Usage des protocoles médicaux en réanimation Pourquoi ils naméliorent pas le pronostic des patients! A GROS. Controverse DESC réa med déc 2004 Avec la.

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1 Usage des protocoles médicaux en réanimation Pourquoi ils naméliorent pas le pronostic des patients! A GROS. Controverse DESC réa med déc 2004 Avec la collaboration du Professeur D. Robert 25:00 2 - 0

2 PLAN Etudes comparatives Controverse sur lEBM Quid des «guidelines»? Risques imputables aux protocoles Mortalité en réanimation en Rhône-Alpes Conclusion

3 Toutes les études ne sont pas en faveur dune amélioration du pronostic des patients! Etude prospective sur la mise en place dun protocole de sevrage / visites et staffs fréquents des médecins: –2 groupes comparables de 145 et 154 patients –Pas de différence de durée de VM et de séjour, de mortalité hospitalière, de nécessité de réintubation Krishnan. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Mar 15;169(6):673-8

4 Toutes les études ne sont pas en faveur dune amélioration du pronostic des patients! Etude d efficacité de protocoles de sevrage et de sédation chez les traumatisés en ICU (Protocole vs ø Protocole): - Étude avant-après sur 2 ans - 168 patients dans chaque groupe,comparables Duane TM. Arch Surg. 2002 Nov;137(11):1223-7 Résultats: – Absence de différence sur le nombre de jours de VM, le nombre dauto-extubations et le nombre de jours dhospitalisation en ICU –Difficultés inhérentes à la mise en place et lutilisation pratique des protocoles

5 2 - 1 30: les études ne montrent pas de diminution de mortalité 30:00

6 Élaboration dun protocole médical Evidence Based Medicine (EBM) Conférences de consensus, recommandations pour la pratique clinique, conférences dexperts

7 Controverse sur lEBM Remise en cause des conclusions issues détudes contrôlées randomisées: choix inadapté du « groupe témoin » Controverse autour de létude de lARDS Network sur le Vt choisi du groupe témoin à 12ml/kg Eichacker PQ, Gerstenberg EP. AJRCCM 2002;166(11):1510-4 ARDS Network. NEJM 2000;342:1301-1308 En Europe, le Vt utilisé en pratique à cette époque était aussi intermédiaire entre 6 et 12 ml/kg Esteban A. JAMA 2002; 287(3): 345-55 Généraliser la ventilation du SDRA à 6ml/kg?

8 Controverse sur lEBM « Certaines situations sont si compliquées et multi-factorielles que la prise en charge des patients doit être davantage guidée par lensemble des connaissances cliniques et physiologiques plutôt que par la confiance excessive envers les études contrôlées randomisées » Dreyfuss D. Intensive Care Med 2002;28:230-234

9 Controverse sur lEBM L EBM a un coût élevé: les thérapeutiques difficiles à valider statistiquement ne seront jamais abordées par des études contrôlées randomisées Certaines thérapeutiques narrivent pas être validées par l EBM

10 Controverse sur lEBM Doit-on réduire lensemble de nos pratiques aux seules thérapeutiques validées par les études contrôlées randomisées? –Arrêt du DV dans le traitement du SDRA depuis 2004? Guerin C et al. JAMA 2004;292:2379-87 Gattinoni L. NEJM 2001;345:568-573

11 Quid des conférences de consensus? Renouvellement peu fréquent car lourdes à mettre en place: –Ex: la Dopamine doit-elle toujours être utilisée dans le choc septique en 1ère intention parce que la conf de consensus de 96 dit « oui »? Leurs résultats sont la composante de divers avis issus du jury, et sont donc à risque d être réducteurs par rapport à des cas particuliers

12 Quid des conférences de consensus? Les « Guidelines » manquent souvent de détails,et ont une conduite trop générale qui entraîne les cliniciens dans des impasses Morris AH. Curr Opin Crit Care. 2003 Jun;9(3):236-40. Review

13 Quid des conférences de consensus? Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30

14 Quid des conférences de consensus? L évidence scientifique est rare: –peu détudes valables, avec des résultats le plus souvent difficilement généralisables Recommandations influencées par lexpérience personnelle des membres du jury Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30

15 Quid des conférences de consensus? Les besoins des patients ne sont pas toujours la priorité des « guidelines » qui peuvent être écrites pour: –Aider à contrôler les coûts –Servir les besoins de la société –Protéger les intérêts des médecins, des politiciens… Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30

16 45:00 2 - 2

17 Risques imputables aux protocoles médicaux Occulter des données récentes: les protocoles datent souvent de plusieurs années car ils sont longs à rédiger et à mettre en place Ex personnel: 10/16 sont antérieurs à 2001!

18 Risques imputables aux protocoles médicaux Difficultés à les appliquer au lit du malade: La population réelle nest pas forcément identique à la population étudiée dans les études dont les protocoles sont issus

19 Risques imputables aux protocoles médicaux Déresponsabilisation du médecin vis à vis de sa démarche diagnostique et thérapeutique Négligence de lindividu à soigner: réduire lindividu à une généralité

20 Risques imputables aux protocoles médicaux Un protocole adapté à une population donnée ne sapplique pas forcément à un individu en particulier –les femmes répondent mieux à un protocole de réanimation standardisé du choc que les hommes en ICU Mc Kinley BA. Arch Surg 2002;137:578-84

21 Risques imputables aux protocoles médicaux Mentalité très réductrice vis à vis du patient: Traitement dune seule composante dune pathologie, alors que cette dernière est multifactorielle Un protocole suppose quil ny a quune seule question posée par rapport à une maldie Inadaptation à la réalité

22 Risques imputables aux protocoles médicaux A lextrême, si tout est protocolisé, quel est le rôle du médecin? MEDECIN=TRIEUR

23 Risques imputables aux protocoles médicaux Les protocoles médicaux varient beaucoup dun service de réanimation à lautre,influencés par: –Coût sédation Hypnovel/Sufenta versus Atarax/Morphine DOPA versus NAD –Conviction personnelle des médecins du service Quel est le protocole juste?

24 2 - 2 Arrêts de jeu

25 L utilisation des protocoles médicaux naméliore pas le pronostic des patients! 2002/2003 IGS IIMortalitéMortalité (%) prédite (%) 43.1517.930.6 4123.826.6 43.52330.6 Données personnelles collégiées en Rhône-Alpes Pas de protocoles Tout protocolisé

26 L utilisation des protocoles médicaux naméliore pas le pronostic des patients! 2002/2003 IGS IIMortalitéMortalité (%) prédite (%) 43.1517.930.6 4123.826.6 43.52330.6 Données personnelles collégiées en Rhône-Alpes Pas de protocoles Tout protocolisé

27 FULL TIME 2 - 3

28 CONCLUSION Full-Time 2 - 3 30: Les études ne sont pas en faveur dune diminution de la mortalité 45: EBM et guidelines sur lesquelles se reposent les protocoles remises en question 53: Protocoles le plus souvent non actualisés, déresponsabilisation des médecins, non adaptation à la réalité, difficultés à les appliquer correctement

29 CONCLUSION " Il y a peu de règles générales et de mesures certaines pour bien gouverner " Labruyère, « Les caractères », XVIIème siècle