Urgences ophtalmologiques

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1 Urgences ophtalmologiques
Raphaël Couvreur CHU Poitiers Service des urgences

2 PLAN Sémiologie Examens complémentaires Pathologie des paupières
Oeil rouge Pathologie chambre postérieure Appel ophtalmologiste

3 Examen clinique Champ spécifique en M.U.

4 Interrogatoire Douleur : Intensité Siège Irradiation
Facteurs aggravants/ accalmants LATERALITE Signes fonctionnel associés Signes fonctionnels à rechercher en M.U. BAV (brutale ou subaiguë) Différencier de l’inconfort ou de la fatigue Myodesopsies et phosphènes : “prodromes” décollement rétine Cécité Diplopie : oculaire ou neurologique Scotome Dyschromatopsie

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6 Examen physique Examen systématisé de la paupière à l’oeil
Acuité visuelle : Monoyer/ Parinaud Champ visuel au doigt Diplopie oculaire/ neurologique A noter en exergue : Correction : OUI/ NON Type Dernière consultation

7 Examens complémentaires

8 URGENTISTE OPHTALMOLOGISTE

9 Examen de la chambre antérieure
Clinique Vision directe Ophtalmoscope Test fluoresceine Lumière UV Lampe à fente

10 Ophthalmoscope Vision directe et indirecte Permet examen : Paupière
Conjonctive Cornée : anomalies de réfraction Corps étranger Chambre antérieure Fonction lumière UV et Wood

11 Test fluoresceine Film lacrymal Zone fixation fluoresceine

12 Test fluoresceine Pigment fixé par les cellules stromales
Non retenu par l’épithelium cornée Fluorescence implique OBLIGATOIREMENT une brèche épithéliale cornéenne 2 temps : Oeil nu/ lumière UV

13 Test fluoresceine Mesure d’un BUT (break-up time) :
Temps de rupture tension de surface film lacrymal Indicateur de sécheresse oculaire En complément test de Schirmer Norme = 10 secondes Indication exceptionnelle en médecine d’urgence

14 Lampe à fente Examen des 3 “feuillets” de la chambre antérieure :
Cornée Paroi antérieure cristallin Paroi postérieure cristallin

15 Plan Pathologie paupières Chambre antérieure Chambre postérieure Orgelet Conjonctivite Décollement rétine Chalazion Kératite OACR CE/ ulcère cornéen OVCR Uvéite AA NOIA GAFA

16 Cas cliniques

17 Mlle. A Fillette de 8 ans Prurit oculaire gauche depuis 2 jours
Examen oeil : calme, indolore, pas de BAV

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19 ORGELET

20 Physiopathologie Traitement
Infection pilo-sébacée cil Sur bord libre paupière Bourbillon, infection et drainage spontané Inflammation paupière concernée “Erysipèle-like” Germe incriminé : staphylococque Examen ophtalmique normal par ailleurs Antibiotique topique 8 jours Corticoïdes topiques discutés Evolution favorable Appel ophtalmo à J8 si évolution défavorable pour incision en consultation Ordonnance type : Acide fucidique (FUCIDINE) 1 appl./ 12h QSP 8 jours +/- dexaméthasone/ oxytetracycline (STERDEX) 1 appl./ 12h QSP 8 jours

21 M. B Jeune homme de 28 ans Inconfort oculaire gauche depuis 2 semaines
Tuméfaction infra-centimétrique de la paupière Calmée par grattage Examen oeil : calme, indolore, pas de BAV

22 CHALAZION

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24 Physiopathologie Traitement
Granulomatose inflammatoire glande de Meiobius Altère contenu lipidique des larmes Durée longue : semaines Examen ophtalmique normal par ailleurs Corticoïde et antibiotique topique 3 semaines Evolution favorable Appel ophtalmo à J21 si évolution défavorable pour incision en consultation Ordonnance type : Dexaméthasone/ oxytetracycline (STERDEX) 1 appl./ 12h QSP 21 jours

25 M. C Jeune homme de 28 ans Inconfort binoculaire depuis la veille où il est allé à la piscine Paupières collées au réveil Prurit Examen oeil : oeil blanc douloureux sans BAV

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27 CONJONCTIVITE

28 Physiopathologie Traitement
Pullulation microbienne ou inflammatoire Orientation en fonction de présence papilles (tissu lymphoïde) ou follicules (prolifération polynucléaire) Evolution en kérato-conjonctivite Examen ophtalmique pathologique par contamination de proximité Antibiotique collyre/ pommade Lavage oculaire abondant Proscrire port de lentille si appareillé +/- protection oculaire vitamine A Ordonnance type : Tobramycine (TOBREX) 1 appl./ 4h QSP 7 jours Tobramycine pommade la nuit QSP 7 jours Larmes artificielles (DACRYOSERUM) 1 appl./ 8h QSP 7 jours

