Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice

Présentation au sujet: "Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice"— Transcription de la présentation:

1 Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice
Pancréatite Aigue Ludovic GRECH DESAR DESC2 CHU Nice

2 Problématiques en Réanimation
Critères d’hospitalisation en Réanimation La Nutrition Les Infections des coulées de nécrose Les Pancréatites Aigues Biliaires

3 Pancréatite Aigue Sévère
Critères D’Atlanta Défaillance d’organe Choc Détresse respiratoire Défaillance rénale Hémorragie digestive > 500cc Complication locale Nécrose pancréas > 30% Abcès pancréatique Pseudokyste

4 Facteurs pronostiques
Terrain Age Obesité (BMI>25kg/m2) Suazo-Barahona 1998 Am J Gastroenterol De Waele 2006 Pancreas Martinez 2006 Pancreatology Epanchement pleural

5 Scores clinicobiologiques
Blamey 1984 Gut Sensibilité Spécificité APACHE II 75% 92% RANSON 85% IMRIE 61% 89% Larvin 1989 Lancet Ranson 1974 Surg Gynecol Obst

6 BISAP score Dans les 24 premières heures 5 critères Urée > 25mg/dL
Wu 2008 GUT Dans les 24 premières heures 5 critères Urée > 25mg/dL Altération de la conscience SIRS Age>60ans Epanchement pleural

7 Critères pronostiques
Balthazar 1985 Radiology Score TDM de Balthazar Protéine C Réactive >210mg/l à J2 >120mg/l à J7 Wilson 1989 Br J Surg

8 Défaillance viscérale Surveillance classique
Pancréatite Aigue Défaillance viscérale Réa Malade à risque Clinique++ Créatinine, NFS,SPO2  /J CRP  2x/sem TDM  / 10j Malade non à risque Surveillance classique Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol Défaillance viscérale Créatinine > 170 PAS < 90 PaO2<60 Glasgow<13 Plaquettes<80000 Malades à risque Terrain CRP>150 mg/l Ranson>3 TDM>4

9 Nutrition Hypercatabolisme protéique Augmentation de l’uréogenése
Intolérance au glucose Augmentation de la lipolyse Besoins énergétiques Jusqu’à 1,5x besoins de base Nutrition artificielle diminue la mortalité

10 Nutrition entérale vs parentérale
Maintien de la muqueuse intestinale et de ses villosités Diminution de la translocation bactérienne Meilleur équilibre glycémique Nutrition parentérale Pas de limitation des apports due à l’intolérance digestive

11 Nutrition entérale vs parentérale
Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

12 Nutrition artificielle : Quand
Petrov 2009 Br J Nutr SI Nutrition artificielle commencée dans les 48heures : NE diminue la mortalité NE diminue le risque de SDMV NE diminue les complications infectieuses Risque infectieux

13 NE : gastrique vs jéjunale
2 études randomisées et 1 méta-analyse MAIS non recommandée car : Manque de données Sonde duodénale plutôt que jéjunale Nutrition débutée après le 7eme jour Défaut de puissance par manque de patients Petrov 2008 JOP Intolérance digestive Mortalité

14 Infection de nécrose Mortalité x3 Diagnostic
Rau 1997 Gut Mortalité x3 Diagnostic Clinique PCT Rau 1997 Gut Olah 2005 Hepatogastroenterology Sensibilité 75% Spécificité 83% TDM Faisceau d’argument Ponction guidée avec bacteriologie + mycologie Seuil de 1,8 ng/ml  Sens 94% Spé 91%

15 Infection : Antibiothérapie
Flore = flore digestive des patients (E Coli++) Staphylocoque ; levures

16 ATB probabiliste Bonne pénétration Absence d’ATB préalable
Mauvaise : aminosides Bonne : Ofloxacine, Ciprofloxacine, Imipénème, Métronidazole Absence d’ATB préalable Imipénème Quinolones Céfotaxime + Metronidazole ATB préalable (+ hospitalisation prolongée, manœuvre endoscopique, nécrosectomie) Imipénème + Vancomycine + Fluconazole Buchler 1992 Gastroenterology Bassi 1994 Antimicrob Agents Chemother Conf Expert SFAR SRLF 2004

17 ATB prophylaxie Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol

18 Les études randomisées, double aveugle, contre placebo
Ciprofloxacine + Metronidazole Isenmann 2004 Gastroenterology Meropenem Dellinger 2007 Ann Surg Dellinger 2007, Ann Surg

19 Traitement instrumentaux
Infection de nécrose = DRAINAGE Chirurgical Radiologique Endoscopique Nécrose stérile : S’ABSTENIR Rau 1997 Worls J Surg PANTER Trial 2006 BMC surg

20 Pancréatite biliaire Diagnostic  Score de Blamey
âge>50ans sexe féminin ALAT>2N Phosphatase alcaline>2,5N amylasémie>13N Hyperbilirubinémie : obstacle cholédocien PEC spécifique Sphinctérotomie si angiocholite ou ictere obstructif PA grave : SE PEUT être réalisée < H72 Blamey 1983 Ann Surg Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol

21 Conclusion Où hospitaliser : Réanimation si défaillance d’organe
Surveillance +++ si terrain à risque Nutrition Entérale > Parentérale Sonde Naso Jéjunale Infection Rechercher encore et encore Ponction puis ATB et drainage Pas de prophylaxie Sphinctérotomie que si calcul enclavé