Antibiogramme ECOLE NATIONALE VETERINAIRE

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1 Antibiogramme ECOLE NATIONALE VETERINAIRE
T O U L O U S E Antibiogramme Pour aller sur notre site si vous avez récupéré nos dia ailleurs Update mai 2013 P.L. TOUTAIN

2 L’antibiogramme Objectif Réalisation Interprétation
Valeur prédictive en clinique

3 Objectif de l'antibiogramme
• Rechercher, in vitro , la sensibilité d'une souche bactérienne aux antibiotiques et exprimer le résultat de façon utile pour le clinicien en termes de sensibilité ou de résistance vis à vis des résultats cliniques attendus L’antibiogramme est un test (Antimicrobial Susceptibility Testing ou AST en anglais)

4 L’antibiogramme Objectif Réalisation Interprétation
Valeur prédictive en clinique

5 Technique des disques

6 Croissance bactérienne autour d'un disque
stimulated growth complete inhibition delayed growth partial inhibi- tion Disc AGAR MEDIUM Lorian, p18

7 Réalisation de l'antibiogramme: technique des disques par diffusion en gélose
Disques de papier buvard imprégnés de l'antibiotique à tester Dépôt à la surface d'un milieu de culture gélosé Ensemencé par une culture pure de la souche étudiée Diffusion de l'antibiotique selon un gradient Après incubation, création d'une zone d'inhibition

8 La réalisation d’un antibiogramme exige une standardisation rigoureuse des méthodes pour être reproductible et utilisable (recommandations précises par les organisations normatives type CLSI ou EUCAST) et il est impossible d’utiliser les normes interprétatives d’un organisme normatif comme le CLSI si l’antibiogramme n’est pas réalisé selon les recommandations de cet organisme

9 Pour une discussion sur les antibiogrammes vétérinaires (cliquer sur l’image pour télécharger cet article)

10 Document explicitant les modalités de réalisation d’un antibiogramme

11 Réalisation de l'antibiogramme
Ne peut apporter d'information utile que sur des souches bactériologiquement pures et étiologiquement sûres Même si l'isolement est polymicrobien la souche testée Doit être pure - comment identifier les coli à potentialité pathogène des autres coli ? - germes difficiles à cultiver Etiologie sûre - prélever sur animaux vivants et non morts - vérifier qu'aucun traitement antibiotique n'a été administré à l'animal prélevé

12 Sensibilité in vitro à l’amoxicilline et la gentamicine de 20 isolats différents de E Coli provenant du même prélèvement On notera l’hétérogénéité des résultats suggérant que la population responsable de l’infection n’est pas homogène mais se présente plutôt comme un  mélange avec des germes ayant des CMI individuelles allant de 1 à 10 Walker: antimicrobial susceptibility testing ; Page 13

13 Influence du pH sur l'importance du diamètre d'inhibition
Zone diameters (mm) 40 x 30 x x x x 20 Chlortétracycline Streptomycine pH 6 7 8 Lorian, p35

14 Réalisation de l'antibiogramme
Résultats: une zone d'inhibition (diamètre) • dépend de la sensibilité du germe • à la limite de la zone d'inhibition, les concentrations en antibiotique sont égales à la CMI • Courbe de concordance entre le diamètre d'inhibition et les CMI

15 Relation entre une zone d’inhibition et la CMI: Les courbes de concordance

16 Droite de concordance TMP - SULFA MIC (µg/ml) 76.8 3.84 19.2 0.96
S T 10 20 30 40 Zone diameters (mm) MIC (µg/ml) TMP - SULFA Lorian, p48 On notera l’extrême dispersion des diamètres pour une CMI donnée ce qui veut dire qu’un antibiogramme est peu précis pour informer sur une CMI

17 Droite de concordance Ampicillin 10 µg MIC (µg/ml) 128 32 8 2 0.5 0.06
20 30 40 Zone diameters (mm) MIC (µg/ml) Ampicillin 10 µg On notera l’extrême dispersion des diamètres pour une CMI donnée ce qui veut dire qu’un antibiogramme est peu précis pour informer sur une CMI Lorian, p37

18 L’antibiogramme Objectif Réalisation Interprétation
Valeur prédictive en clinique

19 Objectifs de l’interpretation de l'antibiogramme: assister le thérapeute à choisir un antibiotique pour le germe responsable de l’infection en le classant en sensible (S), intermédiaire (I) ou résistant (R) vis-à-vis d’un traitement antibiotique