29 M. D Garçon de 6 ans Douleur oculaire depuis la veille avec pleurs
Trauma oculaire présumé en se battant avec sa soeur Examen oeil : oeil rouge douloureux avec BAV minime

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31 ULCERE CORNEEN

32 Physiopathologie Traitement
Ulcération épithélium cornéen Perméabilité fluoresceine Amputation champ visuel par trouble de la réfraction Antibiotique collyre/ pommade à discuter Lavage oculaire abondant Proscrire port de lentille si appareillé Protection oculaire vitamine A Ordonnance type : Tobramycine (TOBREX) 1 appl./ 4h QSP 7 jours Tobramycine pommade la nuit QSP 7 jours Larmes artificielles (DACRYOSERUM) 1 appl./ 8h QSP 7 jours Vitamine A pommade le soir QSP 7 jours

33 Evolution défavorable
Endophtalmie Hospitalisation en service conventionnel TTT systémique +/- énucléation

34 M. SK Homme 64 ans Douleur oculaire depuis la veille avec larmoiement +++ Examen oeil : oeil rouge douloureux avec BAV minime

35 KERATITE

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37 Physiopathologie Traitement
Ulcération épithélium cornéen : viral le plus souvent Perméabilité fluoresceine Amputation champ visuel par trouble de la réfraction Evolution spontanément défavorable sans TTT Antiviral collyre adapté Antibiotique collyre/ pommade à discuter Lavage oculaire abondant Protection oculaire vitamine A Proscrire port de lentille si appareillé JAMAIS corticothérapie de proximité sans avoir éliminé kératite dendritique herpétique Ordonnance type : Valaciclovir (ZELITREX) 1g x 3/ j QSP 7 jours Larmes artificielles (DACRYOSERUM) 1 appl./ 8h QSP 7 jours Vitamine A pommade le soir QSP 7 jours Tobramycine (TOBREX) 1 appl./ 12h QSP 7 jours

38 Mr. M 70 ans, suivi pour douleurs lombaires chroniques
Oeil rouge et douloureux subaigu depuis 3 jours BAV bilatérale

39 UVEITE ANTERIEURE AIGUE

40 Précipités rétro-cornéens
Phénomène de Tyndall

41 Physiopathologie Traitement
Atteinte inflammatoire de la chambre antérieure Cyclite/ iridite Précipités rétro-cornéens Ou Tyndall Idiopathique 50 % des cas Associé SPA/ Behcet/ sarcoïdose Mydriatiques en prévention synéchies irido-cristalliniennes Corticoïdes Injections intra-oculaires en milieu spécialisé Dans tous les cas : avis ophtalmologique pour éliminer uvéite postérieure associée Ordonnance type : Dexaméthasone/ oxytetracycline (STERDEX) 1 appl./ 12h QSP 3 jours Tropicamide (MYDRIATICUM) 1 appl./ 8h QSP 3 jours NUM. TEL consultation ophtalmologique

42 Mme. H 50 ans, hospitalisée en rhumatologie
Oeil rouge et douloureux aigu brutal BAV unilatérale oeil droit Suite à une prise le matin même d’une ampoule d’ACUPAN (douleurs articulaires) Examen clinique : mydriase aréactive, impression d’oeil droit en “bille de bois”, tonus et réactivité de l’oeil adelphe semble préservée

43 GAFA

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45 Physiopathologie Court terme Moyen terme Fermeture angle trabéculaire
Production humeur aqueuse non évacuée Hypertonie de chambre antérieure Mydriase par paralysie corps ciliaire Moyen terme Retentissement pression en chambre postérieure Compression papille du nerf optique Cécité

46 Principes TTT : Urgence médico-chirurgicale
Hypotonie chambre antérieure Acétazolamide (DIAMOX) : 500 mg x 4/j Mannitol 20% : 500 mL IVL sur une heure Myosis Timolol collyre : 1 gtte/ 6h Pilocarpine collyre : 1 gtte/ 6h Traitement systématique de l’oeil adelphe Rétablissement gradient pression Iridotomie laser Phakoemulsification et implant cristallinien (Lancet 2016)

47 Synthèse : pathologie de chambre antérieure

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49 Synthèse : pathologie de chambre postérieure

50 Examen discriminant : Fond d’oeil

51 Protocole préparation
Permet mydriase Examen de la rétine postérieure et périphérique A travers ensemble des milieux de l’oeil A l’état physiologique ; sont tous perméables et transparents

52 3 méthodes Vision directe Plus simple Débrouillage
Méthode des internistes Vision indirecte par jeu de miroir Plus complexe et difficile à maîtriser Vision indirecte couplée à la lampe à fente

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55 OACR OVCR NOIA Rétine pâle ischémie Tache rouge cerise macula Correspond contraste ischémie/ pigment rétinien Visualisation embols Ischémie veineuse Extravasation arterielle Hémorragie en flammèche Papille oedémateuse Diminution transparence du vitré

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