L’anesthésie générale balancée

Présentation au sujet: "L’anesthésie générale balancée"— Transcription de la présentation:

1 L’anesthésie générale balancée
Pr Marcel Chauvin Service d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)

2 Définition de l ’anesthésie balancée
Association de techniques et de substances de classes différentes à action complémentaires, additives ou synergiques Objectif: obtenir les bénéfice de chaque médicament sans les effets indésirables Association optimale Anesthésie générale: balance (équilibre) entre morphiniques et anesthésiques

3 Pourquoi un morphinique associé à un anesthésique
Interactions entre morphiniques et anesthésiques

4 Différentes MAC MAC (mouvement)
MAC-BAR (blockade of adrenergic response) : environ 1,5 à 2 MAC MAC-EI (endotracheal intubation) : environ 1,3 à 1,5 MAC MAC-awake : concentration alvéolaire pour laquelle 50 % des patients ouvrent les yeux à la commande, environ 0,3 à 0,5 MAC

5 Réduction de la MAC de l’isoflurane par le fentanyl
Décroissance initiale importante de la MAC (- 63 % à 3 ng/ml de fentanyl) Puis effet plafond McEwan et al. Anesthesiology 1993.

6 Réduction de la MAC du sévoflurane par le fentanyl
Réduction de 61 % de la MAC à 3 ng/ml de fentanyl Katoh et al. Anesthesiology 1999.

7 Réduction de la MAC-awake du sévoflurane par le fentanyl
Interaction de nature différente Décroissance initiale régulière et faible de la MAC-awake (- 24 % à 3 ng/ml de fentanyl) Pas d’effet plafond Katoh et al. Anesthesiology 1998.

8 Bilan des interactions fentanyl-sévoflurane
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sévoflurane (%) MAC-BAR MAC MAC-awake Fentanyl (ng/ml) 10 4,5 3,5 2,5 4,0 3,0 1,5 2,0 0,5 1,0 0,0 Interaction optimale D’après Katoh T et al. Anesthesiology 1999.

9 Anesthésie balancée A M M A A M MAC AWAKE MAC/MAC BAR < MAC AWAKE
Hypnose Antinociception MAC/MAC BAR M A A M Doses minimales < MAC AWAKE Hypnose Antinociception A = anesthésique - M = morphinique

10 50 % de réduction de la consommation d’anesthésique
Anesthésie balancée Fentanyl, alfentanil et sufentanil Morphinique Retard d’extubation Apnée secondaire Anesthésique Sufentanil : 0,2 - 0,6 ng/ml Alfentanil : ng/ml Dose optimale : 50 % de réduction de la consommation d’anesthésique

11 Diminution de la concentration de
Anesthésie balancée Diminution de la concentration de 50 % : 3 min 80 % : 10 min Rémifentanil OFF Anesthésique Rémifentanil Hypnose Amnésie Contrôle exclusif de la nociception

12 Composante morphinique Rémifentanil 8 ng/ml 0,4 µg.kg-1.min-1
CE 95 de différentes associations morphiniques-anesthésiques assurant le réveil le plus rapide Chirurgie digestive Simulation Composante morphinique X 4 et anesthésique : 2 avec le rémifentanil versus fentanyl, sufentanil, alfentanil Réveil Rémifentanil 11 min Fentanyl 41 min Alfentanil 31 min Sufentanil 29 min Rémifentanil 8 ng/ml 0,4 µg.kg-1.min-1 Vuyk et al. Anesthesiology 1997.

13 Bénéfices cliniques d’une anesthésie basée sur le rémifentanil
Meilleure stabilité hémodynamique Moins d’anesthésique : intérêt économique Sans risque de retard d’extubation ou d’apnée secondaire : - Pas d’accumulation - Pas de recirculation - Pas de retard d’élimination

14 Analgésie après rémifentanil
Anticipation Chirurgie douloureuse Anticipation avec de la morphine En dépit de cette anticipation (morphine 0,15 - 0,25 mg/kg) : - Douleurs postopératoires sévères - Consommation de morphine élevée (1,2) 1) Yarmush et al. Anesthesiology ) Fletcher et al. Anesth Analg 2000.