20 Mesure de la sensibilité d’un germe aux antibiotiques
Mesure soit de la CMI (quantitative) soit d’un diamètre d’ inhibition (mesure semi- quantitative) Les résultats seront rendus de façon qualitative en “sensible”, “intermédiaire” ou “résistant” (S,I,R)

21 Antibiogramme Du point de vue du clinicien, les antibiogrammes sont des « tests » pour lesquels ils sont en droit d’exiger de connaître les performances prédictives comme pour tout test biochimique etc. Actuellement pas de validation clinique des performances des antibiogrammes

22 In vitro sensitivity of coliform pathogens in the udder and the outcome of treatment for clinical mastitis Antibiotic : sulphonamide / TMP Cure 89.1% no cure 10.9% Sensitive (72.4) E. coli n= 228 Cure 74.6% no cure 25.4% Resistant (27.6%) Odds ratio : 2.75 ; IC95 ( ) (rapport des cotes) Spighel, Vet. Rec. 1998, 7: 135

23 Antibiotic : cephalothin
In vitro sensitivity of pathogens in the udder and the outcome of treatment for clinical and subclinical mastitis Antibiotic : cephalothin Cure 82% no cure 18% Sensitive (72.4) Pathogens n= 187 Cure 75% no cure 25% Resistant (27.6%) Apparo et al 2008 J dairy Sci

24 Vitesse de guérison similaire pour des mammites dues à des germes classés comme sensibles ou résistants (traitement avec de la céphapirine ou de l’oxytétracycline

25 Clinical success & value of susceptibility test

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27 Nous n’avons pas de tests prédictifs de la résistance clinique
La règle des 90-60% Pour de nombreuses infections, il a été montré que le pourcentage de succès clinique était de 90% pour les germes déclarés sensibles et de 60% pour les germes déclarés résistants Nous n’avons pas de tests prédictifs de la résistance clinique

28 Les différents types de validation
Du point de vue du clinicien, les antibiogrammes sont des « tests » pour lesquels ils sont en droit d’exiger de connaître les performances prédictives comme pour tout test biochimique etc. Actuellement, pas de validation clinique (ni a priori ni a posteriori) des performances des antibiogrammes sauf pour les mammites

29 Performances de l’antibiogramme:
Propriétés intrinsèques Sensibilité Spécificité Propriétés extrinsèques: les probabilité post-test Valeur prédictive positive(VPP) Valeur prédictives négative (VPN) Elles dépendent des propriétés intrinsèques du test (spécificité et sensibilité) et de la prévalence des pathogène sensibles et résistants

30 Que demande-t-on au test: de prévoir les sensibles ou les résistants?
Performance de l’antibiogramme Pour prévoir les sensibles sensibilité clinique oui non VPP Résultats de L’ATB Oui VS NON FS SENS RES NON FR Oui VR VPN Sensibilité du test Spécificité du test

31 L’antibiogramme: validité clinique
L’utilité clinique de l’antibiogramme dépend de sa valeur prédictive (VP) VP est rarement rapportée dans les essais cliniques

32 Valeur prédictive positive et négative d’un antibiogramme
Résultat ATB Sensibilité Clinique OUI Succès NON Echec VP: Valeurs prédictives SENS Vrai Faux VP SENS: Proba(succès)/SENS RES VP RES: Proba(échec)/RES VP sensible = P (succès/sensible) = VS / (VS+FS) VP résistant = P (échec /résistant) = FR / (FR+VR)

33 Predictive value of susceptibility test
Clinical response PVs = predictive value of S PVr = predictive value of R

34 A proposal of “clinical “ breakpoint for amoxicillin in pigs

35 Pourquoi de faibles valeurs prédictives des antibiogrammes en MV?

36 Faible valeur prédictive des Antibiogrammes vétérinaires liée à : la détermination des classes critiques (S, I, R) qui est fondée sur les valeurs issues de l’humaine sauf pour le CLSI qui a un comité vétérinaire

37 Comment sont déterminées les concentrations critiques et les des antibiogrammes?

38 Les deux étapes Détermination quantitative des breakpoints en termes de CMI (des concentrations) Détermination qualitative en classes (S, I ,R)

