Les dysfonctions thyroïdiennes A.BENHAMADA 2018 Conflits d’intérêts Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation.

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2 Les dysfonctions thyroïdiennes A.BENHAMADA 2018

3 Conflits d’intérêts Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation

4 Objectifs  Interpréter le bilan thyroïdien anormal et savoir quand demander les tests  Réviser l’hyperthyroïdie subclinique, la thyrotoxicose et les traitements associés  Préciser la conduite de l’hypothyroïdie subclinique et assurer son suivi  Connaître les causes des thyroïdites et leurs traitements

5 Quelques souvenirs de la cellule thyroidienne

6 et d’autres souvenirs de l’axe H-H-T D2 D1 D2

7  La T4 est liée à 99,97 % à la TBG, préalbumine et +/- albumine.  LaT3 est liée à albumine et moins à TBG et préalbumine  Le dosage de T4 et T3 libre diminue le risque des changements apportés par des conditions affectant les protéines (grossesse, plusieurs Rx, etc.) Quelques notions de biochimie

8 Anomalies du bilan thyroïdien (non exhaustifs) TSHT4 libreT3 libreDiagnostic ↑↓ N ou  Hypothyr. primaire ↑ NNHypothyr. subclinique  ↑ Hyperthyr primaire  NNHyperthyr subclinique N ou  ↑  Hyperthyr. médiée par TSH N ou ↓↓ ou limite basse N ou  Hypothyr. centrale

9 Quand demander le dosage des anticorps anti-thyroïdiens?  Anti-TPO : pas de routine, pour prédire la transformation d’une hypothyr. SC en forme clinique permanente  Anti-TSH R : alternative à la captation, pour prédire la rémission si Tx avec anti- thyroïdien, hyperthyroïdie lors d’une grossesse et prédiction du risque du BB  Anti-TG : suivi du cancer de la thyroïde avec la TG

10 Exemple de médicaments affectant le bilan sans dysfonction AnomaliesMédicaments  TBG Œstrogène, tamoxifen ↓ liaison T4 avec TBG Salicylate, furosémide, héparine  Clearance de la T4 Carbamazépine, phénytoin  TSH Glucocorticoïde ↓ T4 → T3 Glucorcoticoide, amiodarone*(attention), propanolol, nadolol

11 Cas clinique Patiente de 52 ans. Diabète 2 bien contrôlé depuis 2 ans. M.A. : bouffées de chaleur, épuisement, dyspnée par épisode. Histoire d’  de volume de la thyroïde dans le passé.

12 Cas clinique (suite) Examen : Pouls : 88/min,régulier. Yeux : hyperhémie. Petit goitre irrégulier et non compressif LABOR. : TSH = 0,15, T4 libre : 17,5, T3L =N A1C = 7,2

13 Questions  Que ferez-vous pour appuyer votre diagnostic ?  Quelle étiologie est plausible chez cette patiente ?  Quels sont les risques associés à cette maladie ?  Doit-on traiter cette patiente ?

14 Manifestations de la thyrotoxicose(1)  Manifestations adrénergiques –Palpitations et arythmies 10 – 20 % de fibrillation auriculaire ( FA ↑ 10-40 % embolie artérielle) –Tremblements –Asynergie oculo-palpébrale  Manifestations hypermétaboliques –Perte de poids –Intolérance à la chaleur –Dyspnée

15 Manifestations de la thyrotoxicose(2)  Manifestations mixtes –Faiblesse musculaire  Manifestations autres –Hypogonadisme par hausse de SHBG et  de la testo → œstrogène (gynécomastie) –Labilité émotionnelle, anxiété, insomnie  Manifestations pathognomoniques de la maladie de Graves –Orbitopathie –Dermopathie de Graves (myxoedème prétibial)

16 Hyperthyroidie sub-clinique: définition  TSH < 0,4- 0,5 avec T4 libre et T3 N  Peut avoir une symptomatologie frustre  Plus fréquent avec  âge, fumeur, femme et zone de déficit en iode  Doit être répété à 1-3 mois d’intervalle pour confirmer le diagnostic (souvent transitoire : 40-60 %)

