Réseau Européen Hôpital Sans tabac REHST ENSH

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1 Réseau Européen Hôpital Sans tabac REHST ENSH
BDN UTI-013 Le REHST rassemble les réseaux nationaux Hôpital Sans Tabac. Il bénéficie du soutien de la Commission Européenne - Direction SANCO (santé et protection du consommateur.

2 Le Réseau Européen pour la Prévention du Tabagisme (REPT) (ENSP)
BDN UTI-014 Le REPT rassemble : - les coalitions nationales dans chacun des 15 Etats membres - trois réseaux spécialisés : Réseau des jeunes (ENYPAT), Réseau des femmes Europe (INWAT) Réseau des hôpitaux (ENSH), 340 organisations et ses 1500 membres associés couvrent l’Union Européenne, les pays candidats à l’adhésion et les pays d’Europe de l’Est. ENSP 48 rue de Pascale BP 1040 Bruxelles

3 Nouveaux partenaires 2002-2003
ENSH BDN UTI-015 14 partenaires Belgique Danemark Espagne Finlande France Germany Greece Irlande Italie Luxembourg Portugal Royaume-Uni Roumanie Suède Allemagne Grèce Nouveaux partenaires Allemagne Roumanie Grèce

4 Fonctionnement du REHST 2003
BDN UTI-016 Projet 1 : Implémentation du code Européen Hôpital sans tabac Coordination Européenne (AP-HP France) Projet communication : bulletin, internet, matériel Projet 2 : Personnels hospitaliers Réseau national Réseau national Réseau national Réseau national Réseau national Réseau national Projet 3 : Communication Réseau national Réseau national Réseau national avec financement européen Réseau national Réseau national Réseau national Sans financement européen

5 Coordination du REHST BDN UTI-017 L’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, première organisation hospitalière française rassemble 42 hôpitaux et salariés, elle coordonne le Réseau REHST. L’AP-HP au sein de sa Direction de la Politique Médicale a mis en œuvre des moyens importants pour gérer ce projet en plus des apports de l’Union Européenne.

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7 Dix+une raisons de s’impliquer dans la démarche Hôpital Sans Tabac
BDN AGI-047 Pourquoi engager notre hôpital dans la démarche Hôpital Sans Tabac ?

8 Les hôpitaux ont des missions de : prévention
1- La prise en compte du tabagisme est clairement inscrite dans les missions de l’hôpital BDN AGI-048 Les hôpitaux ont des missions de : soins, prévention enseignement et recherche. Ces missions devraient être incluses dans les politiques hospitalières de contrôle du tabagisme.

9 2- L’implication des cadres administratifs est essentielle
BDN AGI-049 Une politique tabac, comme toute autre politique de l’hôpital, nécessite l’implication explicite des dirigeants. L’engagement doit être soutenu par la Direction Générale et les instances dirigeantes médicales et infirmières pour avoir un sens.

10 3- Il est possible d’initier la démarche sans moyens financiers
BDN AGI-050 L’engagement dans la démarche ne nécessite pas de budget spécifique, même si celui-ci est souhaitable pour : libérer du temps de personnel et avoir des moyens suffisant, organiser des animations la communication, l’information et la diffusion de documents. Il suffit de pouvoir mobiliser initialement un peu de temps de personnel et susciter des motivations.

11 Fixer des échéances à court, long et moyen terme.
4- Hôpital sans tabac est une démarche active et non un état : chaque hôpital peut progresser à son rythme BDN AGI-051 Ne pas craindre de ne pas être rapidement parfait, mais craindre de ne pas progresser régulièrement. Fixer des échéances à court, long et moyen terme. Evaluer la progression à l’aide du code européen.

12 La responsabilité des dirigeants est engagée devant les tribunaux.
5- La survenue d’incendies liés au tabac peut mettre en cause la responsabilité de l’administration BDN AGI-052 Les incendies déclenchés par les malades, les visiteurs et même le personnel, du fait de leur tabagisme, sont la première cause de départ de feu à l’hôpital. La responsabilité des dirigeants est engagée devant les tribunaux. Pourcentage d’incendies liés à la cigarette dans les hôpitaux (source AP-HP). 42%

13 6- Une absence de politique tabac peut générer des conflits entre les personnels et dans les salles de repos BDN AGI-053 Le droit de ne pas être enfumé est revendiqué avec énergie par les non-fumeurs. Les fumeurs en manque, sans prise en charge et dans des locaux non aménagés deviennent agressifs ou enfreignent souvent les règles de sécurité, provoquent des conflits latents ou bruyants entre fumeurs et non-fumeurs.

14 7- Un hôpital sans politique tabac est un hôpital sans hygiène
BDN AGI-054 Les mégots salissent les sols et les détériorent. Les murs noircissent plus rapidement dans les locaux ou l’on fume. Un hôpital propre est un hôpital non-fumeur.

15 8- Une politique tabac bien conduite permet de mobiliser positivement les personnels
BDN AGI-055 3/4 des non-fumeurs se déclarent être souvent gênés par la fumée des autres. 1/2 des fumeurs se déclarent parfois ou souvent gênés par la fumée des autres. Faire un hôpital sans tabac ce n’est pas lutter contre les fumeurs (qui pour la plus part voudraient s’arrêter et ont besoin d’aide). Proposer un hôpital sans tabac peut constituer un projet fort de mobilisation positive de l’ensemble des personnels.

16 Les appareils électroniques sont plus souvent en panne.
9- Le matériel informatique, les sols, les climatisations résistent plus longtemps dans une atmosphère sans tabac BDN AGI-056 Les appareils électroniques sont plus souvent en panne. L’intérieur d’un ordinateur ou d’un appareil électronique d’une salle où l’on fume est beaucoup plus poussiéreux que les autres.

17 10-L’image de l’hôpital est meilleure pour les visiteurs
BDN AGI-057 Un hôpital sans tabac est un hôpital propre. Un hôpital où l’on prend en charge le tabagisme est un hôpital qui s’occupe totalement de la prise en charge de la santé des patients. Un hôpital ou les blouses blanches ne montrent pas l’exemple, c’est un hôpital « qui n’inspire pas confiance », « qui ne peut régler ses problèmes ».

