LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE 2

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1 LA PATHOLOGIE NASO-SINUSIENNE 2
IFSI Docteur Delalande Service ORL Hôpital Pasteur 23/03/2009 nez sinus 2

2 PLAN DU COURS 4ème partie : Pathologies
1ère partie : Anatomie, physiologie 2ème partie : Techniques d’examen 3ème partie : Sémiologie 4ème partie : Pathologies 23/03/2009 nez sinus 2

3 La pathologie naso-sinusienne
La traumatologie faciale Les malformations Les déformations nasales La pathologie cutanée La pathologie infectieuse La pathologie inflammatoire … 23/03/2009 nez sinus 2

4 La pathologie nasosinusienne
… La polypose nasosinusienne Les tumeurs bénignes Les tumeurs malignes Les épistaxis La pathologie du cavum 23/03/2009 nez sinus 2

5 La traumatologie faciale
La face est constituée d’arches osseuses Certaines régions sont les plus exposées aux traumatismes et servent de pare-choc aux structures nobles : La pyramide nasale La pommette (malaire) L’arcade sourcilière La mandibule 23/03/2009 nez sinus 2

6 La traumatologie faciale
D’une façon générale un traumatisé facial est un traumatisé du crâne +++ Toujours rechercher les notions : D’une perte de connaissance De céphalées De troubles de la conscience 23/03/2009 nez sinus 2

7 La traumatologie faciale : Les plaies de la face
Simples linéaires Contuses Toujours examiner la structure osseuse sous-jacente par la recherche d’une fracture associée Doivent être nettoyées, parées de façon économique et suturées très soigneusement sous AL mais ne pas hésiter à travailler sous AG dans les grands traumatismes … 23/03/2009 nez sinus 2

8 La traumatologie faciale : Les plaies de la face
Autres particularités : Utilisation de fils fins : 5/0, 6/0 Ablation des fils rapidement 5 à 7 jours Vérifier l’absence de lésion nerveuse : Le facial et ses branches Le trijumeau et ses branches Vérifier l’intégrité du canal de Sténon dans les plaies profondes de la joue croisant son trajet 23/03/2009 nez sinus 2

9 La traumatologie faciale : Les plaies de la face : exemple de séquelles.
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10 La traumatologie faciale : Les fractures du nez
Après avoir estimé l’importance du traumatisme crânien Histoire de traumatisme nasal : noter la direction et l’importance de l’impact Perception d’un craquement lors du choc Douleur immédiate qui diminue souvent rapidement Épistaxis immédiate qui se tarit le plus souvent rapidement 23/03/2009 nez sinus 2

11 La traumatologie faciale : Les fractures du nez
Noter les déformations, les plaies, les mobilités anormales Définitions valables pour toute la traumatologie : important +++ Fracture fermée : pas de lésion cutanée en regard du foyer de fracture Fracture ouverte : présence d’une plaie exposant le foyer de fracture 23/03/2009 nez sinus 2

12 La traumatologie faciale : Les fractures du nez
œdème d’apparition rapide qui peut parfois masquer les déformations Ecchymoses Parfois emphysème sous cutané suite à un mouchage Obstruction nasale 23/03/2009 nez sinus 2

13 La traumatologie faciale : Les fractures du nez
Examen des fosses nasales : Déformations de la cloison Ecchymoses sous les ailes narinaires Traces d’épistaxis, plaies endo-nasales Rechercher des complications dont essentiellement l’hématome de cloison 23/03/2009 nez sinus 2

14 La traumatologie faciale : Les fractures du nez
Conduite à tenir : Radiographie (+ à titre médicolégal que médical) Soit prise en charge rapide avant l’œdème : réduction sous AL Soit prise en charge différée entre 3 et 8 jour après réduction de l’oedème (le plus souvent sous AG) Contention par plâtre ou attelle (8 jours) et méchage (48 heures) Si la réduction n’est pas possible ou pas stable, voie chirurgicale comme dans les septoplasties (opérations de la cloison nasale). 23/03/2009 nez sinus 2