39 Qui détermine les valeurs critiques
En France pour les germes vétérinaires: CA-SFM (Comité de l'antibiogramme de la Société Française de Microbiologie) (comité vétérinaire) En europe pour la médecine humaine et par délégation de l’EMA: EUCAST (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing) of the European Society of Clinical Microbiologt and infectious Diseases (ESCMID) (certains antibiotiques et pathogènes vétérinaires sont considérés par EUCAST) Au niveau international notamment pour les germes vétérinaires: CLSI ( Clinical & Laboratory Standards Institute) (ex NCCLS) (USA) : comité vétérinaire (VAST)

40 Un site qui explique l’approche CLSI pour la médecine vétérinaire
Le CLSI donne des breakpoints spécifiques à une espèce et à un ou plusieurs germes; par exemple les breakpoints de l’enrofloxacine sont donnés pour les bovins pour Pasteurella multocida, Mannheimia haemolitica et Histophillus somni mais ces breakpoints ne sont pas utilisables pour Staphylococcus aureus issu d’une mammite bovine ou pour tout autre espèce animales

41 Comment sont déterminées les valeurs critiques (breakpoints) : approche théorisée par le CLSI

42 Première étape: Détermination de concentrations seuils (cutoff) à caractère épidémiologique, clinique et PK/PD

43 Notions de cutoff (CO) & de breakpoints (BP) par le CLSI
Plusieurs types de CO: CO épidémiologique: Valeur de la CMI séparant la population sauvage des populations ayant mis en place des mécanismes de résistance CO cliniques: Valeur des CMI séparant les souches pour lesquelles la probabilité de succès thérapeutique est grande ou faible pour un traitement standard CO PK/PD Valeurs des CMI qui peuvent permettre l’obtention des valeurs critiques des critères PK/PD (ex: valeur de la CMI qui permet au rapport AUC/MIC d’atteindre une valeur de 125 h chez 90% des sujets pour le schéma posologique recommandé d’une fluoroquinolone. A partir de ces VC on fixera les Breakpoints (valeurs finales uniques)

44 Le cutoff épidémiologique

45 Distribution des CMI: Actinobacillus pleuropneumoniae (n=106)
40 Distribution Unimodale 35 30 25 bactéries % 20 15 10 5 0.25 0.5 1 2 4 8 CMI (µg/mL)

46 Cutoff épidémiologique: Distribution bimodale
susceptible resistant Valeur critique (Cutoff du CLSI)

47 Distribution des CMI Streptococcus suis (n=180)
Distribution bimodale 35 30 25 INTERMEDIARE Bactéries % 20 Sensible RESIST. 15 10 5 0.0313 0.0625 0.125 0.5 1 2 4 8 16 32 CMI ( m g/mL)

48 Détermination des valeurs critiques épidémiologiques : Données microbiologiques
Distribution des CMI de populations bactériennes (ex n=500), représentative de la clinique (ayant une signification clinique), appartenant à différentes souches dont celles ayant mis en place des mécanismes de résistance On ne parle pas de souches sensibles ou résistantes lorsque l’on discute de la distribution des CMI dans une population mais de souches « sauvages » et de « non sauvages »

49 Exemple de distribution de CMI uni- ou bimodales

50 La distribution est bimodale
Les 2 sous populations sont bien séparées avec des souches à CMI basses et CMI hautes La valeur critique va passer entre les 2 populations (S et R) Pas de risque d’erreur

51

52 Cutoff clinique Question posée : quelle sont les concentrations plasmatiques qui prédisent un succès clinique

53 Cutoff clinique du CLSI
Détermination pendant les essais cliniques en mettant en relation les CMI et le succès clinique obtenu avec le schéma posologique testé POC= Probability of cure MIC

54 Détermination des valeurs critiques : Données cliniques
Prise en compte des corrélations entre les échecs et les succès thérapeutiques en rapport avec les concentrations plasmatiques atteintes Pour les mammites on prend en compte des critères microbiologiques (éradication) ce qui nécessite des cultures bactériennes avant et après traitement Pour les pathologies respiratoires, on prend en compte les réponses cliniques (il faut 80% de succès pour une CMI donnée pour considérer le germe comme sensible)

55 Les valeurs critiques : les 5 critères pris en compte par le comité vétérinaire du CLSI
Le pathogène en question L’antibiotique La maladie L’espèce animale La posologie de l’antibiotique (dose, voie d’administration, fréquence d’administration et durée du traitement)

56 Cutoff clinique Il n’y a aucune raison pour que le cutoff clinique soit le même que le cutoff épidémiologique

57 Exemple où le cutoff clinique (COcl) coupe la distribution des souches sensibles (COcl <COwt )
Rem: les organismes normatifs se refusent en général de couper en 2 une distribution unimodale des sensibilités. Le CLSI fait appel au CO PK/PD pour « arbitrer » entre les CO cliniques et épidémiologiques Nombre de souches inhibées Sensible cliniquement Résistant cliniquement CMI

58 Distinction entre « résistance biologique » et « résistance clinique »

59 Résistance : biologique
Définition biologique une bactérie est considérée comme résistante quand elle tolère des concentrations très supérieures à celles d'une majorité de souches de la même espèce.