18 La plus part des hôpitaux européens ont une démarche d’accréditation.
10-Une bonne politique tabac est un point positif pour l’accréditation de l’hôpital La plus part des hôpitaux européens ont une démarche d’accréditation. Directement ou indirectement, le tabagisme est pris en compte dans l’évaluation. Mrs Magda Aelvoet Ministre de la Santé Publique, de l'Environnement et de la Protection des Consommateurs Ministère de la Santé Publique, de l'Environnement et de la Protection des Consommateurs Avenue des Arts 1210 brussels Belgique Tel: Fax: Paris, le 30 mai 2001 Madame la Ministre de la Santé, Lors de la dernière réunion du Réseau Européen Hôpital sans Tabac, rassemblant douze des quinze pays de l’Union, il est apparu que pratiquement tous les hôpitaux européens étaient, à des stades variables d’avancement, en démarche d’accréditation, mais que seul un pays, la France incluait des critères «tabac» dans son guide d’accréditation. L’expérience française, qui a inscrit trois critères sur le tabac dans le guide d’accréditation de ses hôpitaux depuis deux ans, montre l’efficacité de cette mesure simple. Ces critères concernent : La prise en charge du contrôle du tabagisme dans l’hôpital (cf. Code européen ci-joint) L’aide aux fumeurs désirant arrêter La sécurité incendie des hôpitaux. Nous serions très intéressés de savoir si vous avez déjà entrepris une telle démarche dont nous n’aurions pas été informés ou si vous envisagez de la développer dans l’avenir. La journée mondiale sans tabac du 31 mai 2001 est une date symbolique pour annoncer une telle démarche dans votre pays, si vous le jugez opportun. Restant à votre disposition pour tous renseignements complémentaires, Je vous prie de croire, Madame la Ministre, en l’expression de ma considération distinguée ? Pr. Bertrand Dautzenberg Coordinateur l’ENSH

19 Démarche de l’Hôpital sans Tabac
BDN HST-014 La progression vers un Hôpital sans Tabac passe par le niveau bronze puis argent pour atteindre le niveau or.

20 Auto audit de l’hôpital sans tabac
BDN HST-015 Le Réseau Européen Propose ce questionnaire d’auto-audit des hôpitaux sur la prise en compte du tabac

21 Membre d’un Réseau Hôpital sans Tabac
BDN HST-016 Le statut de membre d’un Réseau Hôpital Sans Tabac est acquis par : Une demande formelle de participer par une lettre d’intention de l’hôpital adressée au réseau national La désignation d’un correspondant. Source:

22 Hôpital sans Tabac : Niveau bronze
BDN HST-017 Ce niveau peut être acquis en moins d’un an, voir en un trimestre si il existe un engagement fort de la Direction, en particulier à l’occasion de rénovation de locaux, de nouvelle organisation de l’hôpital ou de tout autre changement positif dans l’hôpital. A l’inverse, il faut choisir une période favorable, laisser le temps au temps durant les périodes de conflits sociaux ou de difficultés, mais toujours rester mobiliser. Pour atteindre la niveau de bronze il faut répondre aux points 1 et 2 du Code Européen Hôpital sans Tabac. or argent bronze

23 Hôpital Sans Tabac : Niveau argent
BDN HST-018 L’accès à cette étape est la plus longue, elle peut prendre de 1 à 10 ans. La mise en place se fait par étapes. La mise en œuvre, étape par étape, du « minimum requis » pour atteindre le niveau d’argent de l’hôpital sans tabac permet la réalisation d’objectifs précis. La mise en place de ces étapes doit se faire progressivement et dans un esprit positif de recherche permanente du consensus. La contrainte ne doit être utilisée qu’en ultime recours, mais ne doit pas être refusée quand cela est nécessaire comme le précise le point 10 du code Européen. or argent bronze Convaincre d’abord, contraindre si nécessaire

24 Hôpital Sans Tabac : Niveau or
BDN HST-019 Le niveau or est un but ultime à atteindre pour être réellement un Hôpital sans Tabac sans plus aucune cigarette dans les lieux couverts et non couverts. Cette ultime étape nécessite une démarche prolongée plusieurs années, parfois pendant plus de 10 ans. Ce niveau atteint, il faut : Renouveler périodiquement les audits et prendre les mesures préventives pour que cet état perdure. Faire profiter l’environnement de l’hôpital et d’autres structures médicales ou communautaires de cet acquis. or argent bronze

25 La charte (ou code) Hôpital sans Tabac
BDN HST-002 La Charte (ou code) européenne hôpital sans tabac comprend 10 points. Le point 10 décrit l’esprit de son développement. L’adoption des points un et deux conduit au niveau de bronze Les points 3 à 9 s’implémentent progressivement pour atteindre le niveau argent puis or. Source: Brücker G, Borgne A, Sandrin Berthon B, Tessier S, Guide de l ’hôpital sans tabac. La Santé en action, CFES, décembre 1999 et

26 Code Hôpital sans Tabac
BDN HST-003 1. Mobiliser les décideurs et sensibiliser tous les personnels. Informer les patients et les usagers. 2. Mettre en place un comité de prévention du tabagisme, définir une stratégie et coordonner les actions. 3. Mettre en place un plan de formation des personnels et les former à l'abord du fumeur 4. Prévoir l'aide au sevrage, organiser la prise en charge adaptée du fumeur et prévoir son suivi. 5. Etablir un plan d'aménagement des zones fumeurs à distance des lieux de soins et d'accueil. Adopter une signalétique appropriée : panneaux, affiches, etc... et supprimer toute incitation au tabagisme (suppression des cendriers). Promouvoir la protection de la santé de tous les employés de l’hôpital. Multiplier les initiatives pour donner à l’hôpital son rôle de promoteur de santé Renouveler les campagnes d'information. Assurer la continuité et se doter des moyens d'évaluation 10. Convaincre d'abord, contraindre si nécessaire. Source:

27 1 Code Hôpital sans Tabac
BDN HST-004 Point 1 : Mobiliser les décideurs et sensibiliser tous les personnels. Informer les patients et les usagers. Source: Brücker G, Borgne A, Sandrin Berthon B, Tessier S, Guide de l ’hôpital sans tabac. La Santé en Action, CFES, décembre 1999.