15 La traumatologie faciale : Les fractures du nez
Conduite à tenir : (suite) Fracture fermée : pas d’antibiotiques Fracture ouverte : antibiothérapie couvrant les staphylocoques en + de la suture rapide 23/03/2009 nez sinus 2

16 La traumatologie faciale : Les fractures du nez
En cas d’hématome de cloison c’est une urgence à opérer dans les premières heures sinon évolution constante vers l’abcès et la nécrose de la cloison Importance +++ d’examiner les fosses nasales d’un traumatisé du nez même en l’absence de fracture évidente 23/03/2009 nez sinus 2

17 La traumatologie faciale : Les fractures du nez
Rx profil incidence de Gosserez 23/03/2009 nez sinus 2

18 HEMATOME DE LA CLOISON INFECTE 1
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19 HEMATOME DE LA CLOISON INFECTE 2
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20 La traumatologie faciale : Les autres fractures de la face
Peuvent être associées : Aux traumatismes crâniens Aux traumatismes cervicaux Aux autres traumatismes : thorax, abdomen, membres … 23/03/2009 nez sinus 2

21 La traumatologie faciale : Les autres fractures de la face
… Les atteintes associées sont potentiellement graves : Rechercher les signes de choc Rechercher les signes de lésions intra-crâniennes Rechercher les atteintes ophtalmologiques : hémorragie sous conjonctivale, diminution acuité visuelle, diplopie, enophtalmie ou exophtalmie 23/03/2009 nez sinus 2

22 La traumatologie faciale : Les autres fractures de la face
… Les atteintes associées (suite) : Rechercher les troubles respiratoires : obstruction nasale, véritables dyspnées dans les obstructions des voies aériennes supérieures ou dans les traumatismes laryngés associés, dyspnées des traumatismes thoraciques… Les atteintes du rocher : surdité, vertiges, otorragie, paralysie faciale Etc… 23/03/2009 nez sinus 2

23 La traumatologie faciale : Les autres fractures de la face
… Les signes cliniques des fractures de la face : Déformations, mobilité anormale d’un fragment osseux Douleurs, hématomes, épistaxis Possibilité d’emphysème sous cutané Troubles de l’articulé dentaire, limitation ouverture buccale Hypoesthésies d’un territoire facial Les atteintes du nerf facial, etc… 23/03/2009 nez sinus 2

24 Fracture du malaire 23/03/2009 nez sinus 2

25 Traumatisme étage antérieur de la base du crâne
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26 Fracture bifocale de la mandibule
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27 Fracture mandibule : vue per-opératoire
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28 Fractures de Lefort 23/03/2009 nez sinus 2

29 Fracture de Lefort II 23/03/2009 nez sinus 2

30 Traumatisme crânio-facial complexe : Reconstruction 3D scanner
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31 Traumatologie faciale :conclusion
Les lésions sont variées et souvent associées Le bilan doit toujours être complet +++: général, régional, local pour ne manquer aucune lésions grave ou vitale et aboutir à une guérison avec un minimum de séquelles. 23/03/2009 nez sinus 2

32 Séquelles en traumatologie faciale
Les séquelles sont : soit fonctionnelles : Obstruction nasale Troubles de l’articulé dentaire Troubles visuels, sensitifs, moteurs… Soit esthétiques mais tout aussi importantes pour le patient dans son insertion sociale : Cicatrices cutanées Déformations osseuses … 23/03/2009 nez sinus 2

33 Séquelles en traumatologie faciale
Les séquelles peuvent faire l’objet d’un traitement secondaire mais il est souvent plus difficile qu’un bon traitement primaire Par ex : réduction d’une fracture de nez : 15 minutes d’OP, traitement en chirurgie ambulatoire, AT de quelques jours Septorhinoplastie : 2 à 3 heures d’OP, 2 à 3 jours d’hospitalisation, 10 jours d’arrêt de travail. 23/03/2009 nez sinus 2

