Echecs de sevrage de la ventilation mécanique

Présentation au sujet: "Echecs de sevrage de la ventilation mécanique"— Transcription de la présentation:

1 Echecs de sevrage de la ventilation mécanique
« Comment intégrer les définitions de la conférence de consensus dans la stratégie diagnostique et thérapeutique ». S. Ollier DESC réanimation médicale Janvier 2010

2 Epidémiologie 20% des patients jugés sevrables : échec de T-Tube
Sevrage difficile = % des patients sevrables Sevrage : 40% de durée ventilation mécanique 60 % chez BPCO

3 Epidémiologie Conséquences de l’échec
Surmortalité  25% en réa si sevrage difficile Sur morbidité (pneumopathies, lésions VA) ↗ durée d’hospitalisation ↗ besoins de soins en moyen/ long séjour Coût financier: 40% du budget de réa pour 6% des patients…

4 Définitions Sevrage difficile: Sevrage prolongé: Echec de sevrage:
Jusqu’à 3 épreuves de VS ou 7 jours Pour sevrage complet Sevrage prolongé: > 3 épreuves de VS ou > 7 jours Echec de sevrage: Échec de test de VS Ou nécessité de ré-intubation dans les 48 h Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

5 Pathologies complexes, multifactorielles
réversibles Pathologies complexes, multifactorielles Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

6 Causes d’échec Respiratoires Cardiaques Neuromusculaires
Neuropathie de réanimation Psychologiques Métaboliques Nutritionnelles…..

7 Causes respiratoires Désavantage fonctionnel
Faiblesse, fatigue musculaire Atteinte diaphragmatique Anomalies des échanges gazeux Modification d’activité des centres respiratoires Atteintes nerveuses

8 Causes respiratoires: Désavantage fonctionnel
Muscles normaux ne pouvant exercer correctement leur fonction contractile Distension pulmonaire dynamique (DPD): Pathologie obstructive / FR rapide Raccourcissement fibres musculaires Relation tension longueur inadéquate Diaphragme  comportement de muscle expiratoire Asynchronisme thoraco-abdominal: Dépense énergétique +++ Faible efficacité au plan respiratoire

9 Causes respiratoires: faiblesse musculaire
↘ force et vélocité contractiles à l’état basal Constitutionnelle Acquise : atrophie de non utilisation Dénutrition, neuromyopathie…..

10 Causes respiratoires: atteinte diaphragmatique
Proportion fibres Diamètre fibres Levine, N Engl J Med 2008;358:

11 Causes respiratoires: atteinte diaphragmatique
Glutathion caspase Gènes de protéolyse Levine, N Engl J Med 2008;358:

12 Causes respiratoires: fatigue musculaire
↘ force et vélocité contractiles à la mise en charge Disparait au repos Éviter toute fatigue inutile Réglage optimal VM Éviter asynchronisme patient machine  notion de balance charge/capacité

13 Indices prédictifs Examen clinique pdt T-Tube +++
RSBI (rapid shallow breathing index): RSBI = FR / Vt Risque d’échec si > 105 P inspiratoire maximale: Reflète la force de l’ensemble des muscles respiratoires N’évalue pas la demande < -20 / -30 cmH2O  succès

14 Indices prédictifs CROP index:
CROP = (compliance x Pi max x PaO2/PAO2) / FR Intègre capacité et demande respiratoire Succès si > 13 mL/cycle VPP 71%, VPN 70%  utiliser facteurs prédictifs pour débuter sevrage

15 Ventilation long cours
Sevrage possible Faiblesse musculaire Echec <48h Echec immédiat Sevrage simple fatigue musculaire Sevrage difficile Sevrage Réglages VM repos nutrition > 3 échecs, > 7 jours Faiblesse musculaire fatigue musculaire Sevrage long Ventilation long cours Sevrage

16 Causes cardiovasculaires
Ischémie myocardique OAP ↗ travail cardiaque par: ↗ demande métabolique Hyperinflation dynamique (↗ R vasculaires pulmonaires, ↘ remplissage VD, ↘ débit cardiaque) Pathologie en cours

17 Causes cardiovasculaires: ischémie myocardique
Déséquilibre balance myocardique en 02 ↘ apports O2: Hypoxémie via sevrage ↘ diastole via ↗ FC ↗ consommation O2: ↗ travail cardiaque et post-charge Catécholamines Anomalie ST durant sevrage: + d’échecs

18 Causes cardiovasculaires: OAP
↘ FEVG en VS même si pas de cardiopathie ↗ PAPo: À la mise en VS si cardiopathie G préexistante ↗ + importante si échec de sevrage ↘ compliance VG: Par ischémie myocardique Par interdépendance biventriculaire (si ↗ post charge VD) ↘ contractilité myocardique: non prouvée pdt sevrage

19 Causes cardiovasculaires: patients à risque
Coronariens Cardiopathies gauches BPCO : Interdépendance bi-ventriculaire Obstruction des voies aériennes Coronariens en puissance

20 Diagnostic de causes cardiovasculaires
ETT Monitorage ST KT droit : ↗ PAPO BNP? ↘ SvO2 ?

21 Sevrage et BNP Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536

22 Sevrage et BNP Intérêt du BNP si: - dysfonction gauche
- surcharge hydrique Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536

23 Ventilation long cours
Sevrage possible cardiopathie Echec <48h Echec immédiat Sevrage simple Sevrage difficile Sevrage Détection patients à risque Prévention OAP monitorage ST cardiopathie > 3 échecs, > 7 jours Sevrage long Ventilation long cours cardiopathie Sevrage

24 Causes neuromusculaires
Neuromyopathie de réa: Atteinte diaphragmatique fréquente Atteinte EMG diaphragme chez 50% des patients en échec Autres causes musculaires / neuro centrales Homéostasie Tachypnée Travail respiratoire inefficace

25 Causes psychologiques
Délire: 22 – 80 % des patients de réa ↗ durée séjour et mortalité 6 mois Pas de lien prouvé avec difficultés de sevrage MAIS…… Anxiété / dépression Influence de sédation intermittente??

26 Ventilation long cours
Sevrage possible anxiété Echec <48h Echec immédiat Sevrage simple Sevrage difficile Sevrage anxiété Expliquer rassurer rééduquer > 3 échecs, > 7 jours Sevrage long Ventilation long cours neuro musculaire anxiété Sevrage

27 Conclusion ….Plan d’action
Identifier toutes les causes possibles de dépendance Approche multidisciplinaire pour les corriger ↘ anxiété: Expliquer le plan de sevrage Personne «  de confiance » présente pdt T Tube Facteurs environnementaux: TV, …

28 Conclusion ….Plan d’action
Optimiser fonction respiratoire: Favoriser les temps de repos Respecter l’hypercapnie chronique Réglages respirateur: Trigger en débit Débit inspiratoire suffisant Contrecarrer auto Peep : Peep-e à 80% de Peep-i Eviter l’asynchronisme patient machine Circuits respirateur Gestion VAS postures

29 Conclusion ….Plan d’action
Optimiser la fonction cardiaque: Évaluation avant sevrage Diurétiques +/- nitrés bronchodilatateurs Nutrition adéquate Correction anémie Influence du sommeil? Influence de la sédation? Unités de sevrage…..