Infections et grossesse

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1 Infections et grossesse
DESC Réanimation Médicale Grenoble – Février 2011 Malik HADDAM Marseille

2 Epidémiologie 15% femmes enceintes = épisodes infectieux
Mortalité maternelle 7-14 pour naissances vivantes 3 – 5% liée au sepsis En réanimation Pathologie obstétricale = 2,3% des admissions Sepsis = 20% de ces admissions 15% femmes enceintes = épisodes infectieux, fébriles ou non Gravité -phase aigue de la maladie -portage chronique Risque lié à l’agent infectieux La fièvre Le traitement

3 Etiologie des morts maternelles
Causes directes Hémorragie 22,3% Pré éclampsie 13% MTEV 10,8% Embolie amniotique 10% Infections 3,1% Liées à l’anesthésie < 1% Causes indirectes AVC 10% Cardiaques 5,8% Psychiatriques < 0,5% Autres 10% Les causes infectieuses sont au second rang (avec la pré éclampsie) au Royaume-Uni alors qu’elles ne représentent qu’une cause rare en France Le rapport sur la mortalité maternelle en France et au Royaume Uni

4 Immunité Tolérance immunitaire globale Immunité à médiation cellulaire
Semi-allogreffe foetale Immunité à médiation cellulaire Phénomènes de coopération cellulaire amplificatrice Explications physiopathologiques Facteurs hormonaux  IL2, IFN γ Immunodépression locale non spécifique Cellules déciduales, amniotiques, lymphocytes Balance pro / anti-inflammatoire Th2 > Th1 Réponse cytokinique Au cours de la grossesse, il semble exister une dysrégulation de la balance pro- et anti- inflammatoire, de la réponse cytokinique pro- et anti- inflammatoire et de l’équilibre Th1–Th2 [7]. Au cours d’un stress, la prédominance du système Th2 peut contribuer à protéger l’organisme d’une réponse systémique excessive impliquant les lymphocytes T helper (Th1) et les cytokines pro-inflammatoires [7]. Il existe au cours de la grossesse un certain degré d'immunodépression globale non spécifique, portant essentiellement sur l'immunité à médiation cellulaire et sur les phénomènes de coopération cellulaire amplificatrice, qui se prolonge pendant la période de l'allaitement et dépendrait des facteurs suivants :
· facteurs hormonaux (hormones sexuelles), inhibant la production d'IL2 et d'IFNg
· facteurs sériques immunosuppresseurs (exemple : facteur sérique inhibant les réactions de cytotoxicité vis-à-vis de cellules allogéniques ; ce facteur est une glycoprotéine de 21 kDa présente au cours des grossesses normales mais absente chez les femmes présentant un risque élevé d'avortement spontané)
La "tolérance" maternelle à l'égard de la semi-allogreffe foetale est également due à une importante immunodépression non spécifique locale (utérus, placenta), notamment pendant la première moitié de la grossesse : les substances responsables de cette immunodépression sont sécrétées par les lymphocytes, les cellules amniotiques ou les cellules déciduales de l'endomètre.
Pendant la deuxième moitié de la grossesse, le système immunitaire maternel est stimulé par les allo-antigènes foetaux d'origine paternelle, comme en témoigne en particulier chez la mère le développement d'anticorps anti-HLA (à des titres faibles) spécifiques des antigènes d'histocompatibilité paternels. Cette réponse immunitaire se révèle bénéfique pour la tolérance de l'allogreffe foetale car elle induit entre autres la production d'anticorps bloquants et d'anticorps anti-idiotypiques qui exercent des effets immunosuppresseurs spécifiques.

5 Hémodynamique Capeless EL, Clapp JF.
Augmentation DC  FC et  VES  viscosité sanguine par hémodilution Baisse de la PA Cf diapo suivante Capeless EL, Clapp JF. Cardiovascular changes in early phase of pregnancy Am J Obstet Gynecol 1989;161:1449–53.

