Diarrhée en réanimation chez le non-immunodéprimé

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1 Diarrhée en réanimation chez le non-immunodéprimé
DESC de réanimation médicale Février 2004 O.BALDESI

2 introduction Définition: > 300 g / j > 2 selles liquides / j
Fréquence: 1/3 patients Distinction: communautaires: hypovolémie - déshydratation acquises: inconfort, complications cutanées, nutritionnelles, infectieuses… Wyman et al. Gut 1978

3 mécanismes osmolarité contenu intestinal (trou osmolaire > 100)
motricité intestinale ( test au rouge carmin ) absorption des fluides sécrétions intestinales: (trou osmolaire < 100) Na - K

4 Diarrhées communautaires
Atteinte muqueuse ou toxinique Réanimation: sujets âgés ( IEC ) voyages… déshydratation / complications digestives sepsis sévère ou choc septique

5 Diarrhées acquises Fréquence +++ Étiologies:
suspectées rarement démontrées mesures préventives: peu évaluées

6 Affection sous-jacente
Arrêt cardio-circulatoire, états de choc, défaillance multi-viscérale Hypoalbuminémie Mécanismes: Ischémie mésentérique Production médiateurs de l’inflammation

7 Nutrition entérale Osmolarité < 400 mosmol/l
Intolérance: souffrance intestinale transitoire Enrichis en fibres: +/- Diminution ou arrêt de l’entérale si persistance Guenter et al. J Parent Enter Nutr 1984

8 médicaments Quinidine, digoxine, IEC, b-bloquants, métoclopramide, statines, colchicine… Anti-acides ou anti-H2: Mg Antibiotiques: effet direct sur la motricité intestinale flore anaérobie (diminution fermentation colique des hydrates de carbone) Kelly et al. Crit Care Med 1983

9 SORBITOL-CONTAINING LIQUID DRUG PREPARATIONS
Agent preparation usual dosage daily sorbitol dose (g) Acetaminophen Tylenol Elixir mg QID Cimetidine Tagamet Liquid mg QID Ferrous sulfate Iberet Liquid mg TID Metoclopramide Reglan Syrup mg QID Potassium chloride Kolyum Powder mEq BID Theophylline Theolar Liquid mg QID Trimethoprim Septra Suspension mg BID sulfamethoxazole Cheng EY et al. Clin Intensive Care 1992

10 médicaments Quinidine, digoxine, IEC, b-bloquants, métoclopramide, statines, colchicine… Anti-acides ou anti-H2: Mg Antibiotiques: effet direct sur la motricité intestinale (érythromycine) flore anaérobie (diminution fermentation colique des hydrates de carbone) Kelly et al. Crit Care Med 1983

11 Étiologies infectieuses
5 à 20 % pendant ou après traitement antibiotique (IV ou p-os) b-lactamines, macrolides, fluoroquinolones… Clostridium difficile ou sp, staphylocoque aureus, candida sp, pseudomonas, salmonella… Altemeier et al. Ann Surg 1963 Sun et al. Science 1984 Olsen et al. N Engl J Med 2001

12 Infection à clostridium difficile
Bacille gram + anaérobie Sporulent 10 % des diarrhées sous antibiotiques et la majorité si atteinte colique associée

13 Infection à clostridium difficile
Facteurs de risque: Age Colonisation: % des hospitalisés Clindamycine > céphalosporines… >3 j Diagnostic: GB dans sang et selles Recherche de toxines A et B coloscopie Karlstrom et al. CID 1998 Wistrom et al. JAC 2001 Activité cytotoxique sur culture cellulaire Dosages immuno-enzymatiques(EIA)

14 Bartlett et al. N Engl J Med 2002
Coloscopie: colite pseudo-membraneuse Bartlett et al. N Engl J Med 2002

15 Infection à clostridium difficile
Traitement: métronidazole 1.5 g / j Vancomicine 500 mg / j pendant 10 j Rechute ou récidive: même traitement Anticorps anti-toxine A: protecteur Isolement +++ (P-os : même efficacité) Wenish et al. CID 1996 McFarland et al. Infect Contol Hosp Epidemiol 1999 Kyne et al. Lancet 2001 Jonhson et al. N Engl J Med 1999

16 prévention Bleichner et al. Intensive Care Med 1997 étude prospective
128 patients 500 mg x 4 saccharomyces boulardii vs placebo durée de la diarrhée +++ sujet à risque élevé

17 Conduite pratique Collecteur de selles Faire un TR
Réduction des apports entéraux Recherche toxine clostridium difficile Fièvre + douleur abdominale = coloscopie Ralentisseurs du transit