60 Résistance : clinique Définition thérapeutique
une bactérie est considérée comme résistante quand elle tolère des concentrations très supérieures à celles que l'on peut obtenir in vivo

61 Exemple où le cutoff clinique (COcl) couvre une sous population ayant mis en place des mécanismes de résistance

62 Pour en savoir plus sur les raisons de ne pas couper une population sauvage

63 En cas de divergence entre les valeurs des CO clinique et épidémiologique , le COpkpd va servir d’arbitre

64 Arbitrage des cutoffs épidémiologiques et cliniques par le cutoff PKPD pour établir le breakpoint (valeur finale qui sera retenue pour établir les bornes de l’antibiogramme) Le cutoff PK/PD est déterminé sur des considérations précliniques, prenant en compte le schéma posologique etc.

65 CO PK/PD Prise en compte des relations PK/PD pour donner un sens aux concentrations plasmatiques AUC/CMI; T>CMI etc. Prise en compte de concentrations locales (CSF, urine etc.)

66 Arbre de décision pour établir les Breakpoints par le CLSI à partir des « cutoffs »

67 Conséquences de l’approche CLSI
Il n’y a aucune raison d’avoir les mêmes cutoffs pour toutes les espèces, pour différentes maladies dans une même espèce etc. Mérites de l’approche CLSI: « vétérinariser » les breakpoints Expliciter la différence entre enjeux cliniques (individuels) et épidémiologiques (collectifs, santé publique) Limites de l’approche CLSI: en fait on ne sait pas trop comment établir proprement les cutoffs cliniques et comment gérer la multiplicité des cutoffs

68 Etablissement des valeurs critiques en France par le comité vétérinaire de la Société Française de microbiologie

69 Exemple de valeurs critiques correctement déterminés en MV
Valeurs critiques retenues en France pour l’homme et utilisées en MV: 4 et 8µgmL

70 Valeurs critiques de la doxycyline pour S pseudintermedius chez le chien
Doxycycline was more active than tetracycline in non-wild-type strains. Monte Carlo Simulations and target attainment analysis indicated a certainty of >90% for attaining an area under the curve (AUC)/MIC ratio of>25 with a standard dosage of doxycycline (5 mg/kg of body weight every 12 h) for strains with MICs of<0.125 g/ml. Tetracycline predicted doxycycline susceptibility, but current tetracycline breakpoints were inappropriate for the interpretation of doxycycline susceptibility results. Canine-specific doxycycline MIC breakpoints (susceptible,<0.125 µµg/ml; intermediate, 0.25 µg/ml; resistant,>0.5 µg/ml) and surrogate tetracycline MIC breakpoints (susceptible,<0.25 µg/ml; intermediate, 0.5 µg/ml; resistant,>1 µg/ml) were proposed

71 Valeurs critiques de la CMI pour la doxycycline chez le chien pour atteindre un indice PKPD (AUCMIC) de 13, 25 ou 40 Ces courbes donnent les valeurs critiques des CMI (axe des X) pour assurer dans 90% de la population canine une AUC/MIC de 40, 25 ou 13h; pour l’AUC/MIC de 25 (c’est-à-dire pour assurer une concentration plasmatique moyenne égale à la CMI du germe à éradiquer sur 24h chez 90% des chiens avec de la doxycycline à 5mg/kg deux fois par jour , il ne faut pas dépasser une CMI critique de 0.25µg/mL on encore on ne pourra pas assurer avec une antibiothérapie probabiliste chez le chien des concentrations plasmatiques moyennes au moins égales à celle de la CMI que pour des germes ayant une CMI égales ou inférieures à 0.25µg/mL