6 Hémodynamique Baisse de la pression artérielle
Diminution des résistances vasculaires systémiques dès 7ème SA Développement circulation utéro placentaire Faible résistance, grande compliance vasculaire Contexte hormonal (œstrogène, progestérone, PG locales) Modification posturale DC et PA par gène au retour veineux Décubitus dorsal / latéral gauche Conséquence sur débit utéro placentaire (10% Qc) Transport de l’oxygène MODIFICATION POSTURALE ADAPTATION PAR DEVELOPPEMENT CIRCULATION COLLATERALE (VEINES EPIDURALES ET PARAVERTEBRALES) AUGMENTATION DU TONUS SYMPATHIQUE CONSÉQUENCE AU NIVEAU TRANSPORT O2 MÈRE ET DU FŒTUS TRANSPORT O2 CONSERVÉ DU FAIT DE, VOIRE AUGMENTÉ PAR AUGENTATION DU METABOLISME MERE + METABO FŒTUS ET UTEROPLACENTAIRE  DC  VENTILATION ALVEOLAIRE  VISCOSITE SANGUINE VASODILATATION POUR LE FŒTUS DIIFUSION O2 FAIBLE A TRAVERS PLACENTA, MAIS COMPENSÉ PAR HB HAUTE ET FORTE AFFINITÉ HB POUR O2

7 Hémodynamique Augmentation de la volémie Hémodilution
Max 32ème SA Normalisation 1-3 sem après accouchement Hémodilution augmentation volume plasmatique > volume globulaire Baisse de la pression oncotique Altération de la réponse rénale et vasculaire à l’angiotensine II Diminution de la vasoréactivité aux amines vasoconstrictrices NORMALISATION VOLEMIE 1 A 3 SEMAINE APRES ACCOUCHEMENT Augmentation Compliance VG: Augmentation VTDG sans augmentation de la PTDG

8 En clinique Tolérance à l’hypovolémie induite Gravité du sepsis sévère
par l’hémorragie physiologique de la délivrance par le sepsis débutant  Diagnostic et Thérapeutique Gravité du sepsis sévère Altération de la fonction contractile myocardique 50% Altération membrane alvéolocapillaire Baisse de la pression oncotique  Œdème pulmonaire LORS DU SEPSIS DILATATION VG BAISSE FEVG Lee W, Septic shock during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988

9 Conséquences Avortement - Embryopathie Fœtopathies MFIU, RCIU
MERE Avortement - Embryopathie Fœtopathies MFIU, RCIU Infection du fœtus Atteinte spécifique d’organe Infections néonatales Infections retardées FOETUS Listériose Infections urinaires Grippe H1N1 Streptocoques Paludisme … Chorioamniotite INFECTIONS MATERNELLES AGGRAVÉES

10 Quelles infections? Pré-partum Post-partum Pyélonéphrite
Chorioamniotite Liquide amniotique Endométrite Pneumopathie virale, bactérienne Post-partum Fasciite nécrosante Abcès pelviens Thrombophlébites septiques Chocs à staphylocoque ou streptocoque Bactériémie (origine mammaire) Ne pas oublier les urgences abdominales chirurgicales: appendicite et cholécystite Clinique non spécifique retard diagnostique  gravité, risque de complications Severe sepsis and pregnancy P. Charbonneau Reanimation 2007

11 Infections urinaires Facteurs favorisants Hormonaux: Anatomiques
progestérone:  hypotonie des voies urinaires et diminution du péristaltisme > stagnation et reflux œstrogène: ->congestion vésicale, adhérence des germes Anatomiques Etirement des uretères -> reflux Compression urétérale -> stagnation et résidus post-mictionnels. Malformation des voies urinaires ATCD IU, diabète Les plus fréquentes

12 Bactériurie asymptomatique
5 à 10% des femmes enceintes, primiparité Récidive après traitement dans 35% des cas 20 à 40% des bactériuries asymptomatiques non traitées se compliquent de pyélonéphrite aiguë E. coli++ Risque néonatal: méningite, septicémie Dépistage: Bandelette urinaire / mois