28 2 Code Hôpital sans Tabac
BDN HST-005 Point 2 : Mettre en place un comité de prévention du tabagisme, définir une stratégie et coordonner les actions. Source: Brücker G, Borgne A, Sandrin Berthon B, Tessier S, Guide de l ’hôpital sans tabac. La Santé en Action, CFES, décembre 1999.

29 3 Code Hôpital sans Tabac
BDN HST-006 Point 3 : Mettre en place un plan de formation des personnels, les former à l'abord du fumeur Source: Brücker G, Borgne A, Sandrin Berthon B, Tessier S, Guide de l ’hôpital sans tabac. La Santé en Action, CFES, décembre 1999.

30 4 Code Hôpital sans Tabac
BDN HST-007 Point 4 : Prévoir l'aide au sevrage, Organiser la prise en charge adaptée. Assurer le suivi du fumeur dépendant. Source: Brücker G, Borgne A, Sandrin Berthon B, Tessier S, Guide de l ’hôpital sans tabac. La Santé en Action, CFES, décembre 1999.

31 5 Code Hôpital sans Tabac
BDN HST-008 Point 5 : Etablir un plan d'aménagement des zones fumeurs à distance des lieux de soins et d'accueil. Source: Brücker G, Borgne A, Sandrin Berthon B, Tessier S, Guide de l ’hôpital sans tabac. La Santé en Action, CFES, décembre 1999.

32 6 Code Hôpital sans Tabac
BDN HST-009 Point 6: Adopter une signalétique appropriée : panneaux, affiches, etc… Supprimer toute incitation au tabagisme : suppression des cendriers, Source:

33 7 Code Hôpital sans Tabac
BDN HST-010 Point 7: Promouvoir la protection de la santé de tous les employés de l’hôpital. Source:

34 8 Code Hôpital sans tabac
BDN HST-012 Point 8 : Multiplier les initiatives pour donner à l’hôpital son rôle de promoteur de santé. Source:

35 9 Code Hôpital sans Tabac
BDN HST-011 Point 9 : Organiser des manifestations de sensibilisation. Renouveler les campagnes d'information. Assurer la continuité, se doter des moyens d'évaluation : assurance qualité. Source:

36 10 Code Hôpital sans tabac
BDN HST-013 Point 10 : Convaincre d'abord, contraindre si besoin. Source: Brücker G, Borgne A, Sandrin Berthon B, Tessier S, Guide de l ’hôpital sans tabac. La Santé en Action, CFES, décembre 1999.

37 Épidémiologie du tabagisme des hospitaliers
BDN EPI-039 Il existe de nombreuses données qui montrent que si les hospitaliers fument encore beaucoup, ils fument maintenant moins que la population générale.

38 Prévalence du tabagisme en Europe par sexe fumeur d’au moins 1 cig/j  15 ans
BDN EPI-004 Source: Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Eds WHO, Genève, 2002:

39 Tabac : la mortalité attribuable
BDN EPM-08 1/5 des décès tous âges confondus. 1/4 des décès entre 35 et 64 ans Les fumeurs âgés de 35 à 69 ans qui décèdent d’une maladie en relation avec le tabac perdent en moyenne entre 16 et 20 ans d’espérance de vie.

40 Morts attribuables au tabac dans l’Union Européenne (1955 – 1995)
BDN EPM-07 1955 1965 1975 1985 1990 1995 10 28 47 97 76 89 324 423 442 392 184 /1 000 Hommes Femmes Source : Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics.Lancet 1992 Mai 23;339(8804):

41 Morts attribuables au tabac dans les pays développés (1950 – 2000)
BDN EPM-06 50 45 40 Homme 35 30 25 Millions de morts cumulés 20 15 Femmme 10 5 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Source: Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics.Lancet 1992 Mai 23;339(8804):

42 Tabagisme* du personnel des hôpitaux français
* Fumer ne serait-ce que de temps en temps BDN EPI-020 36,8% 31,2% Enquête 2003 RHST 22% de fumeurs quotidiens et 9% de fumeurs occasionnels Tabagisme du personnel hospitalier 32,6% 1998 Femmes fumeuses Hommes fumeurs Source : Grizeau D et al. Attitudes et comportement du personnel hospitalier face au tabagisme. Rev Mal Respir 1998;15:

43 Répartition du statut tabagique des personnels des hôpitaux de 6 pays européens
BDN EPI-021 100% 90% 80% 70% sans réponse 60% Non-fumeur 50% Ex-fumeur 40% Fumeur 30% 20% 10% 0% Belgique France Espagne Ireland Roumanie Grèce Source :

44 Source : http://ensh.aphp.fr
Dependance des personnels hospitaliers: delai entre réveil et première cigarette dans 6 pays BDN EPI-022 100% 90% 80% 70% 60% >31 min. 50% .10-30 40% <5 30% 20% 10% 0% France Grèce Roumanie Espagne Belgique Ireland Source :

45 Intention d’arrêter prochainement de fumer parmi les personnels hospitaliers fumeurs dans 5 pays européens BDN EPI-023 100% 80% 60% Non 40% Oui 20% 0% France Grèce Roumanie Belgique Irelande Relevant data is unavailable for Spain. except to mention that 57.05% of the health staff smokers responding have unsuccessfully tried to quit smoking at least once. Source :

46 Tabagisme des élèves sages-femmes et des élèves infirmières (IFSI) en France à l’AP-HP
100% 80% 60% 40% 20% 0% Ecole SF IFSI Fev 2000 IFSI Oct 2000 fumeurs réguliers ex- fumeurs fumeurs occasionnels non fumeurs

47 L’ENSH propose d’intégrer :
Enquêtes du Réseau Européen Hôpital sans Tabac auprès du personnel hospitalier - - Questionnaire strictly confidential and anonymous BDN EPI-043 L’ENSH propose d’intégrer : 13 questions standards dans tous les questionnaires sur le tabagisme des personnels afin d’établir un baromètre européen du tabagisme des hospitaliers et suivre les progrès. 22 questions d’opinion sur le tabagisme à l’hôpital.