15 Questions posées par cette hyperalgie postopératoire
Mécanismes compensateurs révélés par la disparition rapide du morphinique ? Tolérance aiguë et hyperalgésie induites par le morphinique ?

16 Méthodologie de l’étude
Chirurgie colorectale Anesthésie : thiopental, atracurium, 50 % O2 Groupe rémifentanil Desflurane 0,5 MAC Perfusion de rémifentanil adaptée à la stimulation chirurgicale Groupe desflurane Rémifentanil 0,1 µg.kg-1.min-1 Pourcentage de desflurane adapté à la stimulation chirurgicale Guignard et al. Anesthesiology 2000.

17 Caractéristiques de l’anesthésie
Desflurane (n = 25) Rémifentanil (n = 24) Desflurane (MAC.h-1) 0,7 ± 0,2 0,5 ± 0,1* Rémifentanil (µg.kg-1.min-1) 0,1 ± 0,0 0,3 ± 0,2* * p < 0,01 versus desflurane Guignard et al. Anesthesiology 2000.

18 Paramètres hémodynamiques peropératoires
Rémifentanil Desflurane PAS FC PAD Événements peropératoires Guignard et al. Anesthesiology 2000.

19 Anesthésie par rémifentanil versus desflurane
60 Rémifentanil P < 0,05 versus desflurane 40 Morphine (mg) Desflurane 20 / / / / M ± IC 95 % / / 0,5 1 2 4 12 20 Temps post-extubation (h) Guignard et al. Anesthesiology 2000.

20 60 patientes devant subir une hystérectomie par voie abdominale
Des doses peropératoires élevées de fentanyl induisent une tolérance postopératoire au fentanyl Étude contrôlée 60 patientes devant subir une hystérectomie par voie abdominale 2 groupes : Faibles doses de F : 1 µg/kg à l’induction, puis entretien par halothane sans fentanyl Fortes doses de F : 15 µg/kg à l’induction, puis entretien par halothane et 100 µg.h-1 de fentanyl jusqu’à la fin de la chirurgie Chia et al. Can J Anest 1999.

21 Des doses peropératoires élevées de fentanyl induisent une tolérance postopératoire au fentanyl
* * * * * * * p < 0,05 Chia et al. Can J Anest 1999.

22 Remifentanil-induced hyperalgesia Human pain model
High current density (2 Hz, 66 ± 13 mA) Remifentanil: 0.05 and 0.1 µg.kg-1.min-1 Koppert et al. Pain 2003;106:91-9.

23 Seuils nociceptifs – Von Frey Zone péricicatricielle
Rémif 0.05 µg.kg-1.min-1 Rémif 0.40 µg.kg-1.min-1 Rémif 0.40 µg.kg-1.min-1 + Ket: 2 µg.kg-1.min-1/48 h * P < 0.01 Laparotomie Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55

24 Bilan des interactions fentanyl-sévoflurane
Conséquences hémodynamiques Retard de réveil Risque de mémorisation Tolérance aiguë-hyperalgie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sévoflurane (%) MAC-BAR MAC MAC-awake Fentanyl (ng/ml) 10 4,5 3,5 2,5 4,0 3,0 1,5 2,0 0,5 1,0 0,0 Interaction optimale D’après Katoh T et al. Anesthesiology 1999.

