DISSECTION AORTIQUE Pr. Bruno RIOU

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1 DISSECTION AORTIQUE Pr. Bruno RIOU
Service d ’Accueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France

2 PHYSIOPATHOLOGIE Processus dégénératif de la media aortique
Existence d’une porte d’entrée Réalisation d’un faux chenal Progression antérograde surtout

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4 COMPLICATIONS Rupture avec hémorragie Tamponnade Insuffisance aortique
Ischémie (cérébrale, digestives, coronaire, rénale, médullaire, membres inférieurs) Thrombose

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9 CLASSIFICATION DES DISSECTIONS

10 CLASSIFICATION DES DISSECTIONS

11 FACTEURS DE RISQUES Type « Hypertensif » Type « Marfanoïde »

12 Importance de la contrainte pariétale

13 AUTRES FACTEURS DE RISQUES
Bicuspidie, coarctation Grossesse (1/2 avant 40 ans) Toxicomanie (cocaïne) Causes iatrogènes

14 SYMPTOMES Douleur (90%) Asymétrie tensionnelle (40%) HTA (75%)
Malaise, hypotension, syncope Manifestations ischémiques Compression médiastinale

15 PRESENTATION INITIALE
Symptômes Tous (n=59) Atypiques (n=24) Douleur thoracique (63%) 1 (4%) Douleur abdominale 21 (36%) 15 (62%) Tamponnade 7 (12%) 0 Choc (10%) 2 (8%) Insuffisance cardiaque 2 (3%) 2 (8%) AVC (5%) 2 (8%) Paraplégie 6 (10%) 1 (4%) Ischémie de membre 2 (3%) 1 (4%) Goarin et al., ESA 1998

16 EVOLUTION SPONTANEE 1 % de mortalité par heure 13% en 12 heures
74 % en 15 jours

17 ARTERIOGRAPHIE - méthode classique - faux négatifs - risques

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19 ECHOCARDIOGRAPHIE - ETT vs ETO - rapide - péricarde, valve

20 ANGIO TDM

21 ANGIO TDM

22 ANGIO TDM

23 IRM - performance - accesibilité - non invasif

24 IRM

25 STRATEGIE D’IMAGERIE Performance diagnostique Rapidité (accessibilité)
Existence de complications Diagnostic différentiel

26 SIMULATION DE SURVIE Survie 30 jours (%) 95 IRM 85 ETO TDM ETT 75 2 4
2 4 6 8 Délai d’obtention (h) Sarasin et al., Ann Emerg Med 1996

27 SIMULATION DE SURVIE en 2005 ? Survie 30 jours (%) 95 IRM 85 ETO, TDM
ETT 75 2 4 6 8 Délai d’obtention (h)

28 DISSECTION AIGUE ? DISSECTION CHRONIQUE ? Probabilité faible Probabilité forte Instabilité Choc TDM ETO ETT IRM

29 DISSECTION AIGUE ? DISSECTION CHRONIQUE ? Probabilité faible Probabilité forte Instabilité Choc TDM ETO ETT IRM

30 TRAITEMENT DEFINITIF Type A: chirurgie sous CEC
Type B: traitement médical (survie à un an vs chirurgie: 91 vs 93 %) Svenson et al., Circulation 1990

31 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Correction de l’HTA beta-bloquants (ralentir !) puis vasodilatateur (ICa) Attention aux examens invasifs (ETO)

32 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Supprimer la douleur titration morphinique IV (bolus de 3 mg (2 mg si Pd<60 kg) toutes les 5 min)

33 ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique
(CEC, stents, fenestration endoluminale, complications)

34 ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique
(CEC, stents, fenestration endoluminale, complications)

35 ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique
(CEC, stents, fenestration endoluminale, complications) Type A = Urgence chirurgicale

36 ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique
(CEC, stents, fenestration endoluminale, complications) Type A = Urgence chirurgicale

37 CONCLUSION Importance du diagnostic Formes cliniques atypiques
Stratégie diagnostique (TDM) Traitement symptomatique Orientation rapide