Fistules artério-veineuses durales intracrâniennes

Présentation au sujet: "Fistules artério-veineuses durales intracrâniennes"— Transcription de la présentation:

1 Fistules artério-veineuses durales intracrâniennes
Anthony FICHTEN DES – Avril 2003

2 Introduction Malformation vasculaire durale acquise
Dans la paroi d’un sinus ou juste à côté Artères afférentes durales Veines efférentes finales = sinus veineux Entre les deux, drainage veineux variable => classifications

3 Afférences : carotide externe

4 Afférences : vertébro-basilaires

5 Afférences : carotide interne

6 Image fistuleuse linéaire

7 FAVD type 3 ptérionale

8 FAVD de la tente

9 FAVD du clivus

10 Physiopathologie Microshunts AV intraduraux physiologiques
Pathologies de la duremère Traumatisme (fractures, craniotomie…) « Inflammation » = hypervascularisation ouverture des microshunts Thrombose veineuse cérébrale (TVC) Gêne au drainage veineux : TVC Troubles de l’hémostase : TVC aussi

11 Thrombose veineuse cérébrale

12 Classifications Multiples : Borden, Djindjan, Cognard…
Basées sur le mode de drainage veineux Corrélées aux manifestations cliniques Sans drainage veineux cortical (DVC) : « bénin » Avec drainage veineux cortical : agressif Passage possible d’un grade à l’autre Spontané Après traitement incomplet

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16 THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE

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18 FAVD à drainage veineux cortical : à propos de 38 cas

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21 Matériel et méthode 38 observations de fistule de type 3
28 hommes / 10 femmes Âge moyen = 57 ans Clinique / radiologie / traitement Évolution clinique et artériographique

22 Résultats : clinique

23 Résultats : score WFNS d’entrée
Sur 24 patients ayant saigné

24 Résultats : scanner en cas d’hémorragie

25 Artériographie cérébrale
Pour hémorragie méningée ou hématome Vertébrales + carotides communes Étude du phlébogramme +++ Séquelles de thrombose veineuse cérébrale Faisabilité du traitement endovasculaire Diagnostic parfois difficile : Thrombose partielle / compression par hématome MAV corticale avec participation méningée ?

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28 Topographie des fistules
Convexité paramédiane 7 Étage antérieur 4 Tente / drainage profond 13 Ptérion 3 Sinus latéral 11

29 Apport de l’IRM Diagnostic Angioarchitecture Localisation
Veines dilatées Angioarchitecture ARM Localisation Séquences T1 T2 neuronavigation

30 Traitement Si FAVD « bénigne » = guérir les symptômes
Si type 3, à traiter même si n’a pas saigné Décision multidisciplinaire systématique But = exclusion complète Techniques : Endovasculaire chirurgical

31 Traitement endovasculaire
Embolisation des artères afférentes (particules) Avantages : simple, pas cher, peu agressif Inconvénients : Risques = nécrose du scalp, fausse route dans anastomoses CE-vert (nœud de Bosniak) Récidive fréquentes par recrutement d’autres afférences

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37 Traitement endovasculaire
Embolisation de la fistule par voie art (colle) Avantages : Simple, pas cher, peu agressif Inconvénients : Afférence grosse nécessaire (cathéter) Risques = migration dans le compartiment veineux (surtout si DVC)

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39 Traitement endovasculaire
Embolisation veineuse rétrograde Principe = occlusion de l’origine de la veine de drainage cortical (coils) Avantage : exclusion complète Inconvénients : navigation veineuse rétrograde difficile Risque = thrombose extensive

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41 Traitement endovasculaire
Occlusion du sinus veineux porteur (coils) Indication idéale = FAVD 2B avec fragment de sinus exclu par TVC Problèmes : Passer à travers la TVC d’aval avec le guide Cher en coils…

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44 Traitement chirurgical
Indication : FAVD agressive Principes = occlusion du pied de la veine de drainage corticale (clip) Avantage : exclusion en 1 temps Problèmes : Repérage (angio, IRM, neuronav) Craniotomie au ras d’un sinus

45 Traitement chirurgical
Si endovasculaire impossible ou incomplet D’emblée si hématome à évacuer (4 cas) Occlusion de l’origine de la veine de drainage 16 patients guéris Inconvénient = craniotomie Problème = repérage Artériographie parfaite IRM Neuronavigation

46 Traitement chirurgical : trucs…
Scalp : peut saigner +++ (dilat CE) Craniotomie : voir le sinus porteur Duremère l’ouvrir à distance de la fistule Lac veineux intradural artérialisé possible Veine de drainage : identifier, clipper, vérifier

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51 Résultats du traitement
7 patients non traités : 4 décédés précocement 2 ont refusé le traitement (n’avaient pas saigné) 1 occlusion spontanée de la fistule 31 patients traités : 1 seul non guéri pour raison anatomique 30 patients angiographiquement guéris

52 Résultats : Glasgow Outcome Score

53 Conclusion Pathologie grave si type 3 Risque hémorragique élevé
Traitement justifié même si n’a pas saigné But = exclusion complète Contrôle artério tardif nécessaire Risque de réapparition si traitement incomplet Traitements efficaces Diagnostic et traitement multidisciplinaires