TONNERRE Denis CCA ORL CHU POITIERS

Présentation au sujet: "TONNERRE Denis CCA ORL CHU POITIERS"— Transcription de la présentation:

1 TONNERRE Denis CCA ORL CHU POITIERS
Urgences ORL TONNERRE Denis CCA ORL CHU POITIERS

2 Plan Epistaxis Corps étranger œsophagien Corps étranger bronchique
Luxation mandibulaire Infections ORL

3 Epistaxis Urgence très fréquente
Patients âgés sous Anticoagulants ou Antiagrégants Le plus souvent tarissement par simple compression bidigitale Consultation aux urgences en cas de persistance du saignement Formes graves Terrain (sujet âgé, cardiopathie ischémique…) Intensité du saignement : Choc hémorragique

4 Epistaxis : prise en charge initiale
Première intention : Clinique : constantes , TA+++ Paraclinique : NFS, TP, TCA, INR, groupe Rh RAI Traitement de première intention : Mouchage +++ Aspiration nasale Lavages sérum physiologique Compression bidigitale, tête penchée en avant 10min

5 Epistaxis : prise en charge après échec compression bidigitale
Tamponnement antérieur (méchage) : Méchage par cotton imbibé de xylocaïne naphazolinée® 5% => 15min Si ORL disponible => consultation ORL pour geste d’hémostase Si ORL indisponible Retrait mèche de xylocaïne naphazolinée® Tamponnement antérieur Résorbable => Surgicel® Non résorbable => Merocel® , alogosteril®, Jelonet®… Surveillance 2h après tamponnement RAD si pas de récidive avec RDV avec ORL dans le mois

6 Epistaxis : mèches résorbables ou non résorbables ?
Recommandations : Aucun système de tamponnement antérieur n’ayant pas fait la preuve de sa supériorité au plan hémostatique Il est recommandé, en cas de coagulopathie ou de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, de préférer un tamponnement résorbable afin d’éviter la reprise du saignement observé lors de leur ablation du tamponnement non résorbable

7 Epistaxis : prise en charge après échec tamponnement antérieur
Tamponnement antéro postérieur : Sonde à double ballonnet Mise en place très douloureuse +++ Prémédication indispensable Bien enfoncer jusqu’à la garde après lubrification Gonflage ballonnets en alternance au sérum physiologique (bien noter la quantité) Quantité à adapter à l’anatomie du patient Arrête toujours le saignement Sonde de Foley Packing (chez un patient intubé) Avis ORL pour suite de prise en charge

8 Epistaxis : quand mettre une antibioprophylaxie ?
Tamponnement antérieur avec un matériel non résorbable pour une durée supérieure à 48h Autre indication d’antibioprophylaxie : Valvulopathie Deficit immunitaire Amoxicilline + acide clavulanique 1g 3 fois par jour pendant le méchage et les 5 jours après déméchage.

9 Epistaxis : technique de tamponnement
Mèche non résorbable Vaseline sur mèche avant introduction Enfoncer la totalité de la mèche Possibilité de l’imbiber par de l’Exacyl® Mèche résorbable Pince de politzer Introduction mèche de manière parallèle au plancher des fosses nasales Introduction jusqu’au cavum Vaseline +/- Exacyl® sur mèche avant introduction

10 Corps étrangers œsophagiens

11 Corps étrangers œsophagien
Situation fréquente Interrogatoire permettant de faire rapidement le diagnostic Parfois plus difficile lorsque l’interrogatoire est non contributif (enfant, adulte déficient mental, patient atteint de pathologie psychiatrique…) Urgence thérapeutique dépendant de la nature du corps étrangers Modalités thérapeutiques : Abstention avec surveillance simple Traitements médicamenteux Fibroscopie souple Endoscopie rigide

12 Corps étrangers œsophagien : Présentation clinique
Signes fonctionnels : Gêne +/- douleur suite à la déglutition d’un aliment particulier ou ingestion accidentelle d’un corps étranger Odynophagie, dysphagie Douleur cervicale Hypersalivation Chez l’adulte handicapé ou l’enfant : Hypersalivation essentiellement Interrogatoire peu contributif Examen clinique Pauvre Surtout éliminer les complications : erythème cervicale, emphysème, fièvre, douleur interscapulaire, palpation abdominale Examen ORL avec nasofibroscopie => stase salivaire

13 Corps étrangers œsophagien : examens complémentaires
Radiographie standard (Cou F + P, Thorax F + P, Abdomen de face) Recherche corps étrangers radio opaque Recherche des complications (pneumo-médiastin, pneumo péritoine) Attention la radiographie normale n’élimine pas le diagnostic TDM cervico-thoracique injecté Bilan pré opératoire

