contre la nutrition entérale précoce dans les pancréatites aiguës

Présentation au sujet: "contre la nutrition entérale précoce dans les pancréatites aiguës"— Transcription de la présentation:

1 contre la nutrition entérale précoce dans les pancréatites aiguës
DESC réanimation médicale Z. Vichova – F. Wallet Montpellier décembre 2005

2 Généralités McKay, Br J surg, 1999, 86, 1302-5
Voire 48 heures pour certains

3 Définitions Antoun, Réanimation, 2003 Windsor, Gut, 1998 La nutrition entérale est considérée comme précoce si elle est débutée dans les 36 heures suivant l’admission (48 h ?) Voire 48 heures pour certains

4 Bénéfice physiologique

5 Situons le débat NPT NEP Le dogme : Repos pancréatique  NPT
Objectifs : réduire le SIRS – Compenser l’hypercatabolisme NEP :  SIRS ?? &  translocation bactérienne ??? Donc... NPT Cependant résultats idem en moins marqué avec NPT Résultats non retrouvés si NE jejunale NEP

6 Bénéfices physiologiques ?
plusieurs études ont montré, chez l’animal, que l’alimentation gastrique ou duodénale augmentait le volume des secrétions pancréatiques ainsi que leur teneur en protéines. Ragins H, : Am J Surg 1973; 126: Wolfe BM. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 241-5 Kelly GA. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 87-91 Konturek SJ. Am J Physiol 1979; 236: E678-84 Cependant résultats idem en moins marqué avec NPT Résultats non retrouvés si NE jejunale effet délétère possible

7 Bénéfices physiologiques ?
Powell JJ, Br. J Surg 2000; 87: 27 patients – pancréatite grave (Glasgow moyen = 4) nutrition entérale précoce Vs jeûne Petit effectif Aucun bénéfice

8 Etudes animales

9 Etudes animales pas de bénéfice
Kotani, Arch Surg 1999; 134: 89 rats 4 groupes (NE/PA – NPE/PA – NE/témoin – NPE/témoin) NE par voie naso jéjunale mortalité – intégrité digestive – translocation bactérienne - SIRS pas de bénéfice EN > TPN pour intégrité digestive et translocation bactérienne

10 Etudes comparatives

11 Etudes comparatives Aucun bénéfice sur la mortalité
McClave, JPEN 1997; 21: 14-20 32 patients – pancréatite aiguë nutrition précoce (< 48 h) Pancréatite peu grave (Ranson moyen = 1,3) le seul résultat significatif est économique Prise calorique idem Aucun bénéfice sur la mortalité

12 Etudes comparatives Aucun bénéfice sur la mortalité
Kalfarentzos, Br J Surg 1997; 84: 38 patients – pancréatite aiguë nécrosante grave (Glasgow > 3) nutrition précoce (< 48 h) Morbidité accrue dans le groupe parentéral (septiques) Prise calorique idem Aucun bénéfice sur la mortalité

13 Etudes comparatives Aucun bénéfice sur la mortalité
Windsor, Gut 1998; 42: 431-5 34 patients avec pancréatite aigue (Glasgow moyen = 2), randomisés. pas de nutrition précoce (débutée après 48 h) nutrition entérale Vs nutrition parentérale pendant 7 jours. réduction du taux de CRP, du score APACHE II, et du taux de SIRS EN > TPN pour intégrité digestive et translocation bactérienne Aucun bénéfice sur la mortalité

14 Etudes comparatives Aucun bénéfice sur la mortalité
Olah, nutrition, 2002; 18: 183 patients avec pancréatite aigue (20 % de pancréatite grave), randomisés. nutrition précoce < 24 h nutrition entérale(A) Vs nutrition parentérale(B) Vs nutrition entérale + ATB(C). réduction du complications septiques entre C et B (pas entre A et B) EN > TPN pour intégrité digestive et translocation bactérienne Aucun bénéfice sur la mortalité

15 Marik PE, Zaloga GP: Bmj 2004; 328: 1407
Les méta analyses Al-Omran M, Groof A, Wilke D: Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837 Marik PE, Zaloga GP: Bmj 2004; 328: 1407

16 Les méta analyses NS NS NS NS
Al-Omran M. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837 NS NS NS NS

17 Les méta analyses pas de bénéfice Marik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13
Voire 48 heures pour certains pas de bénéfice

18 Les méta analyses Marik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13
Voire 48 heures pour certains

19 est elle réellement sans risque ?
La nutrition entérale est elle réellement sans risque ?

20

21 Comparaison de la nutrition entérale et parentérale en terme de
mortalité, morbidité, prise alimentaire, dans une population hétéroclite

22 Résultats concordants (McClave,1997)  82%(NE) vs 96 %(NPT)
Pourcentage de patients ayant une prise alimentaire < 80 % des objectifs nutritionnels Duré d’alimentation Résultats concordants (McClave,1997)  82%(NE) vs 96 %(NPT)

23 Duré d’alimentation

24 MORTALITE 1/3 des TPN le sont par voie périphérique

25 Recommandations de l’ESPEN
1/3 des TPN le sont par voie périphérique

26 Conclusions La supériorité de l’alimentation entérale précoce sur la parentérale n’a pas été prouvée Elle expose à des complications potentielles : Difficultés de mise en place déplacement de la sonde NJ  aggravation de la PA ? contrôles radios réguliers risque d’apport calorique bas (aspirations itératives) intolérance digestive (vomissements, diarrhées,...)  ILEUS +++ Inocuité non démontrée en cas de complications (PK,fistules,...) Il faut pas croire aveuglement en l’evidence based medecine…. 1/3 des TPN le sont par voie périphérique

27 Conclusions 1/3 des TPN le sont par voie périphérique

28 Conclusions Restons clinique !
1/3 des TPN le sont par voie périphérique