Fausse couche spontanée

Présentation au sujet: "Fausse couche spontanée"— Transcription de la présentation:

1 Fausse couche spontanée
JL Benifla Hôpital Rothschild

2 Fausse couche spontanée Epidémiologie et définitions
10 % de l ’ensemble des grossesse : sous estimation ? Everett, BMJ 1997 Avortement spontanés à répétition (ASR) : plus de 2 ou 3 FCS (consécutives) au sein d’un même couple.

3 Épidémiologie des FCS Population 21448 Femmes (15-44 ans) 5140
Évolution des grossesses en population générale Étude prospective en UK ( ) Population Femmes (15-44 ans) 5140 Femmes enceintes 657 Métrorragie < 20 SA 117 (18%) IVG (12%) FCS (10,2%) GEU 6 Accouchement 477 Perdu de vue 31 Everett, 1997

4 Épidémiologie des FCS Devenir des grossesses Enquête 1 Enquête 2
Évaluation des grossesses en population générale Enquêtes postales en UK. En 2001, envois randomisés de femmes < 55 ans Devenir des grossesses Enquête 1 Enquête 2 Accouchement (78,9%) (80,4%) Mort néonatale précoce 95 (0,3%) 56 (0,3%) Mort-nés (0,6%) 110 (0,6%) FCS (11,5%) (12,7%) Extra-utérin (0,7%) 102 (0,6%) IMG (1%) 89 (0,5) IVG (4,6%) 562 (3,1%) Môle (0,2%) 26 (0,1%) Grossesse en cours 482 (1,6%) 338 (1,8%) Non connu (1%) - Maconochie et al., 2004

5 Fausse couche spontanée Etiologies 1
Chromosomiques : Triploïdies (20% des formules anormales) Tétraploïdies (6%) Trisomies : 16,… Monosomies Anomalies chromosomiques qualitatives : translocations (ASR++), 1/250 couples

6 Fausse couche spontanée Etiologies 2
Utérines : Béance cervico isthmique : abortum tardif ++ Malformations utérines corporéales : ASR +/- tardif (utérus cloisonnés, cordiformes, …). Intérêt de l’HSG. Hypoplasie : HSG, hystérométrie < 6 cm (DES syndrome)

7 Fausse couche spontanée Etiologies 3
Hormonales : Insuffisance lutéale : progéstéronémie en phase prémenstruelle Hyperandrogénie d’origine ovarienne : dosage de testostérone et de  4 androstènedione. Stérilité surtout ++

8 Fausse couche spontanée Etiologies 4
Générales : Vascularisation placentaire : HTA, diabète, maladies de système (LED, APL), intox alcoolo-tabagique. Infectieux : virus, chlamydiae, listéria, mycoplasmes,…

9 Fausse couche spontanée tableaux cliniques 1
Menace de FCS : grossesse évolutive, saignements peu abondants, peu de douleur Rétention d’œuf mort : pas de douleurs, grossesse arrêtée. FCS complète : utérus vide, saignements abondants, en voie de stabilisation.

10 Fausse couche spontanée tableaux cliniques 2
FCS incomplète : saignements ++, douleurs, débris trophoblastiques à l’écho. FCS en cours : idem ASR

11 Fausse couche spontanée outils diagnostiques
Examen clinique : spéculum, TV  hCG, échographie +/- progestéronémie

12 Fausse couche spontanée diagnostics différentiels
GEU Môle Hématome décidual

13 Fausse couche spontanée Bilan des ASR
Caryotype des 2 partenaires Recherche d’une anomalie utérine (HSG, échographie, hystéroscopie ?) Recherche pathologie générale, endocrinienne (rares). Recherche pathologie dysimmunitaire : hémostase complète, Ac circulant, Ac anti cardiolipine, anti nucléaires, anti DNA Recherche d’une trop grande compatibilité immunitaire ? ( groupage HLA, culture lymphocytaire mixte, Ac anti lymphocytes paternels) Biopsie endomètre ? : endométrite chronique.

14 Fausse couche spontanée prise en charge variable
Chirurgie : aspiration / évacuation utérine au bloc opératoire Hémorragie importante FCS incomplète FCS en cours Abstention / surveillance FCS complète + / - doute sur caillots Rétention d’œuf mort : à adapter à la psychologie (Nielsen, Lancet 1995 ; Ballagh, Am J Obstet Gynecol 1998) Médical : Cytotec® (misoprostol), mais pas l’AMM

15 Fausse couche spontanée prise en charge des ASR
Cerclage en cas de béance « plastie » utérine : résection de cloison éventuelle. HBPM + Aspirine faible dose (100 mg / j) au 1er trimestre (12 SA ?) (APL surtout ++)

16 Fausse couche spontanée … de l’intérêt du repos 1
Peut être proposé en cas de menace de FCS … mais jamais démontré. L’activité physique change-t-elle quelque chose ?

17 Fausse couche spontanée … de l’intérêt du repos 2
181 femmes enceintes dont 32 grossesses infracliniques qui ont noté leur activité physique quotidienne RESULTATS Risque ajusté de 2.5 pour les femmes ayant un surcroît d’activité physique entre le 6ème et le 9ème jour après l’ovulation Mais Pas de groupe contrôle au repos Quand une FCS doit se produire, l’activité physique lui permet peut-être de se déclarer + tôt. Hjollund, Epidemiology, 2000

18 Fausse couche spontanée … de l’intérêt du repos 3
Etude retrospective : 173 femmes avec expulsion sur caryotype normal ( + groupe contrôle) RESULTATS L’activité physique réduit le risque de FCS à caryotype normal ( OR : 0.6, 95 % CI) … l’activité physique augmenterait-elle l’expulsion de FCS à caryotype anormal ? Latka, Epidemilogy, 1999

19 Fausse couche spontanée … de l’intérêt d ’attendre avant la grossesse suivante
Groupe de 187 femmes : étude du devenir de la grossesse suivant une FCS en fonction du délai RESULTATS pas de différence entre le conceptions avant et après 3 mois. …il n ’y a donc pas lieu de faire patienter Vlaanderen, Acta Obstet Gynecol Scand, 1988

20 Fausse couche spontanée … de l’intérêt du caryotype
Etude rétrospective de 1309 patientes entre 2 et 20 FCS, analyse du caryotype RESULTATS le risque de FCS augmente proportionnellement avec le nombre de FCS la fréquence des caryotypes normaux augmente avec le nombre de FCS … plus on a fait de FCS, plus le risque d ’en refaire est grand et moins souvent on retrouve de causes chromosomiques Ogasawara, Fertil Steril, 2000

21 Conclusion DRAME Grande fréquence dépistage et prise en charge des ASR
vécu douloureux Vallée de larmes, Jean Pierre Ceytaire