34 La pathologie naso-sinusienne
La traumatologie faciale Les malformations Les déformations nasales La pathologie cutanée La pathologie infectieuse La pathologie inflammatoire … 23/03/2009 nez sinus 2

35 Les fentes faciales 23/03/2009 nez sinus 2

36 ENCEPHALOCELE NASALE 23/03/2009 nez sinus 2

37 Les fistules nasales 23/03/2009 nez sinus 2

38 La pathologie naso-sinusienne
La traumatologie faciale Les malformations Les déformations nasales La pathologie cutanée La pathologie infectieuse La pathologie inflammatoire … 23/03/2009 nez sinus 2

39 Les déformations nasales
Il s’agit : soit des séquelles d’un traumatisme de la pyramide nasale (cf + haut) Soit de malformations Soit de troubles de la croissance 23/03/2009 nez sinus 2

40 Les déformations nasales
Au point de vue assurance sociale , actuellement, tout se qui est séquelle se traumatisme ou rançon cicatricielle d’une maladie ou d’un traitement est pris en charge. Le reste est du domaine de la chirurgie esthétique sans aucune prise en charge de la part de la sécurité sociale. 23/03/2009 nez sinus 2

41 Incisions de rhinoplasties
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42 Rhinoplastie 23/03/2009 nez sinus 2

43 La pathologie naso-sinusienne
La traumatologie faciale Les déformations nasales La pathologie cutanée La pathologie infectieuse La pathologie inflammatoire … 23/03/2009 nez sinus 2

44 La pathologie cutanée de la pyamide nasale
Tumeurs malignes Tumeurs ou lésions bénignes Infections virales ou bactériennes 23/03/2009 nez sinus 2

45 La pathologie cutanée du nez
tumeurs malignes : épithélioma baso-cellulaire épithélioma spino-cellulaire Mélanome Etc… Tumeurs bénignes : Nombreuses tumeurs possibles Le rhinophyma 23/03/2009 nez sinus 2

46 épithélioma baso-cellulaire
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47 Mélanome 23/03/2009 nez sinus 2

48 tumeur bénigne : kérato- acanthome
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49 Corne cutanée 23/03/2009 nez sinus 2

50 lésions bénignes : rhinophyma
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51 La pathologie cutanée du nez : les infections
Virales : herpes, zona, … Bactériennes : De la peau : erysipèle, cellulites, furoncles, … Du vestibule narinaire : idem + la rhinite vestibulaire habituellement à staphylocoques 23/03/2009 nez sinus 2

52 Herpes nasal 23/03/2009 nez sinus 2

53 Zona du trijumeau 23/03/2009 nez sinus 2

54 Erysipèle de la face 23/03/2009 nez sinus 2

55 La pathologie naso-sinusienne
La traumatologie faciale Les déformations nasales La pathologie cutanée La pathologie infectieuse La pathologie inflammatoire … 23/03/2009 nez sinus 2

56 La pathologie infectieuse naso-sinusienne
La rhinite aigue virale Les sinusites aigues Adulte : maxillaire, frontale, sphénoïdale Enfant : essentiellement ethmoïdite Les sinusites chroniques 23/03/2009 nez sinus 2

57 Rhinite aigue virale = rhume de cerveau = coryza
Épidémique, très nombreux virus Très contagieux : les gouttelettes salives Les mains sales (se laver les mains +++) Les jouets des enfants (école, crèche) Facteurs favorisants : froid, humidité obstruction nasale, allergie tabagisme. 23/03/2009 nez sinus 2

58 Rhinite aigue virale Rhinorrhée claire puis muco-purulente
Syndrome pseudo-grippal à minima Obstruction nasale, éternuements 23/03/2009 nez sinus 2

