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Publié parVictoire Prudhomme Modifié depuis plus de 5 années
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Anesthésie de l’insuffisant hépatocellulaire
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Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire
Définir les objectifs de la PEC peropératoire Connaître les principes de la PEC postopératoire
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Définition IHC=ensemble des manifestations cliniques et biologiques en rapport avec une diminution des fonctions hépatocytaires Fonctions de synthèse, épuration et excrétion biliaire Deux types: -IHC A -IHC C (cirrhose)+++: risque opératoire (morbidité en chirurgie abdominale réglée de % et mortalité de 20-30%)
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Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire
-évaluer le risque opératoire -optimiser la préparation du patient Définir les objectifs de la PEC peropératoire Connaître les principes de la PEC postopératoire
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Risque opératoire Le risque opératoire est fonction de :
-sévérité de l’IHC -répercussions extra hépatiques de la cirrhose -type d’intervention chirurgicale
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Risque opératoire sévérité de l’IHC
évaluée au mieux par CHILD- PUGH+++ Variable la plus performante Bonne corrélation avec la mortalité postopér. Mortalité (en chirurgie digestive): 10%classe A 31%classe B 76%classe C
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critères Score=1 Score=2 Score=3 Bilirubine (mg/L) <20 20-30 >30 Albumine (g/L) >35 30-35 <30 Ascite absente modérée Sévère Encéphalo pathie Grades 1-2 Grades 3-4 TP (%) >70 50-70 <50 SCORE CHILD-PUGH Classe A= 5-6 points Classe B= 7-9 points Classe C= points
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Risque opératoire répercussions extra hépatiques de la cirrhose
Répercussions cardiovasculaires: -«Sd d’hypercinésie circulatoire» -séquestration sanguine splanchnique et compliance vasculaire systémique -«cardiomyopathie du cirrhotique» Répercussions pulmonaires: -Sd hépatopulmonaire -HTAP -hypoxémie++(causes mécaniques, anomalies V/Q)
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Risque opératoire répercussions extra hépatiques de la cirrhose
Répercussions rénales et métaboliques: -rétention hydrosodée, IRF, NTA -syndrome hépatorénal Autres: -troubles hémostase -dénutrition, risque infectieux -HTP -troubles neuropsychiques, gastro-intestinaux…
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Risque opératoire type d’intervention chirurgicale
Le type d’intervention conditionne largement le risque opératoire Mortalité postopératoire élevée en cas de: -chirurgie urgente -chirurgie majeure, hémorragique -champ opératoire proche du foie
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Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire
-évaluer le risque opératoire -optimiser la préparation du patient Définir les objectifs de la PEC peropératoire Connaître les principes de la PEC postopératoire
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Bilan et préparation du patient
Le bilan découle des données de la CPA Bilan hépatique: -coagulation -transaminases -bilirubine, PAL, gamma-GT.. Bilan cardiorespiratoire: -ECG, Rx thorax ±ETT -GDS ± EFR Bilan hématologique: NFS Bilan rénal, métabolique et nutritionnel: -ionogramme sanguin, urinaire -albumine, globuline..
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Bilan et préparation du patient
Corriger troubles coagulation Traiter l’ascite Corriger les désordres nutritionnels Contrôler l’infection Traiter les hémorragies variqueuses
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Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire
Définir les objectifs de la PEC peropératoire -choisir la technique anesthésique et les agents appropriés -éviter la majoration des répercussions extra hépatiques de la cirrhose Connaître les principes de la PEC postopératoire
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Technique anesthésique
ALR / AG: fonction nature de l’acte ALR n’a de place qu’en l’absence de troubles de l’hémostase AG: technique de choix+++
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Choix des agents anesthésiques
Utiliser de préférence les agents: -susceptibles de ne pas aggraver la maladie hépatique par anoxie ou hypoxie hépatocytaire consécutive à une baisse du DSH ou par toxicité propre -dont la durée d’action et les effets sont les moins perturbés par la cirrhose, de manière à éviter tout surdosage ou retard de réveil
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Choix des agents anesthésiques
Hypnotiques IV -Barbituriques: demi-vie, fraction libre -BZD: demi-vie, fraction libre , C -Propofol: peu modification+++ -Etomidate: CI en perfusion continue ( C et demi-vie) Morphiniques: -fentanyl, sufentanyl:peu modification -rémifentanyl: idem
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Choix des agents anesthésiques
Curares: atracurium, cis atracurium+++ Halogénés: -hépatotoxicité + -halothane: à éviter -enflurane:métabolisme 2%, moins toxique -isoflurane: métabolisme 0,2% -desflurane: métabolisme 0,01% -sévoflurane
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Objectifs Définir l’IHC Définir les objectifs de la PEC préopératoire
Définir les objectifs de la PEC peropératoire Connaître les principes de la PEC postopératoire
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PEC postopératoire Morbidité postopératoire élevée
Complications spécifiques variées: Infection Décompensation ascitique postopératoire Hémorragie Encéphalopathie postopératoire
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Conclusion L’anesthésie d’un patient cirrhotique en vue d’un geste chirurgical est une éventualité de plus en plus fréquente Elle s’associe à une morbi-mortalité élevée Seules une évaluation préopératoire appropriée et une prise en charge peropératoire optimale sont susceptibles de minimiser le risque opératoire
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