48 22 questions sur le tabac à l’hôpital
Il existe des lieux fumeurs dans l’hôpital ?  oui  non On ne fume pas dans l’hôpital (sauf lieux réservés) ?  oui  non Il existe des problèmes entre fumeurs et non-fumeurs ?  oui  non On devrait renforcer la protection des non-fumeurs ?  oui  non On devrait aménager plus (mieux) de lieux fumeurs ?  oui  non Je suis régulièrement gêné par la fumée des autres au travail ?  oui  non L’hôpital doit mieux prendre en compte le problème du tabac ?  oui  non Vos collègues encouragent les fumeurs à être non fumeurs ?  oui  non Les activités de travail suivantes vous incitent à fumer : Les réunions  oui  non Les entretiens  oui  non Les pauses cafés  oui  non Les soins  oui  non En garde  oui  non Les repas  oui  non Est-ce que le tabac des autres vous gêne ?  oui beaucoup,  oui un peu,  non,  pas du tout Vous arrive-t-il de vous plaindre de la fumée : Sur le lieu de travail  très souvent  souvent  rarement  jamais Dans votre établissement  très souvent  souvent  rarement  jamais Dans d’autres lieux publics  très souvent  souvent  rarement  jamais A votre avis, essayer de convaincre les gens de cesser de fumer fait partie de votre rôle ?  Oui, certainement  oui, mais dans certains cas seulement  non En tant que personnel hospitalier, pensez-vous avoir un rôle d’exemple à tenir vis à vis des malades ?  oui  non Dans votre secteur d’activité existe-t-il : Une salle de repos pour les fumeurs  oui  non  Une salle de repos pour les non fumeurs  oui  non

49 Accréditation des hôpitaux Critères Hôpital sans Tabac
BDN ACC-002 La plupart des hôpitaux européens entrent dans un processus d’accréditation. L’inscription de critères tabac dans le guide national d’accréditation est efficace.

50 L’établissement met en œuvre une politique de prévention du tabagisme.
Trois critères d’accréditation des hôpitaux prennent en compte la prévention tabac BDN ACC-003 L’établissement met en œuvre une politique de prévention du tabagisme. Le patient bénéficie des actions d’éducation à la santé correspondant à ses besoins : prévention et sevrage tabagique. Parmi les mesures de prévention contre le risque incendie, on citera les mesures visant à faire respecter l’interdiction de fumer.

51 Critère 1: mise en œuvre d’une politique Hôpital sans Tabac
BDN ACC-004 L’établissement met en œuvre une politique de prévention du tabagisme. La mise en place d’une démarche sans tabac par l’adoption du code Hôpital sans Tabac et la mise en œuvre progressive des 10 points permettent de répondre de façon satisfaisante à ce critère d‘accréditation.

52 Critère 2: Prévention individuelle du tabagisme
BDN ACC-005 Le patient bénéficie des actions d’éducation à la santé correspondant à ses besoins, prévention et sevrage tabagique. Chaque patient fumeur doit bénéficier d’information (conseil minimal) et d’actions d’éducations concernant la prise en charge du tabagisme lors de tout séjour à l’hôpital. Il sera informé des possibilités de prise en charge du tabagisme à l’hôpital en consultation et lors de tout séjour hospitalier. Une aide à la substitution et à l’arrêt du tabac doit être organisée et systématiquement proposée.

53 Critère 3: Prévention incendie
BDN ACC-006 Parmi les mesures de prévention contre le risque incendie, on citera les mesures visant à faire respecter l’interdiction de fumer. La prévention des incendies est clairement de la responsabilité des directions d’hôpitaux. La responsabilité des directeurs a déjà été mise en cause dans des procès, suite à des décès liés à des incendies provoqués par des cigarettes.

54 Lettre du REHST à tous les ministres de la santé européens
Madame la Ministre de la Santé, Lors de la dernière réunion du Réseau Européen Hôpital sans Tabac, rassemblant douze des quinze pays de l’Union, il est apparu que pratiquement tous les hôpitaux européens étaient, à des stades variables d’avancement, en démarche d’accréditation, mais que seul un pays, la France incluait des critères «tabac» dans son guide d’accréditation. L’expérience française, qui a inscrit trois critères sur le tabac dans le guide d’accréditation de ses hôpitaux depuis deux ans, montre l’efficacité de cette mesure simple. Ces critères concernent : La prise en charge du contrôle du tabagisme dans l’hôpital (cf. Code européen ci-joint) L’aide aux fumeurs désirant arrêter La sécurité incendie des hôpitaux. Nous serions très intéressés de savoir si vous avez déjà entrepris une telle démarche dont nous n’aurions pas été informés ou si vous envisagez de la développer dans l’avenir. La journée mondiale sans tabac du 31 mai 2001 est une date symbolique pour annoncer une telle démarche dans votre pays, si vous le jugez opportun.

55 Nico-formhop Module de formation des personnels de santé des hôpitaux à la prise en charge des fumeurs Version 2003 55

56 Guide Nico-hop Ce guide de formation, distribué par le Réseau Européen hôpital sans tabac et les réseaux nationaux, comprend 160 diapositives pour former les personnels des hôpitaux à la prise en charge du tabac et du tabagisme à l’hôpital. Il permet un enseignement très modulable. Le plan est présenté dans la diapositive suivante. Deux exemples sont aussi données.

57 Naviguer dans Nico-hop
Introduction Actions minimales/basiques Communication et motivation Motiver par les effets sur la santé Motiver par connaissance addiction Substituts nicotiniques Bupropion Consultation Evaluation

58 Que doit faire le personnel ?
Diagnostiquer chez tous le tabagisme Identifier les fumeurs Inscrire le tabagisme avec les signes vitaux (TA, pouls,) Recueillir l’histoire du tabagisme Faire progresser un fumeur dans le stade de préparation à l’arrêt (non prêt, hésitant, prêt) Aider au sevrage les fumeurs qui veulent s’arrêter Prévenir les rechutes Substituer en nicotine les fumeurs en manque Faire avancer dans les stades de préparation au changement tous les fumeurs Aider les prêts par les substituts nicotiniques Aider avec les autres traitement Réduire les risques et substituer les manques chez ceux qui ne veulent pas arrêter

59 Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
BDN PEC-010 Ne recommence pas Maintien Fumeur satisfait Recommence Arrête Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59:

60 Module de formation Nico-hop
Il est disponible en français, anglais et espagnol sous forme d’un CD contenant l’ensemble des diapositives nécessaires, Il peut être utilisé pour tout type de formation, Le module court permet une formation d’une heure, Le module long permet en un ou deux jours de formation du personnel, Il peut être utilisé pour des soignants, des aides soignants, des médecins ou tout type de personnel, Il peut être adapté librement dans la pays où il est utilisé.