72 Distribution des CMI pour S pseudintermedius chez le chien pour la doxycycline
canine-specific doxycycline MIC breakpoints (susceptible,<0.125
µg/ml; intermediate, 0.25
µg/ml; resistant,>0.5
µg/ml) and zone diameter breakpoints (susceptible,>25 mm; intermediate, 21 to 24 mm; resistant,<20 mm)

73 L’amoxicille chez le porc (American Journal of Veterinary Research 2014)
Use of Monte Carlo simulation to determine pharmacodynamic cut-off values of amoxicillin to establish a breakpoint for antimicrobial susceptibility testing in pigs

74 The current BP for Amoxicillin in pigs

75 Breakpoint for ampicillin/amoxicillin are derived from human data
CLSI/VAST approved interpretive criteria for antimicrobials used in food animals without sponsor-provided data for development of interpretive criteria related to label applications. Breakpoint for ampicillin/amoxicillin are derived from human data S=8µg/mL

76 Data: N=191 individual curves (rich data) from 4 lab corresponding to 8 formulations
Routes Sources IV oral IM 1 8 80 2 3 50 4 5 24 Total 21 66 104

77 IM; Site2; 15mg/kg;LOQ=25ng/ml;
Amoxicillin: raw data N=40 N=80 IM; Site2; 15mg/kg;LOQ=25ng/ml; Oral (premix); site3 20mg/kg;LOQ=25ng/mL;

78 Plasma concentration of amoxicillin in pigs (oral route; 4 sites)
For visual inspection, Concentrations scaled to a nominal dose of 20mg/kg

79 Step 2:Monte Carlo Simulations (oral route)
Computation of the time for which free plasma concentration are above MIC from to 4µg/mL for different dosage regimen

80 Monte Carlo Simulations: oral route
Influence of the total dose (10 to 40 mg/kg per 24h) and its splitting (1 to 4 administration vs infusion over 15h) on the TAR (90% of pigs above a MIC over 40% of the dosage interval e.g: for a total dose of 20mg/kg (4x5mg/kg at 3h interval), 89.94% of pigs are able to achieve the PK/PD breakpoint Splitting Mic values (µg/ml) 0.25

81 Monte Carlo Simulations: oral route Conclusion
With the current recommended oral dosage regimen (20 mg/kg) and for an optimal modality of administration (splitting the dose over 12h) , the critical MIC is of 0.25µg/mL for the oral route of administration

82 Conclusion from MCS The investigated PK/PD breakpoint are:
For oral route (20 mg/kg, : 0.25µg/mL For IM route (30mg/kg) : µg/mL

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84 Établissement des valeurs critiques en France
Les valeurs critiques issues de l’humaine (et encore utilisées en France par les laboratoires de diagnostic) ne prennent en compte aucune des spécificités de la MV (espèces animales, maladies différentes, schémas posologiques différents etc.) « vétérinarisation » actuelle mais uniquement via l’épidémiologie

85 Exemples de valeurs critiques du Comité de l’antibiogramme de la SFM inappropriées pour prédire les résultats cliniques chez le porc Doxycycline: S ≤ 4 µg/mL Chez le porc les Cmax ne dépassent pas 1µg/mL (concentrations totales) ou 0.1 (concentrations libres) alors qu’il faudrait être au-dessus de 4µg/mL (concentrations libres) sur tout l’intervalle d’administration!

86 Exemples de valeurs critiques du Comité de l’antibiogramme de la SFM inappropriées pour les animaux
Ampicilline: S ≤4 µg/mL Chez le chien, la Cmax=3.6µg/kg pour la dose de 10mg/kg alors qu’il faudrait être au-dessus de 4 µg/mL sur tout l’intervalle de d’administration

87 Seconde étape: Définition de classes qualitatives (S, I, R) pour exprimer les résultats en termes pratiques de prise de décision pour le clinicien avec la prise en compte des diamètres d’inhibition

88 Le classement des germes en classes
Classement en 2 ou 3 classes sensible intermédiaire résistant Séparation des classes par des concentrations critiques (breakpoints)

89 Classe dite « sensible »
Classe correspondant aux germes pour lesquels le pronostic clinique est très favorable lorsque l’anti-infectieux est administré à la dose recommandée Cette classe a une bonne valeur pronostique

90 Classe dite « résistant »
Germes pour lesquels le pronostic clinique est plus défavorable car les concentrations possibles avec la dose recommandée sont trop faibles En fait on ignore le pronostic clinique pour cette classe qui est très largement influencée par la présence ou non de faux résistants (voir plus loin)