13 Bactériurie asymptomatique
Analyse de la Cochrane Database 2007 Traitement antibiotique Bactériurie RR 0,25 [ IC 95 : 0,14-0,48] Risque de pyélonéphrite RR = 0,23 [ IC 95 : 0,13-0,41] Risque de faible poids de naissance RR = 0,66 [IC95 : 0,49-0,89] Pas de modification du risque d’accouchement prématuré Bénéfice au traitement antibiotique Nitrofuranes, céphalosporines Contrôle ECBU Durée 10 jours, pas de ttt minute L'analyse documentaire Cochrane a été révisée et mise à jour en Les conclusions n'ont pas changé mais le texte de l'analyse a été amplement révisé et davantage d'essais ont été identifiés (1). Au total, QUATORZE ESSAIS étaient inclus. L'antibiothérapie était efficace pour traiter la bactériurie (risque relatif (RR) = 0,25 et réduire le risque de pyélonéphrite (RR = 0,23 [IC95 : 0,13-0,41]). Les auteurs ont séparé les résultats relatifs aux nouveau-nés de faible poids de naissance et aux prématurés. Dans la version précédente, ces résultats étaient regroupés. L'antibiothérapie a réduit le risque de faible poids de naissance (RR = 0,66 [IC95 : 0,49-0,89]) mais pas celui d'accouchement prématuré. L'efficacité d'une stratégie de nouvelle uroculture une fois le traitement terminé et de renouvellement du traitement chez les femmes chez lesquelles une bactériurie asymptomatique est à nouveau diagnostiquée n'a pas été évaluée dans cette analyse. L'association supposée entre l'anémie et la bactériurie asymptomatique au cours de la grossesse ne figure pas parmi les résultats évalués par cette analyse.

14 Pyélonéphrite 1ère cause d’infection bactérienne, E. Coli 70 – 80%
Clinique: Contractions utérines fréquentes Risque: MAP, prématurité, chorioamniotite ECBU: Bactériurie > 10*5 UFC/ml Gravité: Echo rénale, Echo obstétricale, RCF CAT Hospitalisation, ATB 15-21J, aminosides si gravité Prise en charge MAP associée: tocolyse, corticoides, transfert in utero Contrôle ECBU régulier jusqu’à l’accouchement ATTENTION ENTEROBACTÉRIES BLSE EN AUGMENTATION KLEBSIELLE 10% HÉMOC SYSTÉMATIQUE: BACTÉRIÉMIE FRÉQUENTE ET RECHERCHE DE LISTERIOSE ECHO RÉNALE: OBSTACLE DRAINAGE DES URINES ATB: C3G OU MEROPENEME H AMINOSIDES RELAIS PER OS APRÈS 48H D’APYREXIE SI ALLERGIE: QUINOLONES OU COTRIMOXAZOLE SAUF AU T1 ECBU TS LES 15JOURS – 1 MOIS JUSQU’À LA FIN DE LA GROSSESSE

15 Listeriose A rechercher systématiquement devant toute parturiente fébrile Rare 300 cas /an, 0,1 pour 1000 grossesses Maladie à déclaration obligatoire Gravité Atteinte fœtale: prématurité, MFIU, mort néonatale Atteinte maternelle: méningite, endocardite, abcès cérébraux Traitement prolongé Amoxicilline 21jours ou macrolides Amox – genta 21 jours si méningite Vancomycine si endocardite A évoquer systématiquement chez toute femme enceinte fébrile Risques: Formes graves maternelles: sépticémie, méningite, abcès cérébraux, endocardite Atteinte foeto-placentaire (MFIU, prématurité) Origine alimentaire le plus fréquemment 300 cas par an Maladie à déclaration obligatoire Risque de rechute:  traitement prolongé Formes simples: Ampicilline 6g/j pdt 3 semaines Erythromycine 4g/j pdt 3 sem Formes graves: Ampicillines 14g/j pdt 3 sem + Aminoside Vancomycine (endocardites) Bactrim atteintes neur

16 Streptocoque B Portage: 8 à 20% selon les séries
Corrélation portage / prématurité: RR 1,5 Risque néonatal: méningite, septicémie, pneumonie Mortalité 6% Risque maternel: endométrite post partum, bactériémie post-césarienne Dépistage: PV entre 34 et 38 SA Antibiothérapie périnatale par amoxicilline

17 Sepsis sévère et choc septique
Prise en charge précoce En collaboration entre obstétriciens et anesthésistes-réa Le pronostic maternel prime toujours Eviter remplissage excessif car risque œdème pulmonaire important Altération membrane alvéolocapillaire Baisse pression oncotique Altération fonction myocardique Recours précoce aux amines vasoactives et inotropes positives

