K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier

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1 K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier
Aspects nutritionnels dans l’insuffisance respiratoire chronique et éléments pronostiques K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier

2 La bronchopneumopathie chronique obstructive
Morbi/mortalité importante Facteurs de risque et facteurs génétiques Contraintes respiratoires mais aussi activité physique Statut nutritionnel déterminant dans le pronostic et dans les décompensations aigues

3 LA BPCO, maladie inflammatoire locale
Barnes, NEJM, 2000

4 LA BPCO, maladie inflammatoire locale
normal bronchiolite obstructive emphysème Barnes, NEJM, 2000

5 LA BPCO, maladie inflammatoire locale
Barnes, NEJM, 2000

6 LA BPCO, maladie inflammatoire locale
Barnes, NEJM, 2000

7 LA BPCO, maladie inflammatoire systémique
CRP fibrinogène leucocytes TNFa Gan, Thorax 2004.

8 LA BPCO, maladie inflammatoire systémique
Augmentation des cellules circulantes activées CD11/CD18 élevé: molécules d’adhésion Augmentation des taux de cytokines: TNFa, IL6, IL8, sTNFr55, r75 Augmentation des protéines de la phase aigue Augmentation FAS ligand Augmentation du stress oxydant

9 La bronchopneumopathie chronique obstructive
maladie inflammatoire locale et systémique

10 La bronchopneumopathie chronique obstructive Effets systémiques
Anomalies nutritionnelles et perte de poids poids, index de masse corporelle, masse maigre Dysfonction musculaire squelettique force et endurance musculaires Anomalies cardiovasculaires ischémie, facteur de risque Autres anomalies anémie, ostéoporose dépression, atteinte du sna

11 La bronchopneumopathie chronique obstructive Effets systémiques statut nutritionnel du BPCO
50 BPCO , MV + (27) ou – (23) Mesures anthropométriques Protéines viscérales Index nutritionnel multiparamétrique Fort % de pts malnutris: 60% IN > 5 Malnutrition protéique marasmique Baisse IN chez 40% pts avec pds n Fact. Prédictifs MV: IN, alb, C/t Pas de diff. significative par. vent entre pts malnutris ou non % poids 70-89 <70 3 4 ET,% 60-79 <60 2 CB,% C/t,% <80 1 Alb, g/l 20-29 <20 preA,mg/l RBP, mg/l <200 <30 Laaban, Chest, 1993

12 La bronchopneumopathie chronique obstructive Effets systémiques statut nutritionnel du BPCO
Fact. Prédictifs décompensation aigue: perte de poids épaisseur tricipitale circonférence bras créatinine / taille taux de lymph. Transf, RBP, Vit E 27 BPCO , stables (18) ou IRA (9) Mesures anthropométriques Protéines viscérales Driver, Chest, 1982

13 La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle
400 pts. BPCO gravité variable étude rétrosp. 48 mois Pa O2 VEMS Pa CO2 Schols, AJRCCM, 1998

14 La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle
Schols, AJRCCM, 1998

15 La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle
après ajustement à l’âge, le sexe, VEMS, CV, PaO2 PaCo2 et tabac. Schols, AJRCCM, 1998

16 La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle
réadmissions étude rétrospective réadmissions BPCO pas de réadmissions Pouw, Cli Nut, 2000

17 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse cellulaire corporelle et masse maigre
Impédancemétrie Absorptiométrie Index de créatinine

18 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre
412 pts. BPCO IMC, MM, MG VEMS, CV cachexie semistarvation atrophie musc normal Schols AMW, Am J cli Nut, 2005

19 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre
cachexie semistarvation atrophie musc normal Schols AMW, Am J cli Nut, 2005

20 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre
cachexie semistarvation atrophie musc normal Courbe de survie après ajustement selon l’âge, le sexe, l’index de masse grasse, VEMS, CV et param oxygénation Schols AMW, Am J cli Nut, 2005

21 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et index de créatinine
26 patients BPCO avec décompensation respiratoire aiguë - 14 H, 12 F - âge moyen: 69 ±11 ans - APACHE II: 40 ±14 - index de créatinine (mg/kg/24h) IC = taux de génération de créatinine (TGC) x x créat s moy x poids TGC (mmol/min) = (creat s j1- creat s J0) x poids x 0.6+ creat U x Vu SRLF. 2004

