Choc cardiogénique: prise en charge Dr Carole Schwebel Réanimation Médicale - Soins Intensifs d’Urgence Grenoble.

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1 Choc cardiogénique: prise en charge Dr Carole Schwebel Réanimation Médicale - Soins Intensifs d’Urgence Grenoble

2 Choc cardiogénique : les contextes Pathologie cardiovasculaire traumatologie toxicologie Post-opératoire infectiologie Pathologie métabolique Choc cardiogénique divers

3 Choc cardiogénique : urgence médicale ou médico-chirurgicale n Tableau le plus grave de l’insuffisance cardiaque aigue n Insuffisance circulatoire aigue n Défaillance aigue de la fonction ventriculaire gauche et/ou droite à l’origine d’un effondrement du débit cardiaque en l’absence d’hypovolémie n Critères : –PAS 30 min –Bas débit cardiaque IC< 2.2 l /min / m2 –Signes patents de dysfonction ventriculaire

4 Choc cardiogénique :la tendance Incidence stable : 7% Pronostic sombre Mortalité 50%

5 Choc cardiogénique : les mécanismes musculaire infarctus CMNO Stunned Sepsis Myocardite toxiques Rythmique tachycardie BAV bradycardie Mécanique IM – IA CIV RA Extra-cardiaque tamponade EP PNO HTAP Divers Dysfonction myocardique

6 PEC du choc cardiogénique : les temps forts n Stratégie diagnostique de l’urgentiste n Stratégie thérapeutique –de reperfusion n Thrombolyse-PTCA- CABG n place des anti-GPIIbIIIa –Place de l’assistance circulatoire n Contre – pulsion aortique n Autres techniques –Traitements spécifiques n Perspectives thérapeutiques

7 Évaluation clinique : 3 étapes n 1ère étape : le contexte clinique n 2ème étape :l’ examen physique –hypoTA 30 min –Congestion pulmonaire (non toujours) –Hypoperfusion périphérique –Tachychardie,, B3, B4, souffle n 3ème étape : la paraclinique utile –ECG –Échocardiographie –Biologie –(Swan-Ganz)

8 Choc cardiogénique : le temps de la reperfusion n Quels patients? n Quel timing? n Quelle stratégie? n Quel(s) artère(s)? n Quel bénéfice? n Quid des sujets âgés?

9 Thrombolyse et choc cardiogénique le thrombolytique n’est pas déterminant Menon et Coll Eur Heart J 2000

10 Impact thrombolyse + CPBIA Sanborn T et Coll JACC2000

11 Quid de la thrombolyse? n Peu d’études (GUSTO I et II) n Efficacité « moindre » dans le choc cardiogénique post-IDM vs IDM sans choc n Méta-analyse FFT : réduction mortalité J30 n Éfficacité supérieure si CPBIA + thrombolyse n Choix de l’agent pharmacologique importe peu n Fibrinolyse: OUI si PTCA indisponible ou trop différée

12 Reperfusion : Les enseignements de l’étude SHOCK n Registre international prospectif 1992-97 des chocs cardiogéniques post-IDM n Profil des patients –32%>75 ans, 33% diabète, 53%HTA, 79% dysfonction ventriculaire, tritronculaires 53% n Procédures utilisées n mortalité(s) Eur Heart J 2001; BMJ

13 Vers une modification des pratiques…. Eur Heart J 2001; BMJ

14 Pour une stratégie aggressive de revasularisation 13 vies sauvées/an/100 pts Eur Heart J 2001; BMJ

15 Quid du choc tardif et/ou sujets âgés? n Choc cardiogénique >36h post Idm, n=302 pts –PTCA ou CABG dans les 12h –Stabilisation médicale –(thrombolyse préalable de chaque groupe, NS) –IABP dans 86% des cas dans les 2 groupes –Mortalité J3 47% vs 56%, ns, et significative à M6 et M12 n Sujets > 75 ans : même bénéfice –N=56 –Stratégie personnalisée

16 Quelle place pour les anti GPIIbIIIa? n Étude PURSUIT Eptifibatide vs placebo (Hasdai et Coll JACC 2000) –Réduction de mortalité à J30, p>0.03 n Effet synergique avec PTCA (Giri S et Coll Am J Cardiol 2002) –TIMI, no-reflow, Mortalité J30 n ADMIRAL (Montalescot NEJM 2001) –Abciximab précoce avant PTCA pour IDM, –25 pts en choc cardiogénique –Efficacité primaire et à J30>

17 Cathétérisme droit Cathétérisme droit n Aide au diagnostic physiopathologique –Situation d’échec du traitement emiprique –Pathologies complexes et/ou intriquées n Optimisation du traitement –Critères efficacité

18 Choc cardiogénique et SCA en pratique….ETRE AGGRESSIF! n Identification précoce +++ n Écho-cardiaque rapide n Stabilisation hémodynamique n Utilisation large de CPBIA si disponible n Revascularisation précoce n Étude cas par cas si >75 ans

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20 Se familiariser avec la contre- pulsion…

21 CPBIA: les effets hémodynamiques

22 contre-pulsion aortique : pas seulement dans l’infarctus! n Choc cardiogénique post-IDM ( classe I, ACC/AHA 2004) n Complications mécaniques post-IDM n Angor instable réfractaire n PTCA à risque – optimisation de PTCA n Hypoperfusion post-CEC n Choc septique n TV récurrentes ischémiques réfractaires Contre-indications n IA sévère n Anévrysme aortique ou abdominal n Artériopathie aorto-iliaque périphérique sévère

23 Les autres systèmes d’assistance n CEC conventionnelle par sternotomie n Ventricule pneumatique ou prothèse orthotopique n CEC périphérique –ECMO –ECLS

24 Choc cardiogénique et toxicologie n Quels toxiques? –Les Cardiotropes mais pas seulement n Quel traitement optimal? –Traitement symptomatique, antidotes, n Faut-il discuter l’assistance? –Le rationnel –Le timing –La faisabilité, les complications

25 Choc cardiogénique et toxico quels cardiotropes?

26 Choc cardiogénique et toxicologie actualités 2005 n Trt symptomatique –(charbon activé) –(EER) –Remplissage –Lactate molaire –Glucosé hypertonique –catécholamines n Nouveaux antidotes –Glucose –insuline forte dose –0.5 - 1UI/kg/h –Adjuvant à l’emploi des catécholamines ! –Aminopyridines –Études animales prometteuses ! n Place de l’assistance circulatoire

27 Assistances circulatoires et toxicologie : mode d’emploi n Pourquoi? Phénomène dynamique transitoire et réversible n Quand? –ACR persistant (début devant témoin!), –État de choc réfractaire –Arythmie ventriculaire sévère n Comment? – Système type CEC close : pompe centrifuge, oxygénateur, 2 lignes artérielle et veineuse, héparine n Complications –Traumatiques, embolie gazeuse, hémorragies,OAP, infection, lymphoédème

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31 Une physiopathologie « révisée » et nouvelles cibles thérapeutiques inotropes négatifs respiration mitochondriale métabolisme HC pro-inflammatoires réponse catécholamines réduite vasodilatation systémique

32 Choc cardiogénique : des perspectives thérapeutiques

33 En pratique n Prise en charge circulatoire n Prise en charge ventilatoire n (contrôle glycémique?) étude DIGAMI n Traiter aussi les facteurs « favorisants » n Traitement spécifique étiologique selon contexte

34 Le choc cardiogénique…. n Urgence médicale ou médico- chirurgicale n Urgence diagnostique et thérapeutique n Mortalité élevée justifie stratégie aggressive

35 Am Heart J 2005