Electrophysiologie et bases de l’ECG Dr IBANDA Dr ISEKUSU Séniors MI/ CUK.

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1 Electrophysiologie et bases de l’ECG Dr IBANDA Dr ISEKUSU Séniors MI/ CUK

2 Plan Rappel histo-physiologique Bases d’interprétation ECG:  Définition  Composition ECG  Principe de lecture

3 Rappel histo-physiologique Cœur: -Endocarde - Myocarde → cardiomyocytes (3couches) + interstitium - Péricarde ↓ cel. cardionectrices: cel nodales, cel His & Purk cel. contractiles: myofibres → myofibrilles

4 Rappel histo-physiologique

5 Rappel histo-physiologiqueRappel histo-physiologique L’activité électrique du cœur dépend de 3 générateurs: – Le NSA qui décharge à une fréquence de 90 à 60 – Le NAV qui décharge à une fréquence de 60 à 40 – Les Fibres de Purkinje ventriculaire qui déchargent à une fréquence de 40 à 20 LBG5

6 Bases d’interprétation ECG ECG= représentation graphique activité électrique du cœur → tracé Les potentiels électriques recueillis à la surface du corps humain peuvent être captés par des électrodes dont la disposition spécifique constitue des «dérivations».

7 Bases d’interprétation ECG On distingue: Dérivations périphériques ou des membres ou horizontales - bipolaires ou standard: DI, DII, DIII - unipolaires: aVR, aVL, aVF Dérivations centrales ou précordiales: V1,V2,V3,V4,V5,V6

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9 Bases d’interprétation ECG A. Composition de l’ECG L’enregistrement se fait sur papier millimétré -Un petit carré = 1 mm de côté -Un grand carré = 5 mm de côté En ordonnée: 1mm = 0,1 mV, c’est l’amplitude En abscisse: 1mm= 0,04 sec, c’est la durée L’enregistrement se fait à une vitesse de 25 mm/sec

10 Systole ventriculaire Phase plateau Phase rapide RépolDépol Dépol atr.

11 Composition de l’ECG Onde P= dépolarisation auriculaire, morphologie en dôme, durée < 0,12 sec, amplitude < 0,25 mV ; tjrs + en DI, DII,V3 à V6 Espace PR ou PQ= conduction AV, durée: 0,12-0,20 sec Complèxe QRS= dépolarisation ventriculaire, durée < 0,12 sec, ampl 0,5 à 2mV Onde T= repolarisation ventriculaire, morphologie asymétrique, durée < 0,2 sec, ampl: 0,2-0,6mV

12 Composition de l’ECG Segment ST= période d’excitation uniforme des ventricules, isoélectrique Espace QT= renseigne sur la systole ventriculaire ou le tems total écoulé pdt activation des ventricules et le retour à l’état normal, durée: 0,35-0,45sec Onde U= incertaine, ++V2-V4, repolarisation du SIV, voire la repolarisation lente des ventricules

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14 B. PRINCIPE DE LECTUREB. PRINCIPE DE LECTURE Dans le cadre de cette présentation nous utiliserons la méthode simplifiée dite de « DUBIN » Dans le cadre de cette présentation nous utiliserons la méthode simplifiée dite de « DUBIN » 5 paramètres majeurs à analyser lors de la lecture de l’ECG selon cette méthode « que chacun peut adapter à sa guise selon les cas » 5 paramètres majeurs à analyser lors de la lecture de l’ECG selon cette méthode « que chacun peut adapter à sa guise selon les cas »

15 FREQUENCE FREQUENCE RYTHME RYTHME AXE AXE HYPERTROPHIE HYPERTROPHIE INFARCTUS INFARCTUS

16 1. Déterminer la FC : -Soit 300 divisé par le nombre de grands carrés entre RR -Soit 1500 divisé par le nombre de petits carrés entre RR 1501007560300

17 2. Déterminer le rythme Un rythme normal est sinusal càd l’onde P précède tjrs le complexe QRS. Déterminer la régularité du rythme càd RR équidistants Anomalies: - Rythme non sinusal: 3 types: Rythmes irréguliers Rythmes d’échappement et Extrasystoles Rythmes ectopiques rapides Blocs

18 Etudier l’onde P revient à étudier sa morphologie, son amplitude et sa durée; amplitude et sa durée; mieux étudiée en D2 et V1; durée normale: o,o8 -0,10 sec ( inférieure à 0,11 sec ); amplitude normale: inférieure à 2,5 mm ; morphologie: onde P toujours avant QRS, de morphologie identique, positif et symétrique ( sauf en a VR où elle est négative, et V1 où elle peut être ( sauf en a VR où elle est négative, et V1 où elle peut être plate ou bi phasique) plate ou bi phasique) ETUDE DE L’ONDE P

19 Rythme normal Un rythme normal est dit sinusal et régulier c.à.d. caractérisé par une onde P identique qui précède chaque complexe QRS, et ceux-ci sont équi- distantes les unes des autres.