22 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et index de créatinine
total (26) survivants (20) décédés (6) p Age, ans 6911 717 7010 ns Poids, kg 7823 7919 7334 Protidémie, g/l 64.66.6 64.16.5 66.27.9 32.66.2 32.16.9 35.11.1 IC, mg/kg/24 h 12.35.8 13.55.7 8.34.5 0.02 Albuminémie, g/l p: différence entre survivants et décédés. SRLF. 2004

23 scanner cuisse droite:
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et mesure de la section de la cuisse droite analyse uni variée 142 pts. BPCO stable scanner cuisse droite: circonf. Cuisse aire section musc analyse multi variée Marquis, AJRCCM, 2002

24 scanner cuisse droite:
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et mesure de la section de la cuisse droite 142 pts. BPCO stable scanner cuisse droite: circonf. Cuisse aire section musc Marquis, AJRCCM, 2002

25 gravité modérée à sévère Mesure de la VO2 maximale à l’effort
La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation d’O2 à l’effort 62 pts. BPCO gravité modérée à sévère IMC: 23± 4.1 kg/m2 Mm in: 16.1 ± 1.9 kg/m2 Ratio EC/IC: 44 ± 5% Mesure de la VO2 maximale à l’effort Baarends, ERJ, 1997.

26 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation d’O2 à l’effort
27 pts. BPCO gravité modérée à sévère (E+ ou -) et 22 sujets sains I et A mesure de la VO2 maximale à l’effort mesure du taux de lactate sanguin mesure du taux de glutamate musculaire E+ E- i A Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004

27 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation d’O2 à l’effort
élévation précoce de lactate Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004

28 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation d’O2 à l’effort
Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004

29 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et répartition de la perte musculaire
tronc mbres 50 pts pts pts Engelen MPKJ, AJ Nut, 2000

30 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et répartition de la perte musculaire
pas de corrélation entre le degré d’obstruction alvéolaire et la force musculaire périphérique Engelen MPKJ, AJ Nut, 2000

31 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles
15 pts. BPCO gravité modérée à sévère et sujets sains mesure de la section des f. musc GoskerHR, AJCN, 2002

32 BPCO anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles
sain BPCO Fragmentation ADN baisse des fm de type 1 élévation des type 2 Cell. adipeuses BPCO sain Apoptose (caspase +) GoskerHR, ERJ, 2003

33 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles
Cyt- suc Dhase- glycog phos- mATPase et myosine CL GoskerHR, ERJ, 2002

34 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles
mATPase 15 pts. BPCO gravité modérée à sévère et 15 sujets sains mesure des capacités oxydatives des f. musc mATPase et myosine CL GoskerHR, AJCN, 2002

35 BPCO anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles
mATPase BPCO anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles Myosine CL Succinyl Deshydrogenase cytochrome Glycogène phosphorylase GoskerHR, ERJ, 2003

36 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies métaboliques
Dans le sang baisse des aa branchés (corrélation avec la baisse de la mm) baisse des concentrations de glutamate, glutamine et alanine Dans le muscle baisse du glutamate et du glutathion

37 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques
16 pts (9 BPCO, 9 non BPCO) biopsie diaphragme Acides aminés totaux mm/kg Glutamate mm/kg GSH mm/kg Cs bpco Diaph. Quadr.Fem. Diaph. Quadr.Fem. Engelen MPKJ, ERJ, 2004

38 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques
Baisse des aa : leucine corrélée à la mm Leucine Muscle/sang élevé corrélé hyperinsulisme 28 pts. BPCO E+, E- 28 pts. Ct mesure aa branchés sang, muscle et mm BPCO E- E+ ct Engelen MPKJ, ERJ, 2004

39 Métabolisme des aa musculaires durant l’effort

40 Mesure des aa plasmatiques et musculaires
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques Mesure des aa plasmatiques et musculaires avant et après effort chez 14 BPCO et 8 contrôles BPCO ct avant après Engelen MPKJ, AJRCCM, 2001

41 Mesure des aa musculaires: glu, ala, glutamine
La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques Mesure des aa musculaires: glu, ala, glutamine avant et après effort chez 14 BPCO et 8 contrôles BPCO ct avant après Engelen MPKJ, AJRCCM, 2001

42 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies du métabolisme protéique
Turn over des protéines plasmatiques et cellulaires chez un adulte sain de 70 kg