25 Anesthésie balancée et BIS ou PEA
M MAC AWAKE BIS PEA Hypnose Antinociception MAC/MAC BAR M A BIS PEA A M Doses minimales < MAC AWAKE Hypnose Antinociception A = anesthésique - M = morphinique

26 Pas de mémorisation à 1 MAC
1 MAC-incision sevoflurane prevents explicit awareness during surgical incision and tracheal intubation Mollestad KE, Heier T, Raeder JC Acta anaesthesiol Scand 1998;42:1184-7

27 50 % de réduction de la consommation d’anesthésique
Anesthésie balancée Morphinique Halogéné Dose optimale : 50 % de réduction de la consommation d’anesthésique Hypnose et antinociception Suf : 0,2 - 0,6 ng/ml Alf : ng/ml Rémi : ng/ml (£ 0,30 µg.kg-1.min-1) 0,5 - 1,5 MAC

28 Concentrations cible vs doses

29 Blocage des réactions nociceptives
avec les halogénés

30 Sites d’interaction des halogénés et des morphiniques
STIMULUS NOCICEPTIF Opioïdes Anesthésiques halogénés Myorelaxation ÉVEIL

31 Effets des halogénés (halothane) sur la corne dorsale de la moelle
Lamina I 5 8 10 Kitahata et al. J Pharmacol Exp Ther 1975;195:515-21

32 Effets des halogénés (halothane) sur la corne dorsale de la moelle
Lamina V 5 8 10 Kitahata et al. J Pharmacol Exp Ther 1975;195:515-21

33 Glycine Cibles potentiels des halogénés au niveau de la corne postérieure de la moelle

34 Halogénés : dépression de l’excitabilité des motoneurones
Rampil, King. Anesthesiology 1996;85:129-34

35 Idem pour la corne antérieure de la moelle
Cheng, Kendig. Anesthesiology 2000;93: Glycine Cibles potentiels des halogénés au niveau de la corne postérieure de la moelle Idem pour la corne antérieure de la moelle

36 Effets antinociceptifs
des halogénés via les récepteurs GABAA et glycine

37 Champ récepteur d ’un neurone de la corne dorsale de la moelle Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7

38 Réponse d’une cellule de la corne dorsale de la moelle à une stimulation nociceptive (thermique)
1 MAC Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7

39 Effets d’antagonistes GABAA et glycine
Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7

40 Sites d’action du GABA sur les voies de la douleur au niveau médullaire
Kontinen et al. Anesthesiology 2001;94:333-9

41 Effets antinociceptifs N-méthyl-D-aspartate
des halogénés via les récepteurs N-méthyl-D-aspartate

42 Site d ’action des halogénés sur le récepteur NMDA
Glutamate Extracellulaire Glycine Polyamines Glycine NR1 NR2 A-D Mg2+ Intracellulaire Na+ Ca2+ Hollmann et al. Anesth Analg 2001;92:

43 Site d ’action des halogénés sur le récepteur NMDA
Glutamate Extracellulaire Glycine Polyamines Glycine NR1 Ket NR2 A,B Mg2+ Intracellulaire Halogénés 0,5-1,5 MAC Na+ Ca2+ Hollmann et al. Anesth Analg 2001;92:

44 Site d ’action des halogénés sur le récepteur NMDA
Glutamate Extracellulaire Glycine Polyamines Glycine NR1 NR2 A,B Mg2+ PSD-95/SAP90 Intracellulaire Na+ Ca2+ Halogénés Tao and Johns. Anesthesiology 2001;94:

45 Interaction morphiniques-halogénés
Glutamate Chirurgie + R NMDA Ca2+ Postsynaptique Présynaptique Morphiniques - NOS COX 2 NO PG + R µ PKC + Halogénés -

46 Cultures de neurones d ’hippocampe de rat Isoflurane: GABA pour 70%
NMDA + AMPA/kainate pour 30% Xenon: NMDA 100% et GABA + AMPA 0% De Sousa et al. Anesthesiology 2000;92:

47 Interactions synergiques
- Agonistes GABA - Agonistes de la Glycine - Agonistes a2 - Antagonistes NMDA Opiacés Halogénés

48 Conclusion Balance optimale : administrer durant la chirurgie, l’halogéné à des CA entre 0,5 et 1,5 MAC et limiter les doses de morphiniques à un effet d’épargne de 50 % Tolérance aiguë et hyperalgésie dose-dépendantes des morphiniques Le sévoflurane et le desflurane sont des halogénés de choix pour leurs cinétiques rapides.