91 Justification pour une classe intermédiaire

92 Classe dite « intermédiaire »
Zone tampon pour gérer les incertitudes (erreurs) techniques et prévenir de déclarer comme sensibles un germe qui est en fait résistant (very major error) ou au contraire, de déclarer comme résistant un germe qui est en fait sensible (major error)

93 Classe dite « intermédiaire » Autre justification
Zone tampon qui comprend les germes avec des CMI qui se trouvent aux limites (ou au dessus) des concentrations que l’on peut atteindre in vivo dans le plasma et qui peuvent ne pas répondre comme des germes dits « sensibles » et répondre dans des sites d’infection où l’antibiotique est en concentration plus élevée (urine) ou encore si la dose administrée est augmentée

94 Difficultés liées à l’imprécision de la courbe de concordance

95 DROITE DE CONCORDANCE Ampicillin 10 µg MIC (µg/ml)
128 32 8 2 0.5 0.06 6 10 20 30 40 Zone diameters (mm) MIC (µg/ml) Ampicillin 10 µg Lorian, p37 Grande dispersion des CMI pour un diamètre donné

96 Détermination des diamètres critiques d’inhibition à partir des breakpoints

97 Diamètre d’inhibition vs. CMI
En pratique, on ne dispose que d’une information indirecte sur la CMI : le diamètre d’inhibition Compte tenu de la mauvaise qualité métrologique de cette mesure (grande variance) et de la nécessité d’adopter des règles de décision (S/ I / R) qui soient conservatrices, on aura des possibilités d’avoir des faux positifs et de faux négatifs

98 CMI vs. diamètre d'inhibition
La donnée est un diamètre d'inhibition Il doit informer sur la CMI Les diamètres critiques sont retenus pour minimiser les faux sensibles (déclarer sensible un pathogène résistant)

99 Zone des faux sensibles
Règles de décision pour classer les zones de diamètres d’inhibition (error rate-bounded method) >25 25 12.5 6.2 3.1 1.6 0.8 0.4 0.2 0.1 5 10 15 20 30 35 40 45 CMI µg/mL diametre (mm Erreur majeure non acceptée Zone des faux sensibles résistant Vrai sensible Faux résistants Sensible Erreur mineure acceptée <0.05 R I S

100 Scattergram of MIC and corresponding zone diameters for 380 isolates of pasteurella haemolytica and P.multocida tested against tilmicosin Zone diameter (mm) MIC(µg/mL) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total >64 2 4 64 1 R32 3 I 16 5 60 37 32 130 67 154 <0.5 33 83 111 46 380 Resistant Intermediate Susceptible Shryock et al. 1996, J.Vet.Diagn.Inf

101 Conséquences pratiques du caractère imprécis de la définition des classes S, I & R
Mauvaise valeur pronostique de la classe R Biais de prescription

102 Problème lié aux faux résistants
On recherche un autre antibiotique plus actif ce qui n’est pas forcement une bonne nouvelle en termes de santé publique

103 Antibiogramme et biais de prescription
Il a été montré en médecine humaine que les résultats d’antibiogramme sont susceptibles de guider le choix des praticiens vers de nouveaux antibiotiques testés (voir Tan & al in: JAC et Cunney & Smith in: Int J Antimicrob Agents ) Dans certains pays, on refuse pour un antibiogramme fait pour un animal de donner la sensibilité aux antibiotiques récents pour en éviter leur usage vétérinaire

104 Quel est le futur en matière de prédiction de la résistance
Identification et caractérisation rapide des gènes de résistance (PCR etc.) Les méthodes génotypiques ne peuvent détecter que la résistance et ne mesure pas la sensibilité on continuera d’avoir recours aux méthodes phénotypiques

105 Antibiogramme et infections locales (EMA guideline 2011)
For antibacterial agents or specific formulations of antibacterial agents that are anticipated to have only a local antibacterial action when administered: By the topical route (e.g. to skin, mucus membrane, ears and eyes) By inhalation By the oral route it is currently not considered appropriate that susceptibility testing breakpoints should be set (regardless of whether there are established breakpoints applicable to systemic administration of the same active substance). The possible exception would be in the case that sufficient clinical experience has been amassed during routine use that a clinical susceptibility test breakpoint can be derived that is relevant to the local antibacterial effect. In all other instances it is currently recommended that Section 5.1 of the SPC should state that susceptibility test breakpoints relevant to the route of administration cannot be set.