18 Sepsis sévère et choc septique
Antibiothérapie raisonnée Prise en charge chirurgicale Fasciite nécrosante, abcès pelviens… Exploratrice si échec ttt médical Prise en charge fœtale NE PAS OUBLIER LA PRISE EN CHARGE FŒTALE RCF, EXTRACTION SELON LE TERME ET LA VIABILITÉ Severe sepsis and pregnancy Charbonneau Reanimation 2007

19 Grippe H1N1

20 Grippe H1N1 Hypothèses physiopathologiques Accélération de la FC
Augmentation de la MVO2 myocardique Diminution de la CRF Baisse immunité cellulaire Augmentation immunité humorale MALFORMATIONS CONGENITALES: CŒUR, TUBE NEURAL FENTE LABIO PALATINE PAS DE PREUVE FORTE (ETUDES CONTRADICTOIRES)

21 Grippe H1N1 Susceptibilité Conséquences 3ÈME Trimestre Post partum
1ère semaine Conséquences 13% des décès Atteinte pulmonaire  SDRA Fœtus: prématurité, malformations congénitales ETUDE RETROSPECTIVE EN CALIFORNIE 15 CAS 10 FEMMES SUR 15 LA 1ERE SEMAINE MALFORMATIONS CONGENITALES: CŒUR, TUBE NEURAL FENTE LABIO PALATINE PAS DE PREUVE FORTE (ETUDES CONTRADICTOIRES)

22 Grippe H1N1 Vaccination Traitement antiviral Virus inactivé
Groupe prioritaire au même titre que la grippe saisonnière Traitement antiviral Données peu nombreuses, difficilement interprétables Oseltamivir ou zanamivir Prescrit dans les 48h suivant le début des symptômes Bénéfice modéré Innocuité non établie Bénéfice prescription > incertitude théorique

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24 Pharmacocinétique des médicaments
ABSORPTION DIMINUÉE Élévation de l’acidité gastrique Ralentissement de la vidange gastrique Diminution de la motilité intestinale Rétention hydrosodée (voie IM) Résorption pulmonaire augmentée VOLUME DE DISTRIBUTION Hémodilution Diminution de la fixation protéique (hypoalbuminémie) Compartiment foetoplacentaire CERTAINS AUTEURS RECOMMANDENT D ’AUGMENTER LES POSOLOGIES ET LES FRÉQUENCES D ’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS CHEZ LA FEMME ENCEINTE BARRIERE FOETOPLACENTAIRE ELIMINATION Filtration glomérulaire augmentée FOETUS

25 Médicaments et grossesse
2/3 des prescriptions hors AMM Passage placentaire Balance efficacité / sécurité Peu de médicaments ont l ’AMM 2/3 de prescriptions hors AMM La plupart des médicaments traversent la barrière placentaire. Un choix thérapeutique est un compromis entre efficacité et sécurité. Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

26 Antibiotiques et grossesse

27 Antibiotiques contre indiqués

28  Non recommandé par SFAR, principe de précaution

29 Antibioprophylaxie en obstétrique
Acte chirurgical Produit Posologie Durée Césariennes Céfazoline Céfacidal 2 g après clampage du cordon ombilical dose unique allergie : clindamycine 600 mg après clampage du cordon ombilical Interruption volontaire de grossesse doxycycline 200 mg per os 1 heure avant l'aspiration SFAR ANTIBIOPROPHYLAXIE 2010

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31 CONCLUSION MORTALITE FAIBLE TERRAIN PARTICULIER RETARD PRISE EN CHARGE
PRISE EN CHARGE MATERNELLE ET FŒTALE PRONOSTIC MATERNEL ANTIBIOTIQUES GRAVITÉ INFECTIONS EMERGENTES

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34 Marqueurs de l’infection
Procalcitonine Elevée pdt grossesse Seuil diagnostique difficile à déterminer CRP élevée pdt la grossesse Non spécifique d’une infection Evolution du taux Marqueur de sévérité de pré-éclampsie