59 Rhinite aigue virale Elle est dite « banale » lorsqu’elle est due à des rhinovirus ou des corona virus Elle est dite « spécifique » lorsqu’elle entre dans le tableau d’une virose caractérisée (ex : la rougeole) 23/03/2009 nez sinus 2

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61 Rhinite aigue virale Évolution en 8 jours : 3 phases
invasion virale, destruction des cellules ciliées, phase de réparation avec inflammation TTT : symptomatique +++ Pas d’antibiotiques sauf complications PREVENTION PAR DES MESURES D’HYGIENE +++ 23/03/2009 nez sinus 2

62 Rhinite aigue 23/03/2009 nez sinus 2

63 SINUSITE AIGUE BACTERIENNE
ADULTES : Sinusite maxillaire aiguë Sinusite frontale aiguë Sinusite sphénoïdale aiguë ENFANTS : Sinusite ethmoïdale aiguë. 23/03/2009 nez sinus 2

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65 Définition Sinusite = réaction infectieuse de la muqueuse des sinus
Dans certains cas, recouvre aussi les affections inflammatoires de la muqueuse sinusienne 23/03/2009 nez sinus 2

66 physiopathologie des sinusites infectieuses
Elle peut être : virale (extension à la muqueuse sinusienne de l’atteinte nasale) ou bactérienne (le plus souvent secondaire à la précédente) d’origine dentaire. Œdème muqueux => stase des sécrétions … surinfection bactérienne. 23/03/2009 nez sinus 2

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68 Sinusite maxillaire sur corps étranger
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69 Ponction de sinus maxillaire
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70 Sinusite frontale G 23/03/2009 nez sinus 2

71 Sphénoïdite 23/03/2009 nez sinus 2

72 Diagnostic différentiel = migraine et les images anormales des sinus
Sinusites de l’adulte Clinique : DOULEUR pulsatile en regard +/- Obstruction nasale +/- rhinorrhée purulente +/-fièvre si extension de l’infection Diagnostic différentiel = migraine et les images anormales des sinus 23/03/2009 nez sinus 2

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74 Étiologies des Sinusites
. Blocage de l’ostium du méat moyen corps étranger dont intubation nasale (réa) architecture du patient rhinite virale… . Origine dentaire possible pour les sinus maxillaires. 23/03/2009 nez sinus 2

75 Traitement des Sinusites
. Symptomatique : +++ (origine virale fréquente) . Etiologique : . DRP + mouchage . +/- Antibiothérapie +/- corticothérapie . TTT de la dent si c’est la cause. 23/03/2009 nez sinus 2

76 Complications des sinusites
. Sinusite bloquée . Extension à la joue, à l’orbite … . Septicémie . Évolution vers la chronicité . En plus surtout pour les sinusites frontales : . Thrombophlébite cérébrale . Méningite et abcès cérébral. 23/03/2009 nez sinus 2

77 Les sinusites de l’enfant
Les sinusites aigues maxillaires, frontales et sphénoïdales n’existent pas chez le petit enfant On aura surtout des ETHMOÏDITES AIGUES pour les enfants de 1 à 4 ans +++ : C’est une URGENCE +++ : infection grave + risque oculaire. 23/03/2009 nez sinus 2

78 ETHMOÏDITE AIGUE 23/03/2009 nez sinus 2

79 ETHMOÏDITE AIGUE 23/03/2009 nez sinus 2

80 Ethmoïdite chez un grand enfant
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81 ETHMOÏDITE AIGUE Origine : Complication d’une rhinopharyngite aiguë
(Staphylocoque aureus, Haemophilus influenzae) Clinique : . Douleurs fronto-orbitaires . Œdème angle interne de l’œil. . Syndrome septique général 23/03/2009 nez sinus 2

82 ETHMOÏDITE AIGUE : TTT . Triple antibiothérapie IV
. Hospitalisation en urgence . Triple antibiothérapie IV . Surveillance ophtalmo et neurologique . +/- drainage chirurgical de la collection orbitaire. 23/03/2009 nez sinus 2

83 Les sinusites chroniques
Définition : inflammation ou infection sinusienne qui évolue depuis plus de 3 mois. Physiopathologie : Causes locales (donnent des pathologies le plus souvent unilatérales) Pathologie de confinement sur anomalie anatomique Corps étranger Causes générales (donnent des pathologies le plus souvent bilatérales) déficit immunitaire local ou général 23/03/2009 nez sinus 2

84 Les sinusites chroniques
Symptomatologie : Souvent peu de douleurs Les douleurs se retrouvent lors des poussées de réchauffement Obstruction nasale Rhinorhée antérieure ou postérieure Toux chronique et crachats Dysphonie par retentissement sur le larynx Découverte à l’occasion de complications qu’il faut toujours rechercher. 23/03/2009 nez sinus 2

85 Les sinusites chroniques
Examen clinique : Palpation des points sinusiens Recherche d’écoulement muco-purulent ou purulent dans les fosses nasales, le cavum, le pharynx Oedème du méat Rhinite hypertrophique réactionnelle Examen des dents 23/03/2009 nez sinus 2

86 Les sinusites chroniques
Examen complémentaires : Les prélèvements bactériologiques parfois La radiographie standard Le panoramique dentaire Le scanner ++++ Recherche des causes générales dans les sinusites bilatérales : Allergie, carence en fer, pollution, tabagisme Déficit immunitaire Dyskinésie ciliaire mucoviscidose 23/03/2009 nez sinus 2

87 Sinusite chronique unilatérale
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88 Sinusite chronique bilatérale
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89 Les sinusites chroniques
Les endoscopies sinusiennes : Facile pour le sinus maxillaire Plus difficile pour le frontal et le sphénoïde impossible pour l’ethmoïde Permettent des prélèvements (biopsies) utiles au diagnostic différentiel (tumeur, maladie de système). 23/03/2009 nez sinus 2

90 Les sinusites chroniques
Les traitements : antibiothérapies adaptées et assez prolongées (Fluoroquinolones) Des ponctions lavages Drains d’Albertini Clous de Lemoyne Lavages de Proetz 23/03/2009 nez sinus 2

91 Ponction de sinus maxillaire + drain d’Albertini
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92 Drain sinus frontal 23/03/2009 nez sinus 2

93 Les sinusites chroniques
Les traitements : antibiothérapie adaptée + Dans les sinusites unilatérales : Traitement des causes anatomiques Traitement des foyers dentaires Ablation des éventuels corps étrangers Drainage Dans les sinusites bilatérales : Traitements médicaux adaptés à la cause Antiallergiques, crénothérapie Fer, compensation d’un déficit immunitaire Traitement d’un sida, etc… Traitements chirurgicaux limités 23/03/2009 nez sinus 2

94 Les sinusites chroniques
Chirurgie du sinus maxillaire Voie d’abord sous labiale type Caldwell-luc Voie endoscopique : méatotomie inférieure ou moyenne Chirurgie du sinus frontal Abord externe Abord endoscopique Chirurgie du sinus sphénoïdal 23/03/2009 nez sinus 2

95 Caldwell-luc 23/03/2009 nez sinus 2

96 La pathologie naso-sinusienne
La traumatologie faciale Les déformations nasales La pathologie cutanée La pathologie infectieuse La pathologie inflammatoire … 23/03/2009 nez sinus 2

97 La pathologie inflammatoire naso-sinusienne
Les rhinites allergiques Les rhinites inflammatoires Les maladies de système. 23/03/2009 nez sinus 2

98 Les rhinites allergiques
Saisonnières ou per-annuelles Associent picotements Éternuements Rhinorhée Obstruction nasale Évolution avec le temps vers la rhinite obstructive Risque d’évolution vers l’asthme 23/03/2009 nez sinus 2

99 Les rhinites allergiques
Diagnostic reposant sur le bilan allergologique Traitements : Éviction Antihistaminiques Corticoïdes locaux, parfois généraux Désensibilisation … 23/03/2009 nez sinus 2

100 Les rhinites inflammatoires
Mêmes symptômes : différentes formes cliniques selon les mécanismes ou les symptômes Déclanchement par des facteurs non spécifiques : humidité, pollution, changements de température Le bilan allergologique est négatif +++ On peut trouver des éosinophiles en grande quantité dans les sécrétions nasales 23/03/2009 nez sinus 2

101 Les rhinites inflammatoires
Traitements : les mêmes que ceux de la rhinite allergique sauf les désensibilisations À but symptomatique +++ Parfois chirurgie dans les hypertrophies des cornets. 23/03/2009 nez sinus 2

102 Les maladies de système
De nombreuses maladies de système ont des signes rhinologiques ou sinusiens Maladie de Wegener Maladie de Gougerot Sarcoïdose Maladie de Crohn Etc … 23/03/2009 nez sinus 2

103 Les maladies de système
La clinique : lésions muqueuses inflammatoires ou pseudo-tumorales (parfois biopsies) Contexte général d’inflammation, d’altération de l’état général Ce sont des maladies générales, souvent auto-immunes, générales avec des signes cliniques rhinologiques parfois précoces 23/03/2009 nez sinus 2

104 Les maladies de système
Diagnostics sur des faisceaux d’arguments à évoquer devant des atteintes diffuses, résistantes au traitements habituels 23/03/2009 nez sinus 2

105 La pathologie nasosinusienne
… La polypose nasosinusienne Les tumeurs bénignes Les tumeurs malignes Les épistaxis La pathologie du cavum 23/03/2009 nez sinus 2

106 La polypose nasale Définition :
maladie inflammatoire de la muqueuse nasale entraînant l’apparition d’œdème de la muqueuse évoluant sous forme de formations pseudo tumorales arrondies. Point de départ au niveau des cellules ethmoïdales 23/03/2009 nez sinus 2

107 La polypose nasale Signes fonctionnels :
Idem rhinite chronique avec une forte obstruction nasale Et un signe très évocateur l’anosmie Diagnostic : on visualise les polypes En rhinoscopie antérieure ou postérieure ++ À l’endoscopie nasale +++ Parfois des images scanner évocatrices de polypose dans le bilan de rhinites chroniques ou de rhino sinusites résistantes aux traitements habituels. 23/03/2009 nez sinus 2

108 Polype des fosses nasales
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109 La polypose nasale Formes cliniques : Bénignes Associées à de l’asthme
Associées à un asthme grave, une intolérance à l’aspirine = maladie de Fernand Widal Formes pédiatriques : Polypose déformante = maladie de Woakes Symptomatiques d’une mucoviscidose 23/03/2009 nez sinus 2

110 La polypose nasale Traitements chez l’adulte : à but de confort +++
Traitement médical toujours en premier Corticothérapie locale régulière et prolongée Jusqu’à 4 cures courtes de corticoïdes oraux par an. Polypectomies endonasale = simple toilette des fosses nasales pour rétablir une respiration et permettre un traitement corticoïde local efficace Ethmoïdectomies endoscopiques qui doivent être complètes et associées à des méatotomies moyennes ou des ouvertures du sphénoïde : au maximum nasalisation des sinus 23/03/2009 nez sinus 2

111 Chirurgie endonasale 23/03/2009 nez sinus 2

112 La polypose nasale : les ethmoïdectomies
sont des intervention difficiles +++ ne guérissent pas le patient, mais contribuent au bon contrôle de la maladie Ne dispensent pas de la poursuite d’un traitement médical local Ont un rôle discuté sur l’asthme Donnent des complications graves : hématomes, saignements, brèches méningées, plaies cérébrales, atteintes du contenu orbitaire (jusqu’à la section du nerf optique) Il faut donc les réserver aux formes non contrôlées par le traitement médical 23/03/2009 nez sinus 2

113 À suivre … 23/03/2009 nez sinus 2