61 Tabac et sécurité à l’hôpital
En dehors des risques bien connus de la fumée du tabac, le tabac menace la sécurité des personnes et des biens, le fonctionnement des appareillages, le bon état des locaux.

62 Risque incendie pour les personnes
BDN BAT-010 Les feux liés au tabac sont allumés : Par les patients Par les personnels Par les visiteurs

63 Conséquences des incendies pour les personnels
N2002-SEC-HO-002 Brûlures : Feu activé par l’oxygène souvent présent. Explosions : De produits explosifs, De bouteilles de gaz sous pression. Asphyxies : Par le monoxyde de carbone, Par des gaz issus de la combustion des matériaux

64 Les risques pour les biens à l’hôpital liés au tabac,
BDN BAT-012 Destruction par le feu, Détérioration des sols, Ventilation climatisation, Sécurité des matériels informatiques et dispositifs médicaux, Sécurité alimentaire.

65 Détérioration des équipements médicaux
BDN BAT-013 Les équipements informatiques sont plus fréquemment en panne dans les locaux où l’on fume. Les erreurs de disquettes et disques durs sont plus nombreuses. Les filtres et tous les systèmes de ventilation sont plus rapidement dégradés.

66 Détérioration des bâtiments
BDN BAT-014 Les sols sont rapidement détériorés par les cendres et mégots de cigarettes jetés au sol. Les murs sont noircis plus rapidement. Le mobilier, en particulier les banquettes et fauteuils, est plus rapidement dégradé.

67 La signalétique d’un Hôpital Sans Tabac
BDN SIG-004 La signalétique doit être en permanence adaptée aux progrès vers un hôpital sans tabac. Elle constitue un outil important de mise en place de l’hôpital sans tabac.

68 Aux portes de l’hôpital
BDN SIG-005 Une signalétique de très grande taille indique que l’on rentre dans une zone où fumer est interdit, en dehors des fumoirs délimités, et que cet hôpital est un Hôpital Sans Tabac Hôpital sans tabac Pour protéger la santé de tous, on ne fume pas à l’intérieur de cet hôpital

69 A l’entrée des bâtiments
BDN SIG-006 Une signalétique placée sur toutes les portes indique que l’on rentre dans une zone où fumer est interdit (en dehors des fumoirs délimités) et que ce bâtiment est sans tabac. Hôpital sans tabac Ce bâtiment est non fumeur, merci d’éteindre votre cigarette avant d’entrer dans ce bâtiment

70 A l’intérieur des bâtiments
BDN SIG-007 La signalétique interne est discrète. La norme dans l’ensemble du bâtiment est de ne pas fumer. Seules les zones fumeurs devraient être signalées. Local fumeur Fumoir

71 Fumoir Les fumoirs Merci de ne pas fumer en dehors de ce local
N2002-SIG-HO-005 A l’intérieur des fumoirs, il est rappelé qu’il est interdit de fumer en dehors de ces zones. Les fumoirs doivent être équipés de systèmes d’extraction de fumée permettant un isolement total de la circulation de l’air du reste du bâtiment. Fumoir Merci de ne pas fumer en dehors de ce local Vous êtes dans un hôpital sans tabac

72 Signalétique sur les documents papier
BDN SIG-009 Tous les documents papiers de l’hôpital destinés aux patients et aux employés rappellent que l’hôpital est un hôpital sans tabac. Lors du recrutement de nouveaux membres du personnel, les documents utilisés informent les futurs employés que l’hôpital est un hôpital sans tabac. Les aides disponibles pour les fumeurs sont rappelées.

73 Aménagement de locaux fumeurs dans un hôpital sans tabac
BDN BAT-003 La règle générale est que tous les bâtiments sont non-fumeurs. Des fumoirs peuvent être aménagés durant une période.

74 Les fumoirs ne peuvent pas être:
N2002-BAT-HO-002 Les fumoirs ne peuvent pas être: Des lieux de passage, Des lieux où des non-fumeurs sont obligés de passer ou de résider, Des lieux de restauration, Des lieux visibles des enfants. Les fumoirs doivent être: Séparés des lieux de circulation, clairement affichés, munis d’une aération par extraction, ne pas être sur le circuit de re-circulation de l’air du bâtiment.

75 Nombre et espace des fumoirs
N2002-BAT-HO-003 La situation idéale est de ne pas avoir de fumoir mais cela est souvent difficile à mettre en place. Un certains nombre de fumoirs suivant le nombre de fumeurs et l’espace disponible peuvent être mis à la disposition des fumeurs durant une période de transition. Annuellement l’aménagement de ces espaces doivent être revus afin d’en réduire progressivement la surface et leur nombre.

76 Personnels BDN BAT-006 Fumer est interdit dans toutes les zones de travail, zones communes et dans les zones aménagées spécialement pour le personnel, y compris les transports. Les espaces fumeurs sont séparés des non-fumeurs. Des moyens de ventilation et d’aération appropriés sont installés, si cette zone est à l’intérieur de locaux. La taille du / des locaux est déterminée en fonction de son degré d’utilisation et revue régulièrement. Le personnel fumeur peut se rendre dans les locaux fumeurs pendant leurs temps de pauses.

77 Visiteurs BDN BAT-008 En toutes circonstances, il est interdit aux visiteurs de fumer dans les locaux de l’hôpital, transports compris. Si des exceptions ont lieu, les visiteurs fumeurs utilisent les zones fumeurs existantes pour les patients. Fumer dans les entrées et zones de réception de l’hôpital est formellement interdit.

78 Patients N2002-BAT-HO-005 Il est interdit de fumer dans les zones de soins, salles communes et les aménagements utilisés par les patients dans l’hôpital. Fumer est seulement autorisé dans les zones spécifiquement désignées et à l’écart des non-fumeurs. Les zones fumeurs sont réduites au strict minimum et revues régulièrement. Des méthodes de ventilation et d’aération sont installées, si les zones sont à l’intérieur. La taille du / des locaux est déterminée en fonction de son degré d’utilisation et revue régulièrement.