17 Hyperthyroïdie subclinique: causes les plus fréquentes Exogène :  Prise de lévothyroxine (but parfois dans les néoplasies de la thyroïde) Endogène :  Goître multinodulaire  Adénome fonctionnel  Maladie de Graves  Phase d’une thyroïdite

18 Hyperthyroidie subclinique: causes à éliminer  1 er trimestre de la grossesse (peut être considérée comme « physiologique ») ou autres causes avec beaucoup  -HCG ↓ TSH sans hyperthyroidie  Corticothérapie à dose supra- physiologique ou dopamine (SI)  Hypothyroidie centrale

19 Tests suggérés pour rechercher une cause d’hyperthyroïdie  Scintigraphie et captation iode radioact.  Dosage anticorps TSH récepteur surtout si scintigraphie non contributive (si + = maladie de Graves)  Échographie parfois, mais scintigraphie plus discriminante (doppler : différence entre thyroïdites ou Graves)

20 Hyperthyroïdie subclinique: conséquences (1)  Amélioration spontanée de 40 à 60 % après un 1 an (surtout TSH 0,1 à 0,5)  Le plus grand risque est l’apparition d’une hyperthyroïdie clinique : 0,5 à 8 % / an selon les études ( 2X plus si TSH  0,1)

21 Hyperthyroïdie subclinique: conséquences (2)  Osseuses :  résorption,  fracture, plus corticale (poignet) que trabéculaire (lombaire)  Cardiovasculaires :  FA (surtout si  60 ans),  tachycardie sinusale,  ESSV,  tolérance à l’effort   risque de démence ? (si âge avancé)   mortalité ? si  âge et forme endogène avec T3 limite supérieure de la N

22 Qui doit-on traiter ? (patient à faible risque de complications)  Si TSH  0,1 et Sx hyperthyroïdie ou foyers d’hypercaptation sur scintigr.  Si TSH > 0,1 à 0,5 : observation  TSH,T4 libre, T3 q 6 mois si observation

23 Qui doit-on traiter ? (patients à haut risque de complications)  Exemple de FR: > 65 ans, arythmie cardiaque, femme en post-ménopause avec ou à risque d’ostéoporose.  Si TSH  0,1  Si TSH entre 0,1-0,5 : si maladie cardiaque, densité osseuse , zone(s) de captation   Observation parfois si déjà ß-bloqueur ou anti-résorptif et TSH 0,1-0,5 ??

24 Zone d’augmentation de captation à la scintigraphie

25 Traitement : avec quoi ? (1) Si observation :  Bilan thyroidien aux 6 mois  Densité osseuse aux 2 ans  Vitamine D et/ou calcium si post- ménopause

26 Traitement : avec quoi ?(2) (même que hyperthyr clinique)   -Bloqueur si symptômes  Thionamides ou iode radioactif selon la pathologie, l’âge, la présence de foyers d’hypercaptation, la durée du traitement, le choix du patient, etc.  La chirurgie peut être un bon choix pour goitre MN et adénome toxique

27 Anti-thyroïdiens de synthèse  Métimazole de loin préférable à Propyl (sauf grossesse)  Durée assez longue (  20 heures intra- thyroidien) = dose quotidienne  Faire attention :  GB, ictère, hépatite (+ Propyl), vasculite anca (Propyl)

28 Anti-thyroïdiens de synthèse Dose –En général 10 à 15 mg de Méthimazole suffisent –Si gros goître, 30 mg die –Euthyroïdie en 6 semaines en moyenne Shirozu A et al. J Clin endocrinol Metab. 1986;63:125

29 Anti-thyroïdiens de synthèse  Succès à long terme –40 % de rémission en Amérique du Nord (15 à 80% selon les études!) –Durée idéale de traitement 18 mois (ad 24 mois)  Succès plus grand Femme > 50 ans Petit goitre Hyperthyroïdie légère Arrêt du tabac