20 « arythmie sinusale » Il peut être régulier ou non, définissant dans ce dernier cas une « arythmie sinusale » 22/06/14LBG20

21 Rythme « non » sinusal A. Rythmes irréguliersA. Rythmes irréguliers Ont en commun une durée inconstante entre chaque cycle -Wandering Pacemaker -Wandering Pacemaker (pacemaker variable) Variation morphologique de P’ Fréquence atriale < 100/min Cadence ventriculaire irrégulière

22 -Tachycardie atriale multi focale-Tachycardie atriale multi focale Variation de la morphologie de l’onde P’ (>3) Fréquence atriale > 100/min Cadence ventriculaire irrégulière

23 -Fibrillation atriale-Fibrillation atriale Absence d’onde P Cadence ventriculaire irrégulière Trémulations de la ligne de base (ondes f) LBG23

24 22/06/14LBG24

25 B. Echappements et ExtrasystolesB. Echappements et Extrasystoles c’est la suppression par entraînement rapide L’entraînement régulier du NSA chapeaute et supprime tous les foyers automatiques « c’est la suppression par entraînement rapide ». En cas d’interruption brève ou complète de l’entraînement par le NSA, un foyer automatique sera désinhibé et va battre à sa fréquence intrinsèque. battement d’échappementrythme d’échappement Il va définir respectivement un battement d’échappement ou un rythme d’échappement. LBG25

26 Le rythme d’échappement Le rythme d’échappement peut-être: Atrial : fréquence propre entre 80-60/min Jonctionnel: fréquence propre entre 60-40/min Ventriculaire: fréquence propre entre 40- 20/min idio-jonctionnel idio-ventriculaire Dans les 2 derniers cas on parle de rythme idio-jonctionnel et idio-ventriculaire LBG26

27 LBG27 RYTHME IDIO-JONCTIONNELRYTHME IDIO-JONCTIONNEL

28 LBG28 RYTHME IDIO-VENTRICULAIRE ACCRYTHME IDIO-VENTRICULAIRE ACC

29 ExtrasystolesExtrasystoles (ESA ESJ ESV) Il s’agit d’un battement cardiaque arrivant avant le battement prévu du nœud sinusal 1. ES Atriale: onde P’ avant un QRS fin 2. ES Jonctionnelle: QRS fin sans onde P avant 3. ES Ventriculaire: QRS large sans onde P avant Bigéminisme: 1 ES sur 2 battements Trigéminisme: 1 ES sur 3 battements Doublet 2 ES, Triplet 3 ES, Salve >3 ES LBG29

30 EXTRASYSTOLE VENTRICULAIRE

31 C. Troubles de conduction: LES BLOCS C. 1. Conduction intra-auriculaire: Blocs sino-auriculaires (BSA) Le NSA au cours du bloc SA, interrompt son activité d’entraînement pdt au moins un cycle complet et reprend après la pause une décharge à la même fréquence qu’auparavant

32 Le BSA comporte 3 degrés. Les 2 premiers sont mieux identifiés en EEP tandis que le BSA complet s’observe bien sur un tracé ECG de surface par l’absence permanente d’onde P associé à un rythme d’échappement bas situé LBG 32

33 C. 2. Conduction AV: Espace PR ou PQ, durée: 0,12- 0,20 sec Anomalies: -Allongement PR ou PQ (>0,20s)= BAV 1, BAV2 mobitz1, BAV2 mobitz2, BAV3 -Raccourcissement PR (<0,12s)= Sd de prééxcitation - si crochetage branche asc de R+ élargissement QRS + trbles repol secondaire: sd de WPW - si pas d’anomalie de QRS: connexion oreillettes et fx de His - Sous décalage PR: infarctus OD, péricardite aigue

34 Bases interprétation ECG BAV 1 er degré Retard de la conduction ds le NAV avec PR>200ms

35 Bases interprétation ECG BAV 2è degré Mobitz 1 (Luciani- Wenckebach) Série de cycles avec blocage progressif de la conduction dans le NAV, jusqu’à ce que la dernière onde P soit totalement bloquée. Il est nodal Chaque série de wenckebach se caractérise par un rapport P/QRS constant (3/2; 4/3…)

36 Bases interprétation ECG BAV 2è degré Mobitz 2 Il est Hissien ou infra-hissien Présence d’ondes P bloquées survenant de manière inopinée avec la présence de cycles normaux. Pas de période de wenckebach

37 Bases interprétation ECG BAV 3è degré Dissociation auriculo-ventriculaire complète avec présence d’un rythme d’échappement ventriculaire généralement

