Objectifs nutritionnels en réanimation

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1 Objectifs nutritionnels en réanimation
D.E.S.C. Réanimation Médicale 5 février 2008 O.Brissy

2 introduction Malnutrition: désordre de la composition corporelle avec des apports en deçà des besoins Conséquences: perte de poids, dysfonctionnement organes , troubles trophiques anomalies métaboliques sanguines, perturbation du système immunitaire infections et pronostic

3 Nutrition en Réanimation

4 Le(s) patient(s) de réanimation
Perturbations métaboliques différentes selon les patients Brûlés > infectés > trauma Agression: Activation du système nerveux sympathique Mobilisation des réserves Catabolisme > anabolisme Babineau ICM But: minimiser la perte protéique Guérison: Anabolisme > catabolisme But: maintenir une balance positive

5 Place de l’assistance nutritionnelle
Priorité 1: correction des défaillances hémodynamiques et respiratoires Assistance nutritionnelle inutile/nocive en cas d’instabilité HDN Apport de glucose ( g/J) pour couvrir les besoins des tissus gluco-dépendants; électrolytes, vitamines et éléments de carences rapides (phosphore, zinc et ac folique)

6 Si persistance d’un état HDN instable
apparition d’un état catabolique Donc assistance nutritionnelle Correction des déficits métaboliques immédiats Prévention d’un état de malnutrition et de ses conséquences

7 indications Jeune total/ partiel > 1semaine +/- 2 j
Plus précoce selon l’état préalable, l’affection aigue 500 patients, 40% malnutris à l’admission Mc Whirter BMJ 1994 44 patients , prospectif Prescription = 66% des besoins 78% de la prescription administrée McCLave CCM 1999

8 Roberts Critical Care Nurse 2003
50 patients consécutifs dans les unités de SI et réa entre janvier et février 2000

9 Non indications Jeune prévisible < 1 semaine
Pronostic vital engagé à court terme et arrêt des autres thérapeutiques curatives Contre indications nutrition entérale: Coma sans protection des VAS Instabilité HDN Occlusion mécanique digestive T digestif: Hémorragie haute, vomissements incoercibles, fistule haute

10 Nutrition par entérale/ entérale
Heyland JPEN 2003 NE précoce VS NE retardée Mortalité: RR 0, 52 [IC 0,25- 1,08] Infection: RR 0,66 [IC 0,36- 1,22] Simpson ICM 2005: Meta analyse 11 études Analyse mortalité en ITT: NP+ OR 0,51 [IC 0,27-0,97 p=0,04] Analyse en sous groupes NE précoce Vs NP: OR 1,07 NE tardive Vs NP: NP+

11 Comparaison NE /NP INFECTIONS MORTALITE Gramlich, Nutrition 2004

12 Pas de corrélation entre gravité et dépense énergétique
Surévaluation des formules standard / calorimétrie de 20% mc donald nutrition 2003 Evaluations des besoins: Calorimétrie Formule de Harris et Benedict x stress factor 1,6 Empiriquement: homme kcal/kg/j, femme 20-25 >35 kcal/kg/j en phase de récupération

13 Nutrition entérale À débuter au plus tôt
Administration continue à la pompe Estimation de la tolérance digestive: Evaluation du volume résiduel seuil mL Gastro/jejunostomie si durée>4sem

14 DELAI Roberts Critical Care Nurse 2003
Différences qualitatives entre les 2 groupes Pas de différences sur la mortalité

15 Nutrition parentérale complémentaire si objectif non atteint en 3-4j
Répartition: Glucides: 40-60% Lipides 20-40% Protéines: 15-25% 2g/Kg/J Micronutriments

16 Ions Phosphore: besoin x10 si détresse respiratoire
Bollaert chest 1995 Fer: sensibilité infection Zinc: déficit immunitaire, S protéique Sélénium: anti oxydante Vit B: neuropathie, métabolisme énergétique Berger Am J Clin Nutr

17 suppléments Influence sur la réponse immunologique
Glutamine, arginine , oméga 3 Action anti oxydante N = 98 SDRA Galban CCM 2000 Gadek CCM 1999

18 Vs Montejo Clin Nutr 2003

19 Immuno nutrition conséquences OR IC P Infection paroi 15 0,46 0,3-0,69
Etudes OR IC P Infection paroi 15 0,46 0,3-0,69 0,003 Abcès 6 0,26 0,12-0,56 0,0005 bactériémie 9 0,45 0,29-0,69 0,002 PNPathie noso 11 0,54 0,35-0,84 0,007 Infection U 10 0,66 0,45- 1 0,005 Sepsis 5 0,18 Diminution VM 7 2,25 0,5-3,9 0,009 Diminution jours réa 8 1,6 1,2-1,9 <0,001 Diminution jour Hop. 12 3,4 2,7-4 Montejo Clin Nutr 2003 Trauma / post op

20 Contrôle glycémique Traditionnel >1,8-2g/L Intensif 0,8-1,1 g/l
1548 patients sous VM Van Den Berghe NEJM 2001

21 Eviter la surnutrition
CJ KLEIN, J Am Diet Assoc 1998

22 Pour résumer… prévention réflexion action

23 Cas particuliers Brûlés: hypercaloriques, hyperprotidiques
Polytrauma: pharmaco nutriments IRA: pas de réduction protéique IHC: normale, réduction des apports protéique temporaire si EPH discutée Chir. visc: nutrition pré-op si dénutrition pré op., complic post op. Obèse: poids ajusté 0,25x Poids actuel + Poids théorique SDRA: cf. Marion Sepsis: ??? SRLF 2003

24 CONCLUSION