30 Iode radioactif  Doses (possibilités) –Objectif hypothyroïdie: haute dose Moins de récidive (TSI) Hypothyroïdie fréquente de toute manière  Taux de succès –85-90 % au premier traitement  Effet d’un pré-traitement avec ATS –Résistance avec usage antérieur de PTU –Pas d’effet du méthimazole cessé 4 jours avant Tx Andrade VA et al. J Clin endocrinol Metab. 2001;86:3488

31 Iode radioactif (faire attention)  Ophtalmopathie –I 131 peut aggraver ou induire une ophtalmopathie chez environ 15 % des patients –Prednisone 0,4-0,5 mg/kg débuté dans les 72 heures du traitement pour un mois avec sevrage sur 2 mois peut prévenir l’ophtalmopathie si risque (ex: fumeur et proptose ou chémosis)

32 Chirurgie  INDICATIONS –Gros goitre et compression – hyperthyroïdie sévère et impossibilité de cesser ATS pour procéder à l’I 131 –Présence d’un nodule suspect –Ophtalmopathie active –Refus des autres modalités de traitement (peur d’iode 131, allergie aux anti-thyroïdiens)

33  Femme de 64 ans  Se plaint de fatigue et anxiété  Difficulté à perdre du poids  EX : Thyroïde régulière, à la limite de la normale Cas clinique

34 Cas clinique - Labo  TSH = 7,5 mU /L  T4 libre = 12,5 pmol/l ( N : 10-20)  Cholest T = 5,69 mmol/l  LDL = 3,62 mmol/l  HDL = 1,28 mmol/ l

35 Critères de diagnostic de HSC  TSH > limite supérieure de la N (4-5) avec  T4 libre N mais  Peut avoir des Sx non spécifiques de l’hypothyroïdie

36 Causes d’augmentation de la TSH (non associées à hypothyroïdie persistante)  Période de récupération d’une maladie non thyroïdienne.  Pic anormal de TSH, fin de soirée  Dans la 2e phase d’une thyroïdite  Variabilité de laboratoire  Insuffisance surrénalienne  Tumeur à TSH

37 Étiologies de HSC  Thyroïdite auto-immune (Hashimoto)  Thérapie d’une hyperth. antérieure  Remplacement inadéquat en thyroxine  Phase tardive d’une thyroïdite subaiguë   : amiodarone, lithium,  Préparations à base d’iode

38 Épidémiologie de HSC  Prévalence dépendante de l’âge, plus fréquente chez F.  NHANES III (16500) : 4,3 %  Grossesse  2-2,5 % ( TSH  3 dans 2 e -3 e trimestre)  50-60% ont des anti-TPO +

39 Évolution de HSC  Étude de Whickham : 1877 adultes, suivi de 20 ans. Évolution vers hypothyroïdie clinique = 4,3 % /an si TSH  et anti-TPO +  Selon l’ensemble des études: 33-55 % sur 20 ans

40 Risques de l’HSC  Sx non spécifiques et neuropsychiatriques  Effets sur les lipides (études discordantes)   événements C-V et mortalités C-V ( TSH  10)  Difficulté à corriger une anémie ferriprive  Si grossesse : avortement spontanée, bébés de petit poids,  QI ?

41 Que doit-on faire avant de traiter ?  Reprendre le bilan (TSH/T4 libre)  Éliminer les causes non thyroïdiennes d’  de TSH ( faire TSH 1-3 mois plus tard si doute persiste).  Dosage anti-TPO (?)