14 Corps étrangers œsophagien : Attitude thérapeutique
Degré d’urgence Urgence immédiate Obstruction œsophagienne avec hypersalivation importante Piles bouton Objets tranchants et pointus Urgence différée Corps étrangers non contondants et non tranchants Impaction alimentaire sans obstruction œsophagienne complète Attitude attentiste possible Pièces de monnaie chez les patients asymptomatiques

15 Corps étrangers œsophagien : Traitements
Médical En l'absence de signe de gravité Glucagon 1mg en IV => relâchement du SIO tout en préservant la motricité œsophagienne Fibroscopie œsophagienne (Gastro-entérologue) Oesophagoscopie rigide (ORL) Chirurgie (chirurgien viscéral) => en dernier recours en cas d’échec des techniques endoscopiques Quelle endoscopie choisir ? ORL Vs Gastro-entérologue Efficacité identique Plus de perforation avec endoscopie rigide 1ère intention endoscopie souple sauf en cas de suspicion de perforation, de corps étranger de grande taille ou de localisation proximale

16 Corps étranger œsophagien : Particularités des corps étrangers
Pièces de monnaie Corps étranger œsophagien le plus fréquent chez l’enfant (SSO => portion la plus étroite) Le plus souvent => migration spontanée dans l’estomac Corps étranger alimentaire Patient adulte le plus souvent Aliments mous par impaction Vs aliments durs (arrêtes, os) Traitement médical Vs endoscopique Les piles Urgence thérapeutique => risque de perforation œsophagienne (délais de 4 à 6h) Brûlures électriques par courant de faible voltage Brûlures caustiques liées à la libération de substances (soude, potasse, chlorure d’amonium) Nécrose muqueuse par compression Effets toxiques exceptionnels par absorption de substances contenues dans les piles Les piles au lithium provoquent plus de dommages que les piles alcalines (voltages plus important)

17 Corps étrangers bronchiques

18 Corps étranger bronchique
Concerne toutes les tranches d’âge Jeune enfant +++ (9 à 36 mois) Nature corps étranger Alimentaire 67% => cacahuète +++ Syndrome de pénétration Dyspnée aigue Accès de cyanose Toux aboyante avec efforts expulsifs Après que l’enfant est porté à la bouche un objet

19 Corps étranger bronchique : Présentation clinique aux urgences
Dans la majorité des cas « normalisation clinique » Disparition rapide de la dyspnée initialement présente lors du syndrome de pénétration L’expectoration de matériel exogène ne permet pas d’éliminer la présence d’un CE Clinique : « triade » particulièrement évocatrice Toux persistante Diminution unilatéral du murmure vésiculaire Wheezing localisé Diagnostic différentiel Laryngite sous glottique => contexte clinique +++

20 Corps étranger bronchique : Bilan radiologique
Radiographie pulmonaire (en inspiration et expiration) Visualisation corps étranger (<10% des cas) Recherche des signes indirects Atélectasie Emphysème unilatéral Foyer alvéolaire Le trapping => signe le plus évocateur Radiographie thoracique souvent normale (30% des cas) Pas de recommandation pour un Scanner thoracique

21 Corps étranger bronchique : prise en charge thérapeutique
Urgence extrême => asphyxie ou dyspnée sévère ne cédant pas aux manouvres d’Heimlich ou Mofenson Oxygénothérapie Fi O2 100% Transfert SAMU pour prise en charge par spécialiste Intubation oro-trachéale si oxygénothérapie insuffisante Dans les cas de bonne tolérance clinique Transfert médicalisé dans centre de référence avec spécialiste (pneumologue ou ORL) Délai de réalisation de la bronchoscopie => dans les 24h Ne pas essayer de faire boire l’enfant => pratique inutile et retardant la prise en charge

22 Corps étranger bronchique : enfant asymptomatique après syndrome de pénétration
Un examen clinique normal + une radio de thorax normale Ne permet pas d’exclure formellement le diagnostic en l’absence d’endoscopie Pas de consensus sur le sujet Attitude thérapeutique variant selon les centres Attitude thérapeutique au CHU de Poitiers Surveillance clinique hospitalière Fibroscopie souple à J1 ou le jour même +/- bronchoscopie rigide en fonction des constatations Dans cette situation => jusqu’à 50% de fibroscopie blanche Informations parents => nouvelle consultation si persistance toux ou apparition de fièvre dans les 7 jours