79 Intérêt de la mesure du CO expiré
DPN COE-002 Marqueur du tabagisme Demi-vie de 6 h Evaluation « visuelle » du tabagisme récent (façon de fumer, ) Mesure très motivante

80 Les analyseurs de CO expiré
DPN COE-003 Appareil peu coûteux (400 Euros). Peuvent être utilisés en routine en maternité, En médecine du travail, en consultation de tabacologie, en consultations spécialisées et même en médecine générale. Utilisation pour des actions de sensibilisation.

81 Le CO expiré DPN COE-004 La mesure du taux de CO expiré est en bonne corrélation avec le CO lié à l'hémoglobine (HbCO = carboxyhémoglobine) et CO lié aux muscles squelettiques et cardiaque. Le taux de CO expiré est un bon reflet de l'intoxication tabagique récente (en dehors d'autres causes d'intoxication par le CO : parking, fuite d'un chauffe-eau, incendie, pollution extrême....). La demi-vie du CO dans l'organisme (HbCO) est d'environ 6 heures.

82 Les étapes de l'analyse du CO
DPN COE-005 1- Vérifier le zéro (30 secondes à l'air de la pièce). Le chiffre lu doit être compris entre 0 et 5 (certains appareils font un zéro automatique). Si le chiffre sort de cet intervalle il faut réviser la machine (ou vérifier que la pièce où l'on se trouve n'est pas polluée). 2- Utiliser un embout buccal à usage unique. 3- Inspiration profonde, puis apnée de 10 secondes, puis expiration à débit moyen, la plus prolongée possible ("en vidant totalement les poumons"). La lecture se fait après la fin de l'expiration profonde dès que le chiffre se stabilise. La mesure se fait en partie par million (ppm) (certains appareils convertissent à demande la teneur en équivalent HbCO). 4- Après la mesure il faut enlever l'embout et secouer l'appareil doucement si l'on veut pratiquer une deuxième mesure (même dans ce cas il faut attendre le retour à zéro qui se fait en quelques minutes).

83 Niveaux d’exposition au monoxyde de carbone (CO)
DPN COE-006 Gros Cigares 60 cigarettes 1 paquet cig . Fum. passif Non fumeur 80 ppm 50 ppm 35 ppm 12 ppm Troubles neurologiques VME lieu de travail France déclenchement alerte des parkings limite pollution villes Europe2003 limite non-fumeur limite pollution villes Europe 2005 campagne non fumeur 10 ppm 8,5 ppm 5 ppm 0 ppm

84 Exposition au monoxyde de carbone en fonction de l’exposition à la fumée du tabac
DPN COE-007 DPN COE-007 Sujets non exposés : ,4 ppm Exposés à la fumée des autres: 5,6 ppm Une cigarette par jour : ,9 ppm Un paquet (20) par jour : ,6 ppm 40 35 30 25 20 CO ppm 15 10 n = 26424 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35 40 45 Nombre de cigarettes/jour

85 Identifier les fumeurs
BDN PEC-003 Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par les médecins. L'identification est plus facile quand le patient présente une maladie liée au tabac. En pratique, le patient se présente souvent avec un problème non lié au tabac. Fumez-vous ? Avez-vous déjà fumé ? Fumiez-vous quand vous étiez plus jeune? Source : In Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, Richmond R (ed.), 1996:15-59

86 Inscrire le tabagisme dans les signes vitaux
Inscrivez-vous parfois le tabagisme de vos patients sur vos dossiers d'observation ou vos fiches électroniques ? Le tabagisme doit être porté sur les dossier informatiques et les dossiers pré-imprimés à coté du poids et de la pression artérielle parmi les signes vitaux. Il doit être inscrit de façon positive (fumeur) ou négative (non-fumeur). Il doit être inscrit que la maladie soit ou non liée au tabac.

87 Inscription du tabagisme parmi les « signes vitaux », à coté PA et poids
BDN PEC-005 Le tabagisme doit être inscrit à côté du poids et de la pression artérielle sur les dossiers médicaux de tous les patients. Le malade doit savoir que le médecin s'intéresse à ce signe comme aux autres signes vitaux. Mettre une marque spécifique pour le statut fumeur sur le dossier est efficace. Source : Fiore et al 2000 ou

88 2- Fumiez-vous quand vous êtiez plus jeune ?
Quelle est la meilleure formulation pour demander à un patient si il est fumeur ? 1- Fumez-vous ? 2- Fumiez-vous quand vous êtiez plus jeune ? 3- Avez-vous déjà essayé d’arrêter de fumer ? 4- Où en êtes-vous avec le tabac ? 5- Combien fumez-vous ? 6- Est-ce que l’on fume dans votre entourage? 7- ….

89 Recueillir l'histoire du tabagisme
BDN PEC-008 Une évaluation de l'histoire du tabagisme d'un patient inclus : Nombre de cigarettes fumées par jour (jours de travail et jours de repos) Ancienneté du tabagisme (âge début, début régulier, nombre années) Histoire des maladies et des facteurs de risque de maladie Histoire familiale Type d'utilisation du tabac : fréquence, facteurs poussant à allumer une cigarette Niveau de dépendance Précédentes tentatives d'arrêt Utilisation de médicaments (cette histoire se construit au cours des consultations successives) NOTES Certains fumeurs sous-estiment la quantité de tabac fumé, aussi vous pouvez parfois, dans la question, exagérer la quantité de cigarettes fumées : Fumez-vous 40 cigarettes ? Un cahier journalier peut aider les fumeurs à identifier leur type de tabagisme. Source : Richmond R. Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, IUATLD, Paris, 1996:15-59

90 Utilisation des substituts nicotiniques pour les fumeurs hospitalisés
Les substituts nicotiniques sont disponibles à l’hôpital comme tous les médicaments essentiels. Ce sont des médicaments importants dans la stratégie Hôpital sans Tabac.