43 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies du métabolisme protéique
14 BPCO stables 8 contrôles Mesure par isotopes (phe, tyr) Met. Prot. au repos bcpco ct Engelen MPKJ, AJRCCM, 2000

44 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies du métabolisme protéique
à l’exercice ct E+ Bpco E- Engelen MPKJ, AJCN, 2000

45 Rôle des systèmes protéolytiques
dans la dégradation des protéines cellulaires

46 Le système Protéasome-ubiquitine
protéolyse Modulation Cort, HT, TNF, Int g: + Insuline, B + : -

47 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire
Réduction de l’activité musculaire Balance azotée négative Augmentation des dépenses énergétiques Diminution des apports alimentaires Hormones catabolisantes / anabolisantes: élevé Effets des corticoïdes Effets des cytokines pro-inflammatoires Effets de l’hypoxie et de l’acidose Effets du stress oxydant Rôle des b- agonistes

48 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire balance azotée négative + -

49 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Diminution des apports alimentaires : rôle de la leptine BPCO E+ BPCO E- Schols, Ajrccm, 1999

50 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Élévation du catabolisme/ anabolisme dans la BPCO (16) (45 stables) Debigaré R, Chest, 2003

51 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des corticoides 556 pts BPCO suivis pendant 2ans, facteurs prédictifs de mortalité Schols AM, ERJ 2001

52 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des corticoides oui non 5 10 15 Corticoides oraux (mg) inhalés Schols AM, ERJ 2001

53 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des cytokines
Dentener MA, Thorax, 2001

54 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des cytokines
La diète calorique ne modifie pas le taux de cytokines Godoy I, Eur Res R , 2003

55 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets de l’hypoxie
Tabatake, Ajrccm, 2000

56 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets du stress oxydant

57 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets du stress oxydant

58 La bronchopneumopathie chronique obstructive les mécanismes de la fonte musculaire

59 La vie nutritionnelle du BPCO

60

61 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle
Le gain de poids diminue le risque de mortalité

62 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids
Schols, AJRCCM, 1998

63 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice 50 BPCO diète protidique (60 à 80 g P) Exercice 8 semaines Franssen, Chest, 2004

64 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice Franssen, Chest, 2004

65 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice Franssen, Chest, 2004

66 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice Inhibition par les corticoides Cort - Creutzberg, Nut, 2003

67 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle
Apprécier l’état nutritionnel: IMC, masse maigre Apprécier les dépenses énergétiques: TGU, TCP, équations HB, calorimétrie, impédancemétrie Apports caloriques: 1.3x dépenses énergétiques Apports protidiques: 1.5 à 2 g P/kg Apports glucidiques et lipidiques AA branchés, glutamate Acides gras polyinsaturés

68 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants
16 BPCO: GH 0.15 UI/kg 3 semaines Pas d’effets sur les performances respiratoires ou musculaires Burdet, AJRCCM, 1997

69 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants
63 BPCO: Nandrolone decanoate im /15j 6 semaines effets annulés par la prise de corticoïdes Creutzberg, Nut, 2003

70 Nouvelles approches thérapeutiques dans la BPCO

71 B O D E B: Index de masse corporelle / body mass index
O: obstruction voies aériennes D: dyspnée E: capacités musculaires à l’exercice

72

73 Are patients with COPD psychologically distressed. Wagena et al
Are patients with COPD psychologically distressed? Wagena et al. Eur Respir J.2005; 26:

74 Effets d’une sur nutrition sur l’état nutritionnel

75 Effets d’une sur nutrition sur l’état nutritionnel

76 Adapter les apports caloriques aux besoins
Les risques d’une sur nutrition sont aussi importants qu’une sous nutrition

77 AjCN, 2000,1033

78 1 2 3 4 8 12 16 20 24 28 200 400 600 jours mmol/min g/kg/24h Evolution du taux de génération de l’urée et du taux de catabolisme protidique chez un patient en IRA

79 Insuffisance rénale aiguë index de créatinine
INDEX de CREATININE (mg/KG/24h) = TGC* 0.113*1440/poids + créat moy x Taux de génération de créatinine (mmol/min) (Créatinine sang J1- Créatinine sang J0) x Volume de distribution 1440 + Créatinine U x Volume U des 24 h

