Formes graves d’infection à CMV chez les patients d’hématologie

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1 Formes graves d’infection à CMV chez les patients d’hématologie
DESC Réanimation médicale, Nice le 08/06/2007 Dr Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice

2 Le Cytomégalovirus (CMV)
Famille des Herpès Virus Sous famille Espèce Herpés virus α Herpès simplex virus type 1 HHV1 Herpès simplex virus type 2 HHV2 Virus Varicelle-Zona HHV3 Herpés virus β Cytomégalovirus HHV5 Exanthème subit de l’enfant HHV6 HHV7 Herpés virus γ Epstein-Barr virus HHV4 Kaposi HSV HHV8

3 Le Cytomégalovirus (CMV)
Glycoprotéines membranaires Nucléoplasmide ADN bicaténaire linéaire Tégument (Ag pp 65) Enveloppe

4 Epidémiologie / Définitions
L’homme est le seul réservoir de virus  transmission interhumaine exclusive 50% (ruraux) à 80% (urbains) des adultes ont des ac anti-CMV Primo-infection: Inapparente dans 90% des cas Pseudo grippale parfois Forme classique = syndrome mononucléosique, dont la forme est parfois compliquée. CMV infection = asymptomatique, présence du CMV dans le sang (virémie, Ag ou ADNémie) CMV maladie: Syndrome CMV avec fièvre et leucopénie CMV invasif  dysfonction d’organe et localisation viscérale (Poumon++, intestin, rétine, greffon) Anticorps: Les Ig G persistent toute la vie

5 Physiopathologie de l’infection à CMV
PRIMO-INFECTION Transfusion Allogreffe d’organe ou de moelle Transmission aéropharyngée +++ sexuelle mère-enfant Dissémination aux organes cibles (Tissus glandulaires) REPLICATION Virémie REINFECTION Excrétion virale : larmes salive urines sperme sécrétions cervicales Sang, greffon REACTIVATION Stimulation allogénique Söderberg C, Cell, 1997 immunodépression cellulaire (T +++) LATENCE (macrophages) Mécanismes d’échappement viral complexes: inhibition de Lymphocyte T inhibition des cellules NK modulation des cellules dendritiques Hahn G, Proc Natl Acad Sci, 1998

6 Formes graves d’infection à CMV chez les patients d’hématologie
DESC Réanimation médicale, Nice le 08/06/2007 Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice

7 Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ?
Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, de cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du sang placentaire.

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9 Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ?
Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, de cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du sang placentaire. indication = 70% Leucémies, 10% lymphomes et myélomes, 10% aplasies Avant greffe  conditionnement (~ 10 j) par chimioT +/- irradiation corporelle (FTBI) ttt immunoS 3 j avant (prévention GVH)

10 Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie GRAVE ?
Après greffe 

11 Intérêt de la prévention:
CMV et allogreffé Fréquence: faible si receveur CMV- 50% si receveur CMV+, réactivation de la latence endogène ds les 50 à 70 j Söderberg C, Cell, 1997 20% si prophylaxie Winston D, Clin Infect Dis, 2003 Gravité de l’atteinte pulmonaire: 50 à 85% de mortalité Granena A, BMT, 1993 Intérêt de la prévention: Si CMV-  donneur CMV-, CGR CMV- Si CMV+  ttt préventif si FR J 0 à J 100 = Ganciclovir IV classique / Ganciclovir PO ou Valaciclovir PO équivalents Mori T, Int J hematol, 2006 et Szer J, Int Med J,  ttt préemptif, si positivité des prlvts (systématiques, hebdomadaires pdt 3 mois)

12 Bénéfices/Risques d’une stratégie préemptive VS stratégie préventive

13 Pneumopathie à CMV du greffé de moelle
FR: CMV+, GVH aigue modérée ou grave, LMC, splénectomie antérieure Granena A, BMT, 1993 Fréquence: ~ 6%, mais fréquence des erreurs d’étiologie de l’atteinte respi Sharma S, Chest, 2005 Formes cliniques: Atteinte interstitielle diffuse le + svt. Evolution en 10j Aspect de miliaire + aigue Intérêts du TDM multi barettes: opacités en verre dépoli bilatérales et asymétriques, nodules. Gasparetto EL, Br J Radiol, 2004

14 Pneumopathie à CMV du greffé de moelle
microbiologie: Sérologie CMV  Ig G qui persistent, uniquement pour le screening du donneur et du receveur Méthodes de cultures  conventionnelle ou rapide (24 à 48 h); mauvaise sensibilité Antigénémie pp 65  rapide (4h); résultats quantitatifs; sens.+++ et spé. ++ pour infection à CMV (< maladie CMV), donc monitoring du ttt anti-CMV. Mais faux négatifs si neutropénie. PCR CMV  rapide; automatisé donc séries possibles; sens à 90% et spé à 60%; dans ts les liquides bio ( sang, plasma, leuco+++, urines, LCR, LBA, biopsie, humeur aqueuse, colon, foie); Qualitative= pour le diagnostic Quantitative+++= corrélé à Ag pp65; pour le ttt préemptif…seuil?; grande VPP 27 € 52 €

15 Pneumopathie à CMV du greffé de moelle
(Cymévan) (Foscavir) (Vistide) Foscarnet Traitement spécifique: Antirétroviraux ET Immunoglobulines à haute dose