35 Rupture prématurée des membranes
Abstract Background Premature birth carries substantial neonatal morbidity and mortality. Subclinical infection is associated with preterm rupture of membranes (PROM). Prophylactic maternal antibiotic therapy might lessen infectious morbidity and delay labour, but could suppress labour without treating underlying infection. Objectives To evaluate the immediate and long-term effects of administering antibiotics to women with PROM before 37 weeks, on maternal infectious morbidity, neonatal morbidity and mortality, and longer-term childhood development. Search strategy We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (29 April 2010). Selection criteria Randomised controlled trials comparing antibiotic administration with placebo that reported clinically relevant outcomes were included as were trials of different antibiotics. Trials in which no placebo was used were included for the outcome of perinatal death alone. Data collection and analysis We extracted data from each report without blinding of either the results or the treatments that women received. We sought unpublished data from a number of authors. Main results We included 22 trials, involving 6800 women and babies. The use of antibiotics following PROM is associated with statistically significant reductions in chorioamnionitis (average risk ratio (RR) 0.66, 95% confidence interval (CI) 0.46 to 0.96, and a reduction in the numbers of babies born within 48 hours (average RR 0.71, 95% CI 0.58 to 0.87) and seven days of randomisation (average RR 0.79, 95% CI 0.71 to 0.89). The following markers of neonatal morbidity were reduced: neonatal infection (RR 0.67, 95% CI 0.52 to 0.85), use of surfactant (RR 0.83, 95% CI 0.72 to 0.96), oxygen therapy (RR 0.88, 95% CI 0.81 to 0.96), and abnormal cerebral ultrasound scan prior to discharge from hospital (RR 0.81, 95% CI 0.68 to 0.98). Co-amoxiclav was associated with an increased risk of neonatal necrotising enterocolitis (RR 4.72, 95% CI 1.57 to 14.23). One study evaluated the children's health at seven years of age (ORACLE Children Study) and found antibiotics seemed to have little effect on the health of children. Authors' conclusions The decision to prescribe antibiotics for women with PROM is not clearcut. Benefits in some short-term outcomes (prolongation of pregnancy, infection, less abnormal cerebral ultrasound before discharge from hospital) should be balanced against a lack of evidence of benefit for others, including perinatal mortality, and longer term outcomes. If antibiotics are prescribed it is unclear which would be the antibiotic of choice. Co-amoxiclav should be avoided in women at risk of preterm delivery due to increased risk of neonatal necrotising enterocolitis.

36 Respiratoire Œdème des VAS
Ascension du diaphragme, augmentation des diamètres thoraciques VR et VRE diminuées de 15-20% Diminution de la CRF Baisse de la compliance thoracopulmonaire PAP inchangée CV et CPT inchangées Espace mort augmenté de 45% VRI inchangée Baisse CRF: susceptibilité à hypoxémie si apnée

37 ATB et prématurité

38 Antibioprophylaxie Césarienne: Céfazoline après clampage cordon
Chirurgie tout venant: Recommandations SFAR 2010 Prophylaxie de l’endocardite Cardiopathies à haut risque d’endocardite Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire Antécédent d’endocardite infectieuse Cardiopathie congénitale : -cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation chirurgicale -cardiopathie congénitale avec réparation prothétique, placée chirurgicalement ou percutanée, jusqu’à 6 mois après la mise en place -avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée.

39 Menace d’accouchement prématuré
Plusieurs études contradictoires ATB et durée de gestation ATB et morbidité périnatale ESSAI ORACLE 6295 patientes 4 groupes A= Erythro B = Amoxiclav C = A+B D = placebo Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale et de prolongation de la gestation chez les patientes traitées par antibiotiques. Essai ORACLE: 6295 patientes 4 groupes: A=250 mg erythromycin (n=1611) B=325 mg co-amoxiclav (250 mg amoxicillin and 125 mg clavulanic acid (n=1550) C=A+B (n=1565) D=placebo (n=1569) ATB ciblée si bactériurie ou PV + Kenyon LANCET 2001

40 Rupture prématurée des membranes
Analyse de la Cochrane Database 2010 (incluant Essai ORACLE) L ’erythromycine est associée à : une prolongation significative de la gestation une diminution de la morbidité néonatale L ’augmentin est associé à : une prolongation de la gestation une augmentation d ’entérocolites ulcéronécrosantes Faut-il traiter? OUI en terme de bénéfices à court terme ?? En terme de bénéfices à long terme, mortalité périnatale ?? Erythro ou association Amox selon HAS