42 Qui doit-on traiter ? (suggestions si HSC)  Si TSH > 10  Si TSH  10 avec goître, symptômes ou maladies autoimmunes  Si TSH  10 et anti-TPO +  Si TSH  (  3-4) durant la grossesse, ou dysfonction ovarienne et infertilité  Si surveillance : TSH q 6-12 mois

43 Suivi du patient traité (suggestions si HSC)  BUT = normalisation de la TSH. ( si jeune : 0,5-2,5, si  70, 3-5)  Faire bilan 6-8 semaines après changement de la dose (4 semaines si grossesse).  Si MCAS : débuter avec thyroxine 25 mcg à 50 mcg die.  Lorsque TSH optimale = bilan annuel

44 Facteurs pouvant augmenter les besoins en levothyroxine  Grossesse ou ↑ œstrogène  Gain de poids  Médicaments : calcium*, fer*, sucralfate, omeprazole, sertroline, carbamazépine, etc.  Gastro-intestinale: céliac, gastrite auto- immune  Non-compliance  Syndrome néphrotique

45 Suivi pour ajustement du lévothyroxine  TSH aux 4-6 semaines (pas plus souvent)  T4 libre rarement nécessaire (sauf hypothyr centrale, parfois suivi néo)  Dans le suivi de la néoplasie thyroïdienne, ne pas diminuer la LT4 sans avis de l’endocrinologue  Parfois, mieux vaut prendre la lévothyroxine au coucher

46  Femme de 65 ans, d’Algérie, au Québec depuis 2 mois  Pas de maladies antérieures  Depuis 10 jours, douleur ++ au cou, fatigue, frilosité, palpitations  EX : BEG, pouls  de 104/min, thyroïde sensible de 2X la normale, pas de masse, pas de fièvre Cas clinique

47  Labo : TSH = 0,01, T4 L = 27,6, T3 libre = 6,2, FSC : ↑ GB à 12 600, Hb = 109  Échographie thyroide : ↓ flot vasculaire,  nodule ou masse Cas clinique (suite)

48 Étiologies des thyroïdites (douloureuses)  Thyroïdite sub-aigue (De Quervain): plusieurs ont eu IVRS avant  Thyroïdite suppurative : bactérienne, plus chez enfant, traitement urgent (antibio IV et/ou chirurgie)  Thyroïdite de radiation : 5-10 jours post-Tx I131  Thyroïdite Hashimoto : rare  Thyroïdite post-trauma ou chirurgie

49 Étiologies des thyroïdites (non douloureuses)  Thyroïdite silencieuse : 1-5 % des hyperthyroïdies  Thyroïdite post-partum : 8-10 % des grossesses (  1 an post-accouchement)  Thyroïdite médicamenteuse: amiodarone*, lithium, interféron, immunothérapie  Thyroïdite fibreuse (Riedel)

50 Évolution de la thyroïdite Ross DS. Uptodate. 2003

51 Tests diagnostics dans les thyroïdites  Bilan thyroidien  Échographie : ↓ flot, visualisation si masse  Captation :   Scintigraphie : pattern ↓, hététrogène dans la phase hyperthyroïdie  Aussi (parfois) :  sédimentation, ↑ CRP, ↑ GB,  Hb légèrement,  ALT

52 Tests diagnostics dans les thyroidites (2)  Cytoponction sous échographie : important si masse, nodule, goître asymétrique et parfois pour confirmer la thyroïdite subaiguë  Biopsie (pathologie) : rarement sauf si goître rapidement progressif et/ou compressif ( ex : Riedel)

53 Traitements de la thyroïdite subaiguë  Bilan thyroïdien de contrôle aux 2-6 sem.  Soulager la douleur : AINS (naproxen ou ibuprofen), si +++ : Prednisone 40 mg à ↓ assez rapidement  Si Sx hyperthyr : ß-bloqueur  Si Sx hypothyr. marquée : thyroxine de 50 – 100 mcg pour 6-8 semaines puis réévaluer dans 4-6 semaines

54 Traitements de la thyroïdite silencieuse  Si Sx hyperthyr ou risque de FA: ß- bloqueur, bilan thyr aux 4-8 semaines  Si Sx hypothyr. ou TSH  10 (?) : 50 à 100 mcg de lévothyroxine pour 3-6 mois.  ½ dose et doser la TSH 4-6 sem et essayer de cesser (bilan à faire)  20-30 % d’hypothyroïdie permanente associée à thyroïdite auto-immune et possibles récidives.

55 Période de questions