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Formation Initiale « Initiateur Club » Lieu de formation : Montauban
Candidat Nom, Prénom …….……. Adresse : ……………..... Code Postal : ……….....Ville : …………….. Né (e) le : ……...….... à ……………..... …… ……. … ……. … ………….……... Tél :( GSM)………………………………………... Tél : (Domicile) ………………….... Tél : (Bureau) …………… ……. Niveau de plongeur : …... Délivré le :....………….....….. Nom du Club : …… ….. N° du Club : ..…… … N° de Licence : …... Fait à : , le ………… Signature Pièces à fournir Le présent bulletin d’inscription renseigné Photocopie du Niveau de plongeur (niveau 2 minimum) Photocopie de la licence FFESSM 2010/2011 ou 2011/2012 Photocopie du Certificat Médical de non contre indication à la plongée subaquatique de moins d ’un an, délivré par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S. de médecine sportive Chèque de 60 € à l’ordre du « CoDep 82 – FFESSM » (ce montant ne comprend pas les repas du midi) 1 enveloppe à votre adresse, format normal et affranchie au tarif normal 1 grande enveloppe à votre adresse, format A4 et affranchie à 1,40€ Attention : Le dossier complet doit être renvoyé avant le 26 novembre 2011 à : François PAULHAC 10, Chemin des Écureuils Auvillar Calendrier Séance en salle de 9h00 à 17h30 Samedi 26 novembre 2011 Dimanche 27 novembre 2011 Lieu de formation : Montauban
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