38 Bases interprétation ECG D. Conduction intra Ventriculaire: Les blocs de branches et hémiblocs -BBG: Aspect RSR’ sur le territoire latéral (DI, aVL, V5, V6), complet si durée > 120ms -BBD: Aspect RSR’ en V1 -HBAG: Déviation axiale gauche, S3>S2, R exclusif en DI et aVL, S persistante jusqu’en V5,6 -Bloc bifasciculaire: BBD + HBAG -Bloc trifasciculaire: BBD + HBAG + BAV1

39 L’axe se réfère à la direction du mouvement de dépolarisation qui s’étend à travers le cœur pour stimuler la contraction myocardique Le vecteur de dépolarisation ventriculaire se situe normalement entre 0° et + 90° D1aVF Sa détermination lors de l’analyse du tracé repose ainsi sur l’aspect du QRS en D1 et aVF 3. AXE3. AXE LBG39

40 7mm D1 15 mm av F av F D1 + 60° AXE DU COEUR

41 Situations pathologiques D1Déviation axiale DROITE: QRS négatif en D1 aVFDéviation axiale GAUCHE: QRS négatif en aVF

42 4. Signes d’hypertrophie 4.1. Signes d’hypertrophie auriculaire -Les dérivations DII et V1 servent à examiner une hypertrophie/dilatation auriculaire -La morphologie de l’onde P permet de définir une HAG versus HAD

43 V1 DII HADHAG ONDE PONDE P LBG43

44 4.2. Signes d’hypertrophie ventriculaire a) HVG: → indices, ondes S en V1,2 et onde R en V5,6 et axe qrs Sokolow SV 1 + RV 5 ≥ 36 mm Blondeau SV 2 + RV 6 ≥ 36 mm Cornell RaVL + SV3 > 28mm (hoe) et 20mm (fê) R en V 5 ou V 6 > 25 mm S en V 1 ou V 2 > 30 mm Axe QRS dévié à G onde T négative dans les dérivations gauche ( v4, v5, v6): signes de surcharge du VG Si R< 5 mm en périph et <10mm en précord = Microvoltage ou Bas voltage (DD: Péricardite, cardiomyopathie dilatée, obésité)

45 b) HVD: Rapports R/S, indices, onde R en V1 ou S en V5,6 Onde R/onde S en V1> 1 ou R> 7mm; Onde R/onde S en V5,6 7mm; Sokolow: Rv1 + Sv5,6 > 10.5mm; Axe QRS à droite Onde T négative dans les dérivations droites : surcharge du ventriculaire droit.

46 Elément essentiel à éliminer au moment de l’analyse d’un tracé ECG au vu de l’urgence que constituent les coronaropathies Sur le plan histopathologique, il existe 3 entités différentes qui peuvent définir des stades évolutifs de la même maladie 5. INFARCTUS5. INFARCTUS LBG46

47  ISCHEMIE Sur l’ECG elle se traduit par des anomalies bien précises intéressant l’onde T Ses caractéristiques diffèrent selon que l’ischémie se limite au territoire sous endocardique ou déborde jusqu’au sous épicarde LBG47

48 I. SOUS EPICARDIQUEI. SOUS ENDOCARDIQUE ONDE T SYMETRIQUEONDE T SYMETRIQUE Mind Hypo/hyperK+Mind Hypo/hyperK+ LBG48

49 LBG49

50 LBG50

51  LESION - Sur l’ECG elle se traduit par des anomalies du segment ST - Selon que la lésion est sous endocardique ou sous épicardique, le segment ST est respectivement sous décalé ou sus-décalé par rapport à la ligne iso- électrique. LBG51

52 L. SOUS EPICARDIQUEL. SOUS ENDOCARDIQUE Ces aspects caricaturaux constituent des urgences cardiologiques LBG52

53 LBG53

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55  NECROSE Elle apparaît sur un tracé ECG sous forme d’une ONDE Q dite de « nécrose » qui comporte au moins une des caractéristiques suivantes: - durée d’au moins 0,04 s (un petit carré)- durée d’au moins 0,04 s (un petit carré) - amplitude égale au moins au tiers de l’amplitude totale du QRS Elle signe une séquelle d’un infarctus transmuralElle signe une séquelle d’un infarctus transmural LBG55

56 Aspect QS Onde Q de nécrose NECROSE MYOCARDIQUENECROSE MYOCARDIQUE LBG56

57 LBG57

58 LBG58

59 Etude du segment QT Toujours jeter un coup d’œil sur le segment QT pour terminer Espace QT= renseigne sur la systole ventriculaire ou le tems total écoulé pdt activation des ventricules et le retour à l’état normal, durée: 0,35-0,45sec Au-delà: Hypocalcémie

60 Aksanti Matondo Tuasakidila Merci Thanks