace mort anatomique) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

9 Mécanique respiratoire et trachéotomie
20 patients 14H/6F N=20, Réa chirurgicale trachétomisés après 2 echecs d'extubation(ALI) Durée de ventilation avant trachéotomie: 16 ± 3.3 jours (9-23) Davis et al. Arch Surg,1999;134:59-62

10 Mécanique respiratoire et trachéotomie
Durée de ventilation avant trachéotomie: 31 ± 19 jours (4-47) N=8 Impact clinique du bénéfice ? Diehl et al. AJRCCM,1999;159:

11 Mécanique respiratoire et trachéotomie
Pas de différence pré/post trachéotomie en terme de: résistance moyenne des voies aériennes produit pression temps Diminution minime du pic de pression inspiratoire N=20 Lin et al. Anaesth Intensive Care,1999;27:

12 Mécanique respiratoire et trachéotomie Espace mort physiologique
45 patients réa chir Différence de volume entre sonde trachée et intubation < 10 ml Durée de ventilation avant trachéotomie: 12.8 ± 7.7 jours Mohr. J Trauma,2001;51:

13 Mécanique respiratoire et trachéotomie Synthèse
La trachéotomie: Diminue probablement les résistances expiratoires Semble diminuer le travail respiratoire résistif Ces effets sont principalement liés à la diminution du calibre de la sonde liée au dépôt des sécrétions trachéales le travail respiratoire n'est probablement pas un bon facteur prédictif du sevrage de la VM (Levy. Chest 1995,108: ) ces mesures physiologiques ne permettent pas de préjuger d'éventuelles implications cliniques pour le sevrage de la VM n'a pas d'effet détectable en terme de réduction de l'espace mort physiologique

14 Avantages théoriques de la Trachéotomie
 confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique Un autre argument régulièrement retrouvé en faveur de la trachéo est la facilitation du sevrage ventilatoire

15 Trachéotomie et sevrage ventilatoire
Proposée pour ses « avantages » théoriques Intérêt de la trachéotomie précoce ? 4 études prospectives randomisées: Dunham et La Monica. Trauma 1984;24: Rodriguez. Surgery 1990; 108: Sugerman. J Trauma 1997; 43: Blot: étude multicentrique randomisée prospective en cours (Mortalité/sevrage/incidence des PAVM) Dont on a vu précédemment que ses bases sont fragiles L’espoir d’une accélération du sevrage reposait essentiellement sur le rôle de la trachéo précoce 4 études étudient trach précoce vs tardive ou intubation prolongée. Celle de Sugerman en 1997 est multicentrique. Blot: étude trach précoce vs intubation prolongée en terme de mortalité, durée de la VM, et incidence des PAVM

16 Trachéotomie et sevrage ventilatoire
Référence Patients Etude Durée de ventilation Dunham et coll. Trauma 1984;24: 74 trauma Randomisée Précoce (4j) vs tardive (14j) ou non trachéo Non rapportée Rodriguez et coll. Surgery 1990; 108: 106 Précoce (7j) vs tardive (>7j) 12 ± 1 vs 32 ± 3 j Sugerman et coll. J Trauma 1997; 43: 126 TC isolés Polytrauma autres Précoce (3-5 j) vs tardive (10-21 j) Rodriguez: 106 patients, randomisée. Précoce<7j (51 pt), tardive>8j (5 pt). Réduction significative de la durée de ventilation, séjour hospitalier, et séjour en réa dans trachéo précoce. Biais : pas d’inclusion des patients sevrés avant trachéo Niveau de preuve très faible ne reposant que sur une étude largement biaisée Étude Rodriguez et al: biais avec exclusion des patients sevrés avant trachéotomie tardive  pas d'analyse en intention de traiter

17 Avantages théoriques de la Trachéotomie Sevrage – Cas particulier des patients ID
10 20 30 40 50 60 Lenght of ICU stay (d) n = 20 n = 33 50 Early tracheotomy (within 48 h) 40 Late tracheotomy (>7d, n=12/33) Or prolonged intubation (n=20/33) 30 Lenght of ventilation (d) p < 0.05 20 10 n = 20 n = 33 Etude pilote RETROSPECTIVE sur 53 patients neutropéniques 10 20 30 40 50 60 Hopital stay (d) n = 20 n = 33 p < 0.05 Blot. Support care cancer, 1995;3:

18 Avantages théoriques de la Trachéotomie
 confort du patient  mobilité du patient Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche  efficacité des aspirations? Amélioration de la mécanique respiratoire ( résistances des VA,  travail respiratoire) Accélération du sevrage  fréquence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique

19 Polytraumatisés sans TC
Diminution fréquence pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ? Dunham et coll. (Trauma) Rodriguez et coll. (Surgery) Sugerman et coll. (J trauma) Année 1984 1990 1997 Population Polytraumatisés Polytraumatisés TC isolés Polytraumatisés sans TC Autres Trachéotomie précoce 3-4 jours (n=34)  7 jours (n=51) 3-5 jours (n=53) Trachéotomie tardive > 14 jours (n=40) > 7 jours (n=55)  10 jours (n=59) Critiques: -protocole de sevrage VM est non défini Rodriguer exclusion du groupe traché tardive de patients sevrés avant J7  pas une analyse en intention de traiter Flou méthodique sur diagnostic de PAVM Nombre de patients 74 106 112 Taux de pneumopathie T. précoce : 56% T. tardive : 53% T. précoce  : 78% T. tardive  : 96% T. précoce  : 49% T. tardive  : 57% Risque relatif de PAVM = 0.88 (intervalle à 95% = )  NS

20 Inconvénients de la trachéotomie
Risques Pronostic des patients trachéotomisés pour IRA Cas particulier du sujet âgé

21 Risques associés à la pratique d’une trachéotomie
Pneumopathie d’inhalation Décannulation post-opératoire précoce accidentelle Cellulite péri-orificielle Complications locales après décannulation: cicatrice chéloïde, fistule trachéo-cutanée Hémorragie du site de trachéostomie Granulome trachéal Hernie d’un anneau trachéal Rupture d’un anneau trachéal Perforation du mur postérieur de la trachée Sténose ou atrésie sous-glottique Emphysème Fistule trachéo-oesophagienne Sténose trachéale +++ Dilatation trachéale Trachéomalacie Taux de morbidité retrouvé dans les études modernes 4-10% Similaire pour trachéotomies chirurgicales et percutanées à court/moyen terme (long terme?) Mortalité avoisinant 1% D’après Heffner. Clin Chest Med,2003;24:

22 Pronostic à long terme après trachéotomie
Etude rétrospective cohorte 429 patients Engoren et al. Chest, 2004;125:

23 Trachéotomie:cas particulier du sujet âgé (> 65 ans)
78 patients médicaux trachéotomisés pour IRA Etude rétrospective (2 institutions) chez des patients de plus de 65 ans (age moyen 78 ans) Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–76, 2004

24 VNI en alternative à la trachéotomie précoce?
Nava, Ann Intern Med, 1998: (n=25 par groupe)  probabilité de sevrage (88% vs 68%),  durée de séjour en ICU (10.2 vs 16.6 jours),  survie à J 60 (92% vs 72%),  PNP nosocomiale (1/25 vs 7/25). Girault AJRCCM 1999:

25 VNI en alternative à la trachéotomie précoce?
VNI permet une diminution de la durée de ventilation,de durée de séjour en ICU et à l’hôpital Diminution importante du taux de trachéotomie Ferrer M et al, AJRCCM 2003

26 Trachéotomie: pour qui? Quand? Comment?
Patients avec troubles de déglutition Patients comateux Obstruction des VAS Critères de réintubation difficile Patients "insevrables" du respirateur (>30 j) Conférence de consensus SRLF - Oct 2001 Quand? approche anticipatoire ? Pas de critères prédictifs de la durée de Ventilation invasive Résultats de l’étude randomisée en cours (Blot) Ventilation prolongée > 30 j Comment? Percutanées ou chirurgicales

27 Trachéotomie: Quand s'abstenir?
Certaines IRC responsables d'une IRA: Fibrose pulmonaire évoluée DDB Maladies neuro-musculaires rapidement progressives (SLA) Sujets âgés? Sujets immunodéprimés Refus du patient/famille

28 Conclusion Dans le cadre du sevrage de la ventilation mécanique, le niveau de preuve en faveur de la réalisation systématique d’une trachéotomie est très faible Indications éventuelles à balancer avec le pronostic fonctionnel ultérieur du patient Des alternatives à sa réalisation peuvent être proposées: Vérification du calibre interne de la sonde (fibroscopie) + changement de sonde d’intubation si encrassement en l'absence de critère de réintubation difficile chez un patient stable Prévention de cette réduction de calibre interne (aspirations fréquentes, humidification correcte…) Possibilité d’utilisation de la VNI chez les patients lorsque les tests prédictifs de sevrabilité négatif

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30 Pronostic à long terme après trachéotomie
Revue de la littérature sur le sevrage en weaning center (la plupart des patients trachéotomisés) Grosse hétérogénéité dans les durées de sevrage. (patients de gravité différente, pas de protocole de sevrage) Weaning success =52%, overall survival rate = 69% Scheinhorn.Chest,2001;120:S482-S484

31 Quelle qualité de vie après trachéotomie
N=429 Survivors=334 (dont 191 (57%) sevrés de la VM (57 patients (17%) décanulés)) Engoren et al. Chest, 2004;125: