Claude RACINET Salon de Gynécologie pratique Paris, 20 mars 2002

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1 Claude RACINET Salon de Gynécologie pratique Paris, 20 mars 2002
Conduite à tenir devant un accouchement du siège inopiné (non diagnostiqué avant le travail) Claude RACINET Salon de Gynécologie pratique Paris, 20 mars 2002

2 SERIE DU CHU SUD DE GRENOBLE (727 sièges uniques à terme, 1975-90 )
Accouchements par VB : 489 soit 67,3 % dont 73 grandes extractions soit 10 % du total Césariennes ( CS1 et CS2 ) : 238 soit 32,7 % Mortalité néo-natale corrigée (sans malformations et grande prémat.): nulle Morbidité maternelle -CS : 35 % -VB : 10 % claude Racinet

3 ANALYSE DECISIONNELLE en fonction de la létalité maternelle
Maternité Sud- CHU Grenoble, (2) Risque relatif( CS1/EVB ): 2,6 Risque attribuable : 8 morts pour 100,000 Seuil décisionnel : CS2 >40% claude Racinet

4 ANALYSE DECISIONNELLE en fonction de la létalité maternelle
Maternité Nord-CHU Grenoble,1997 (2) Risque relatif( CS1/EVB ): 1,44 Risque attribuable : 4 morts pour 100,000 Seuil décisionnel : CS2 >35% claude Racinet

5 SERIE DU CHU SUD DE GRENOBLE (235 sièges uniques à terme, 1986-90 )
Facteurs de risque de dystocie en cas d’essai de voie basse: -Siège complet RR=2,7 -Age gestationnel>41 SA RR=2 -Poids n-né > 4000g RR=1,5 claude Racinet

6 META-ANALYSE DES RISQUES NEO-NATAUX DU  SIEGE  A TERME ( Gifford DS, 1995 )
9 ETUDES Essai VB: Mort + compl. : 1,15 % CS1 :  "  "  : 0,12 % Après retrait de Songane ( 5 morts sur 6 cas, pas d’évaluation pelvienne ) Essai VB : 1,07 % CS1 : 1,06 % MNN : 1 cas sur 945 soit 100 cas sur essais de VB claude Racinet

7 SERIE DES HC LYON (1116 cas de sièges uniques, 1991-95 )
702 cas de CS1 soit 62,9 % 414 cas de EVB soit 37,1 %, dont 72 par CS2 soit 6,5 % du total. - Excès de détresse néo-natale , traumatismes fœtaux et tr. neurol. mineurs dans le groupe EVB, MAIS pas de prise en compte des facteurs pronostiques. claude Racinet

8 Effectif : 1212 sièges uniques Acct VB : de 45 à 57 %
ACCOUCHEMENT DU SIEGE A TERME (étude de cohorte de Albrechtsen – Bergen, ) Effectif : 1212 sièges uniques Acct VB : de 45 à 57 % Taux de CS2 : de 21 à 6 % MPN corrigée : nulle Morbidité néo-natale ( 18 cas ) : absence de séquelles à 13 mois claude Racinet

9 SERIE DU CHU DE GENÈVE (705 sièges uniques à terme)
320 CS1 versus 385 Essai de VB Complic.mat. CSI>EVB ( différ. 10,5 % Complic. néo-nat.: pas de différence après ajustement Facteurs de risque de CS2 : nulliparité, âge>30 ans, BMI élevé ( mais pas d’impact ) (Br J Obstet Gynaecol 1998 Jul 105: ) claude Racinet

10 SERIE DU CHU DE BESANCON (529 sièges uniques, 1988 à 1999)
99 CS1 soit 18,7 % 430 Essai VB soit 81,3 % dont VB soit 78,6 % des EVB et 92 CS2 soit 21,4 % des EVB CS2 est associé à compl. matern. mineures (OR=0,4) Durée expulsion>15mn: + de réa ( OR=O,22 ) Pas de mortalité ni morbidité sèvère chez les mères et les enfants claude Racinet

11 Siège à terme: analyse des résultats néo-nataux (AUDIPOG)
71919 accouchements de 1994 à 2000 Echantillon de 2136 sièges uniques à terme EVB : 2,3 % de complications néo-nat. graves incluant le décès vs CS1 : 1,9 % (NS après prise en compte des facteurs pronostiques) claude Racinet

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13 DEVENIR DES SIEGES A LONG TERME (1)
Evoqué par 5 études : - Bistoletti P, 1981 (suivi de 35 cas avec dépression néo-nat.) - Svennigsen NW, 1985 (comparaison de 2 cohortes historiques de 639 sièges) Koike T, 1996 (suivi de 410 sièges nés par VB: 2 CP) claude Racinet

14 DEVENIR DES SIEGES A LONG TERME (2)
- Danielan PJ, 1996 (suivi de 1645 sièges : plus de CP dans le groupe CS) -Krebs L, 1999 (registre danois, 8076 sièges, 18 cas de CP répartis également entre CS et VB) claude Racinet

15 Marc-Aurèle, Pensées, V: 18
«  Rien n’arrive à aucun homme qu’il ne soit naturellement capable de supporter… » Marc-Aurèle, Pensées, V: 18 claude Racinet

16 ACCOUCHEMENT DU SIEGE A TERME : POSITION DU CNGOF (1)
RPC (décembre 2000) : critères d’acceptabilité de la voie basse (NP5) - Rxpelvimétrie normale - absence de déflexion de la tête fœtale - estimation pondérale entre 2500 et 3800g - siège décomplété mode des fesses - acceptation de la patiente claude Racinet

17 Prévention des biais de sélection: non faite
ESSAI RANDOMISE EVB/CS DU « TERM BREECH TRIAL COLLABORATIVE GROUP » (1) Validité interne Prévention des biais de sélection: non faite Prévention des biais d’information: imprécise Prévention des biais de confusion: non faite (ex.: macrosomie non prise en compte) (Lancet 2000 oct.; 356: ) claude Racinet

18 Contrôle des biais dans l’analyse :
ESSAI RANDOMISE EVB/CS DU « TERM BREECH TRIAL COLLABORATIVE GROUP » (2) Contrôle des biais dans l’analyse : Absence des perdus de vue dans l’analyse (solution : hypothèse du biais maximum) Découverte d’une interaction selon niveau de MPN : nécessite une analyse séparée des 2 groupes claude Racinet

19 Évaluation de la validité interne : aucune discussion
ESSAI RANDOMISE EVB/CS DU « TERM BREECH TRIAL COLLABORATIVE GROUP » (3) Évaluation de la validité interne : aucune discussion Évaluation de la validité externe : les conclusions ne tiennent pas compte de la signification clinique des résultats (taux élevé de CS2 = témoin d’une mauvaise sélection à l’inclusion) claude Racinet

20 ACCOUCHEMENT DU SIEGE A TERME : POSITION DU CNGOF (2)
Mise au point du 28 avril 2001 : «  l’article de M Hannah apporte de nouvelles données…dont les conclusions ne nous paraissent pas en mesure de modifier les récentes recommandations du CNGOF » claude Racinet

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22 FREQUENCE DE L’ACCOUCHEMENT INOPINE EN SIEGE (1)
Racinet C ( 1990, Grenoble ): 14,4 % Nwosu EC (1993, Liverpool): 25,9 % -Acct VB + fréquent que si dg avant travail et décision EVB (OR : 1,68) sans surmorbidité néo-natale claude Racinet

23 FREQUENCE DE L’ACCOUCHEMENT INOPINE EN SIEGE (2)
Flamm BL (1998) : 21 % ( + 15 % détectés après 38 SA ) Leung WC (1999) : 21 % Taux de AVB : inopiné>dg avant travail (46% vs 26%) sans excès de morbidité (Essai de Hannah : 9,6 % acct inopiné par VB dans le bras CS) claude Racinet

24 Pourquoi la probabilité d’accouchement spontané est-elle importante (si inopiné) ?
L’épreuve dynamique utérine et la progression du siège sont des éléments pronostiques de 1er ordre Réduction des biais d’information et de comportement (patiente et accoucheur) claude Racinet

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26 CONDUITE A TENIR (1) 1) EN DEBUT DE TRAVAIL:
Confirmation du travail (stade) et de la présentation (mode) Recueil des antécédents obstétricaux et des données cliniques (pronostic) Décision concertée pour le choix de la voie claude Racinet

27 CONDUITE A TENIR (2) Si sollicite Césarienne : OK Si sollicite VB :
Si favorable : OK Si défavorable : proposition VPME sous tocolyse Si incertain : tocolyse pour permettre de réaliser un bilan (écho – radio – évaluation pelvienne) claude Racinet

28 CONDUITE A TENIR (3) 2) Évaluation de la cinétique utérine
3) Si siège sur périnée : Se remémorer le protocole des extractions fœtales Connaître la méthode de Zavanelli claude Racinet

29 (Hannah ME, Lancet 2001 Jan; 357: in Correspondance n° 9251)
«  We agree that clinicians need to continue to be educated as to how to undertake safely a vaginal breech delivery, since such delivery will continue to occur despite a widespread policy of planned caesarean… » (Hannah ME, Lancet 2001 Jan; 357: in Correspondance n° 9251) claude Racinet

30 Claude RACINET Grenoble, 11 septembre 2003 Merci de votre attention…
Conduite à tenir devant un accouchement du siège inopiné (non diagnostiqué avant le travail) Claude RACINET Grenoble, 11 septembre 2003 Merci de votre attention…