23 Corps étranger bronchique : cas particulier l’asphyxie au domicile
Tentative des manœuvres externes Heimlich et/ou Mofenson Si échec des manœuvres externes Tentative retrait du CE à la pince de Magill sous laryngoscopie En cas d’échec de l’extraction => Intubation oro-trachéale afin de repousser à l’aveugle le CE dans une des bronches souches permettant au poumon controlatéral d’assurer la ventilation

24 Luxation mandibulaire

25 Luxation mandibulaire : Contexte clinique
Luxation « bloquée  » : accident classique survenant brutalement Au cours d’un bâillement Ouverture buccale forcée (ex : chez le dentiste) Douleur et craquement Patient se présentant en ouverture buccale Impossibilité de refermer la bouche Luxation antérieure le plus souvent et bilatérale

26 Luxation mandibulaire : bilan paraclinique
Panoramique dentaire Radio ATM profil Permet d’éliminer une fracture avant réduction

27 Luxation mandibulaire : Prise en charge
Réduction manuelle sans anesthésie si luxation datant de moins de 24h +/- aide par hypnovel si anxiété ou douleur Manœuvre de Nélaton => taux de succès 90% Pouces placés dans la cavité buccale au niveau des dernières molaires 2 paires de gants Compresses entre pouces et dents Les autres doigts empoignent la mandibule 1er mouvement => abaissement permettant de mettre la tête condylienne en regard du tubercule zygomatique 2ème mouvement => mouvement de rétropulsion en maintenant la traction vers le bas pour replacer la tête du condyle dans sa glène Critère de succès => récupération articulé dentaire ad integrum Pas de nécessité de radio de contrôle

28 Luxation mandibulaire
Si échec réduction => prise en charge sous AG Si efficacité réduction RAD Antalgiques Spasfon +/- myorelaxants Régime alimentaire Consultation chirurgien maxillo-facial si 2ème épisode

29 Infections ORL

30 Infections ORL Phlegmon péri-amygdalien Cellulite cervicale
Cellulite dentaire Critères de gravité +++ Trismus Torticolis fébrile Dyspnée Placard inflammatoire cervicale aphagie

31 Infections ORL : Phlegmon péri-amygdalien
Présentation clinique Souvent simple angine les jours précédents Médication par AINS ou Corticoïdes avec ou sans couverture ATB Hyperthermie + trismus + odynophagie voire aphagie Examen Oropharynx difficile en cas de trismus serré Recherche des autres signes de gravité Laisser le patient en position ½ assise

32 Infections ORL : phlegmon péri-amygdalien => Prise en charge
Pas de TDM cervico-thoracique systématique Ponction à l’aiguille par voie endo-buccale après bains de bouche à la xylocaïne si facilement accessible sinon avis spécialisé Soulage le patient Améliore le trismus Si échec de ponction => TDM et avis chirurgical

33 Infections ORL : phlegmon péri-amygdalien => Quand réaliser un TDM ?
Trismus rendant l’examen endobuccal impossible Critères de gravité clinique => notamment en présence d’une tuméfaction latéro-cervicale haute ou d’un torticolis fébrile Chez les enfants de moins de 5 ans du fait de la rareté de ce diagnostic et des difficultés de l’examen clinique à l’abaisse-langue en cas de trismus En cas d’échec de la ponction Toujours un TDM cervico-thoracique afin d’éliminer une extension médiastinale

34 Infections ORL : phlegmon péri-amygdalien => prise en charge
En ambulatoire Efficacité ponction Pas de critère clinique de gravité en dehors du trismus Amoxicilline + acide clavulanique 1g*3/j 10 jours Antalgiques Consultation de contrôle à 48h avec ORL, avant si aggravation En hospitalisation Signes de gravité clinique ou contexte socio-économique difficile Antibiothérapie parentérale Amoxicilline + acide clavulanique 1g*3/j au moins 48h puis relais per os si amélioration C3G + métronidazole si allergie pénicilline

35 Infections ORL : cellulites dentaires / cervicales
Secondaires à une infection dentaire ou ORL les jours précédents Souvent traitement par AINS et/ou corticoïdes avec ou sans couverture ATB Recherche des signes de gravité clinique +++ Bilan biologique complet TDM cervico-thoracique systématique Avis spécialisé +++ Prise en charge ATB parentérale associant C3G + métronidazole +/- aminoside Transfert dans un centre de référence Urgence +++

36 Infections ORL : messages importants
Recherche des signes de gravité +++ Cellulite cervicale extensive est une urgence +++ Ne pas laisser ses patients sans surveillance dans un couloir ou dans un box Médiastinite => mortalité 50%

37 Merci de votre Attention