91 Les substituts nicotiniques sont utilisés chez les malades hospitalisés dans 4 buts :
BDN SUB-043 Initier le sevrage tabagique chez les fumeurs dépendants, Poursuivre le traitement chez un malade hospitalisé quand le sevrage nicotinique a été initié avant l'hospitalisation, Permettre une substitution des fumeurs fortement dépendants, lors d'une hospitalisation urgente, afin d’éviter le syndrome de sevrage, Réduire les risques chez les fumeurs dépendants atteints des maladies liées au tabac et faciliter examens et investigations. Source: d’après Dubois G. La Documentation Française, Paris, 2002 et ANAES Conférence de consensus 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998.

92 Indications de la substitution nicotinique chez un fumeur dépendant hospitalisé (2)
BDN SUB-051 La substitution évite que le malade fumeur ne consomme des cigarettes dans des conditions dangereuses (>40% des départs de feu à l'hôpital sont, liés à la cigarette (AP-HP99). Cette substitution peut faire prendre conscience au malade qu'il est dépendant d'une substance (la nicotine) et que le remplacement nicotinique évite le syndrome de manque. Cette expérience positive facilitera une prochaine décision d’arrêt. Source: d’après Dubois G. La Documentation Française, Paris, 2002 et ANAES Conférence de consensus 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998.

93 Réduire le risque d’une pathologie liée au tabac
BDN SUB-057 La substitution est prescrite pour un patient hospitalisé affecté par une pathologie en relation avec le tabac, même en l’absence d’une demande volontaire. Elle permet une réduction de la consommation (non compensée par une modification de la façon de fumer) : pour les patients atteints de pathologies cardiaques, pour les patients atteints de pathologies respiratoires, pour les femmes enceintes, avant une intervention chirurgicale Source: d’après Dubois G. La réduction du risque tabagique. La Documentation Française, Paris, 2002.

94 Réduction de risque chez les cardiaques
BDN SUB-058 Dans tous les cas, y compris après infarctus du myocarde ou angor, la substitution nicotinique est préférable au tabagisme. Les substituts nicotiniques apportent de la nicotine, mais non le CO et les irritants qui jouent un rôle également majeur dans la survenue des accidents aigus. Chez les cardiaques en situation aiguë, l'absence totale d’apport de nicotine est toujours préférable, mais si le malade fumeur ne peut s’abstenir la substitution nicotinique est justifiée. Source: d’après Abdennbi K, Borgne A. La revue du Praticien - Médecine Générale, (603):

95 Réduction de risque chez les malades respiratoires
BDN SUB-059 Les substituts nicotiniques n'ont quasiment aucun effet respiratoire, alors que la cigarette est responsable d'effets immédiats et à long terme. La toux, l'encombrement, diminuent avec le remplacement du tabagisme par la substitution nicotinique. la tolérance d'une fibroscopie bronchique est bien meilleure si le patient n’a pas fumé depuis 24 heures. La substitution nicotinique permet ainsi de diminuer les symptômes par rapport à la poursuite du tabagisme, même si le malade n'a pas l'intention de s'arrêter de fumer. Source : USDHHS SGR, CDC 1990: et Dubois G. Documentation Française, Paris, 2002 ISBN :

96 Tabagisme passif BDN PAS-002 Le tabagisme passif est l'exposition à la fumée du tabac dans l'environnement. D’autres expressions sont utilisées : "la fumée des autres" "tabagisme environnemental". Cette exposition est responsable de troubles pour les personnes involontairement exposées à la fumée de tabac. Elle peut également induire la survenue de certaines pathologies ou les aggraver. Source: DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Direction générale de la santé.Paris.La documentation française.2001

97 Les courants de la fumée
BDN PAS-003 Courant latéral ou secondaire Courant principal Courant tertiaire Source: DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Version du 8 mai 2001.Direction générale de la santé.Paris, La documentation française:12

98 Fumées du tabac : Phases gazeuses
BDN PAS-004 Quantité dans le courant principal par cigarette Ratio courant secondaire/courant principal Monoxyde de Carbone 26, 8-61 mg X 10 ( 2, 5-14, 9) Benzène µg X (8-10) Formaldéhyde 1500 µg X 50 3-Vinylpyridine µg X (24-34) Cyanide d’hydrogène ng X 0,2 (0,06-0,4) Hydrazine 90 ng X 3 Oxydes d’azote (NOx) µg X 4 (3,7-12,8) N-nitrosodiméthylamine ng X 85 (20-130) Source: DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Version du 8 mai 2001.Direction générale de la santé. Paris, La documentation française:13

99 Fumée du tabac : phase particulaire
Quantité dans le courant principal par cigarette Ratio courant secondaire/courant principal Goudrons 14-30 mg X8 (1,1-15, 7) Nicotine 2, 1-46 mg X10 (1,3-21) Phénol µg X (1,3-3) 2-Naphthylamine 70 ng X39 Benz(a)anthracène ng X (2-4) Benzo(a)pyrène 40-70 ng X11 (2,5-20) nor nitrosocotinine 0, 2-1, 4 µg X10 (1,0-22) Cadmium 0, 72 µg X7 Polonium-210 0, 5-1, 6 pCi X2 (1,06-3,7) BDN PAS-005

100 Effets du tabagisme passif (environnemental)
BDN PAS-008 Désagrément pour tous et partout :loisirs, travail, lieux publics, domiciles, voiture Risque durant la grossesse +++ Risque chez l’enfant Chez l’adulte Aggravation de pathologie existante La durée d’exposition au tabagisme passif (nombre d’années) est souvent beaucoup plus longue que pour le tabagisme actif car il débute dès la petite enfance et peut durer plus de 12 heures par jour. Source: Dautzenberg B, Le tabagisme passif. Version du 8 mai 2001.Direction générale de la santé. Paris, La documentation française.

101 Gêne liée à la fumée des autres en Europe
Sources: Europe contre le cancer, 1993 et OMS Europe, 1992. Gêne % fumeurs 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Belgique Allemagne Espagne Irlande Luxembourg Portugal Danemark Gr è ce Italie Pays Bas GB France

102 53% des fumeurs gênés par la fumée des autres
BDN PAS-010 Source: Baromètre santé 2000, CFES

103 Exposition au tabagisme passif
Exposition au tabagisme passif en Europe (%) 86 85 82 63 40 A la maison 1995 43 54 1992 Lieu de travail 55 56 Transports 78 Lieu public 82 Avec amis 84 Restaurants 20 40 60 80 100 % Eurobaromètre 1995 (12 Etats européens)

104 Les données scientifiques récentes prouvent le danger pour la santé de la fumée du tabac des autres
Les fumeurs sont de très loin les premières victimes du tabac : morts par an en France. Les données scientifiques récentes, dont la plupart ont été publiées après la parution de la loi Evin, apportent des preuves ne laissant plus de doute, sur les effets de la fumée du tabac sur la santé de l’entourage des fumeurs, qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes. Pour le groupe de travail, ces données nécessitent que les autorités agissent aussi vite que possible pour assurer la protection des non-fumeurs en informant la population et en prenant des mesures de prévention à hauteur du danger.