80 Insuffisance rénale aiguë
index de créatinine 20 *p <00.5 * mg/kg/24h 10 vivants décédés

81

82 Turn over des protéines plasmatiques et cellulaires chez un adulte sain de 70 kg

83 Schols, AJRCCM, 1998

84 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle
Dénutrition (%) 100 90 Anémie hypoalbuminémie déficit immunitaire pneumopathies infections urinaires escarre décès 80 Malnutrition augmente De 12 à 30 j la durée d’hospit 70 60 50

85 EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL
1- mesures anthropométriques 2- mesures biologiques 3- Index de risque

86 EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL mesures anthropométriques
Kg 80 29 % m grasse Masse corporelle: kg Eau extracellulaire: 20 l Eau intracellulaire: l Mineraux (avec os): kg Proteines: kg Graisse: kg 60 21 % 36 % Extrac 40 54 % 20 35 % Intra C 25 % normal hypercat

87 EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL mesures anthropométriques
1- Poids: enquête diététique, poids idéal, poids actuel/poids idéal, poids usuel/poids actuel 2- Index de masse corporelle: poids (kg)/ taille (m)2 normal: 18 à 25, >30: obésité, < 17: dénutrition 3- Épaisseur cutanée tricipitale (ECT): compartiment adipeux homme: 11.5 mm, femme: 13.5 mm 4- Compartiment protidique: périmètre brachial- (ECTx 3.14) homme : 25 cm femme: 23 cm

88 EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL mesures biologiques
1- Protéines vectrices: albuminémie (<30g/l), préalbuminémie, transferrine, transthyrétine (<100 mg/l), CRP 2- Taux de lymphocytes circulants: < 750/mm3 3- Tests d’immunocompétence: IDR 10 unites, Candidine 1/1000, Streptokinase 1/5000 4- Créatinine urinaire et 3 Methyl histidine urinaire: élimination par 24 h sur 3 jours Homme 23 mg/kg de poids idéal de créatinine Femme 18 mg/kg

89 EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Index de risque
1- Indice de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI): NRI= 1.519x albuminémie (g/l) [(poids actuel/poids habituel) x 100] NRI > 97.5: pas de dénutritio, 83.5<NRI<97.5 modérée, <83.5 sévère 2- MUST: Malnutrition Universal sceening tools for adults: Risque global de dénutrition

90 EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL MUST
Perte de poids en 3-6mois < 5%: 0 5-10%: 1 <10%: 2 IMC( kg/m2) >20: : 1 <18.5: 2 Affection aigue: Ajouer 2 points Risque global de dénutrition 0: faible répéter /7j 1: modéré bilan ingestas sur 3 j >2: élevé nutrition

91 Estimation des besoins nutritionnels
1- Calcul des dépenses énergétiques 2- Taux de catabolisme azoté 3- Calorimértie indirecte 4- Impédancemétrie

92 Estimation des besoins nutritionnels Calcul des dépenses énergétiques
1- dépenses énergétiques de repos: homme: 25 kcal/kg/j femme: 20 kcal/kg/j 2- equations de harris & benedict   MB Homme : [13.7 x poids (kg)] + [5 x taille(cm)]- [6.8 x âge(ans)]   MB femme : [ 9.6 x poids( kg)] + [1.9 x taille(cm)] – [4.7 x âge(ans)] Facteur de stress :   Fracture Cancer Sepsis Polytrauma Defaillance mv Brûlures etend Besoins énergétiques : MBx facteur de stress 3- Recommandations: 25 à 35 kcal/kg/j

93 Estimation des besoins nutritionnels Taux de catabolisme azoté
1- Azote urinaire: urines des 24 heures x 3j 2- Besoins azotés: 0.15 à 0.2 gN/kg soit g AA 0.25 à 0.3 gN/kg soit gAA 3- Taux de Génération de l’urée: TGU TGU= [(uréeJ1- urée J0)x poids x0.65]/temps(min) + uréeux Vu/Temps=mmol/min 4- Taux de catabolisme protidique: TCP TCP= x (TGU+54)/poids= gde prot/kg

94 Estimation des besoins nutritionnels Calorimétrie indirecte
Par mesure du volume expiré en CO2 VO2, VCO2 QR= VCO2/VO2 Dépenses énergétiques

95 Estimation des besoins nutritionnels Impédancemétrie
Estimation de la masse grasse et de la masse maigre

96 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants
Burdet, AJRCCM, 1997

97 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants
Creutzberg, Nut, 2003