105 la fumée du tabac provoque une augmentation du risque :
 d’infections respiratoires basses de l’enfant: + 72 % si la mère fume,  d’otites récidivantes de l’enfant: + 48 % si les 2 parents fument,  de crise d’asthme et de râles sibilants chez l’enfant,  de retard de croissance intra-utérin et petit poids de naissance, même si la mère ne fume pas mais est seulement enfumée par son entourage,  de mort subite du nourrisson (risque doublé),  d’accidents coronariens : + 25 %, c’est la cause la plus importante en nombre de victimes,  de cancer du poumon: + 26 %. A côté des ces effets scientifiquement établis, le rapport rassemble les données disponibles qui font suspecter de très nombreux autres effets, qu’il s’agissent de maladies bénignes, d’aggravations de maladies existantes ou de cancers, mais pour lesquels on n’a pas aujourd’hui assez d’études scientifiques et/ou de qualité suffisante pour les confirmer.

106 Maladies cardiaques (coronariennes)
Trois méta-analyses, qui rassemblent plus de 25 études épidémiologiques, établissent que le tabagisme passif est associé à un excès de maladies coronariennes (A+), angine de poitrine et infarctus du myocarde. Cet effet est démontré que les non-fumeurs soient enfumés au domicile (A+) ou sur le lieu de travail (B+). Il existe des données biologiques qui expliquent l’excès de risque (C+). Le risque disparaît à l’arrêt de l’exposition (C+). Il existe une relation dose-effet (B+). La meilleure estimation de cet excès de risque par rapport à une personne non exposée est de 25 %. Du fait du grand nombre de sujets concernés, c’est le risque majeur de mortalité lié au tabagisme passif.

107 Cancer du poumon • Plus de 40 enquêtes épidémiologiques synthétisées dans 3 méta-analyses établissent que le tabagisme passif est responsable d’un excès de cancer du poumon (A+). •  Cet effet est démontré par des études chez les non-fumeurs enfumés au domicile (A+) ou sur le lieu de travail (B+). •  Il existe une relation dose-effet (B+) . •  La meilleure estimation de l’excès de risque par rapport à une personne non exposée est de 26 %.

108 Accident coronarien Risque augmenté de 25% Cancer poumon
Les deux principaux risques du tabagisme passif chez l’adulte (en dehors de la femme enceinte) BDN PAS-013 Accident coronarien Risque augmenté de 25% Cancer poumon Risque augmenté de 26% Source: Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001

109 Les quatre principaux risques du tabagisme passif chez l’enfant
BDN PAS-014 Otite récidivante Risque augmenté de % selon que le père, la mère ou les 2 fument Mort subite du nourrisson Risque multiplié par 2 Crise d’asthme Risque augmenté de +14, +38 et +48% selon que père, mère ou les 2 fument Bronchites Risque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume Source: Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001

110 Nombre d’ouvriers exposés en France à des cancérogènes respiratoires (1990-1993)
BDN PAS-007 Poussières de bois 177949 Formaldéhyde 307025 Brouillards d'acides Inorganiiques forts (ac sulf) 375461 Fumée d'échappement diesel 410499 Radon et ses produits de dégradation 523971 Fumée de tabac environnement (>75% du temps) 200000 400000 600000 800000 Source : Base européenne CAREX. Exposures by agent, France Mars 1999.

111 Polluants du tabac dans l’air des locaux
Composés Valeur typique lieu non pollué Valeur pièce enfumé Valeur limite atmosphère des villes CO < 1 ppm 10 ppm 16mg/m3 (14,5 ppm) actuellement va baisser à 10mg/m3 (8,5 ppm) au 1/1/2005 Cotinine 0,34 ± 0,007 µg/m3 3,74 ± 0,52 µg/m3 Nicotine < 0,3 g/m3 1-10 g/m3 < Limite détection Particules en suspension de moins de 1 m de diamètre (MMAD) 10-25 g/m3 18-95 g/m3 5000 g/m3 respirable aux USA COV benzène 3,6 g/m3 7,2 g/m3 10 g/m3 descendant à 5 mg/m3 au 1/1/2010 BDN PAS-018 Source: Dautzenberg B, Le tabagisme passif. Version du 8 mai 2001.Direction générale de la santé. Paris, La documentation française.

112 Biomonitoring du tabagisme passif
BDN PAS-019 Composés Non Exposés exposés fumeurs C0 expiré 3 ppm ± 1,5 6 – 11 ppm > 10 – 40 ppm HbCO > 1,7 % 2-3 % > 5 % CG RIE CG RIE CG RIE Cotinine salivaire (ng/ml) 0,4 3,6 – 31,3 0 – 8 Plasmatique indétectable indétectable 5 –7, 33 1 urinaire (ng/ml) 0,3 – 392 0 –250 3 – 6810 Urin.(ng/mg créat.) 30 Nicotine salivaire (ng/ml) 5,8 ± 4,35 10 – 43,6 150,6 ± 155 Plasmatique(ng/ml) 2,49 Urinaire (ng/ml) 7,47 ± 8,25 21,5 ± 28,7 396 CG = chromatographie en phase gazeuse RIE = radio-immuno-essai

113 Nicotine dans l’air des locaux de travail selon la réglementation tabac
BDN PAS-021 10 8,6 divers lieux de travail 8 casino 6 4 2,3 nicotine air (mcg/m3) 1,3 2 0,7 0,3 0,2 pas de règle zone non-fumeur établissements non-fumeur Source : Hammond SK et al. JAMA 1995; 274(12): et Trout D et al. J Occup Environ Med 1998; 40(3):270-6

114 Dessin Pécub 18 BDN DES-022