Risques transfusionnels

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1 Risques transfusionnels
DES Anesthésie Réanimation 1er avril 2004 Claire Rieux CSTH Central

2 Cas clinique 1 Mme C., 76 ans, O Rh+, pontage coronarien
Prescription de 2 CGR O Rh+, transfusion différée Dans le conservateur 2 CGR A Rh+ pour Mme D. Décision de transfusion pour Mme C. Acheminement des 2 CGR A Rh+ dans la salle de Mme C. Test de Beth Vincent effectué Transfusion des 2 CGR A Rh+ Hématurie, hypotension Choc cardiogénique Le lendemain, découverte d’un accident ABO grâce à la fiche de traçabilité Transfert en réanimation, dialyse, complications infectieuses, décès Un chapitre entier du référentiel Qualité et Prévention du manuel d ’accréditation est consacré aux vigilances et à la sécurité transfusionnelle. Tous les hôpitaux pour décrire l ’activité pour l ’année 1998 2

3 Accident ABO France : 2 à 3 cas déclarés par mois
USA : 1ère cause de décès liés à la transfusion (1/3) Non respect des pratiques vérifications pré-transfusionnelles 6-7 écarts/pratiques pour 1 accident 2/3 écarts : unités de soins Circonstances favorisantes patients inconscients lieu de stockage intermédiaire identité sur le bordereau de distribution mal apparente autres….

4 Epreuve de Beth-Vincent
non ou mal faite ou mal interprêtée Pas de vérification des concordances d’identités avant la au moment de transfusion la réception Erreur de circuit

5 Interprétation du test de Beth Vincent P. Dujardin et al
Interprétation du test de Beth Vincent P. Dujardin et al., Vox Sang 2000;78:37-43 Objectif : Evaluer les connaissances des I(A)DE Méthodes 48 IDE ou IADE interprétent 24 tests Résultats : 39,8% d’erreurs 5 IDE ont interprété compatibles des tests incompatibles Meilleures performances : tests interprétables, isogroupe ou incompatibilité, IDE entre 3 et 5 ans d’ancienneté, hématologie et anesthésie- réanimation Pire : IDE plus agées, temps partiel, de nuit

6 Erreurs transfusionnelles
Accidents Incompatibilités ABO Erreur transfusionnelle grade 0 Ecarts

7 Ecarts/bonnes pratiques « near-miss » JL Callum et al. Transfusion 2001
Déclaration d’écarts- 19 mois CGR 819 « near-miss » : 51 écarts/mois 61% en unité de soins 7,4% conséquences potentielles graves 5 fois plus fréquentes que les erreurs de transfusion

8 Risque immunologique Alloimmunisation anti-érythrocytaire
autres systèmes antigèniques : Rh, Kell, Duffy immunisation préalable (grossesse, transfusion) inefficacité transfusionnelle à hémolyse intra-vasculaire Alloimmunisation anti-plaquettaire système HLA, HPA, ABO frissons hyperthermie, inefficacité transfusionnelle, état réfractaire aux TS de CP GVH post-transfusionnelle exceptionnelle patients immunodéprimés gravissime

9 Prévention Ordonnance et distribution nominatives
Bilan pré-transfusionnel Groupage ABO Rh D (2x2x2) et Phénotype Rh Kell RAI - Ac anti HLA si TS CP Règles de transfusion CGR phénotypés : RAI + (compatibilisés), femme en age de procréer, polytransfusés CP ABO compatibles - CPA HLA compatible si immunisation PSL irradiés : immunodépression Vérifications pré-transfusionnelles

10 Identité Patient

11 Fiche de Distribution Nominative

12 PSL Vérification de l’intégrité et aspect des poches (PSL)
Heure de distribution Délai de péremption

13 Etiquette accrochée au PSL
USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

14 ordonnance de PSL USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

15 Incident immunologique : conduite à tenir
Devant Hémolyse (ictère - IRA - Choc) Manifestations non spécifiques (douleur lombaires +++) Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Vérification du processus transfusionnel Alerter correspondants d’hémovigilance et EFS Renvoyer PSL à l ’EFS Bilan immunohématologique groupage test de Coombs, Elution Directe RAI test de compatibilité

16 Erreur de transfusion Conduite à tenir
Prise en charge clinique du patient Information du patient et/ou de la famille Enquête HV ES et EFS recueil précis des faits (heures des différentes étapes, documents, interview des personnels concernés...) analyse des faits Diffusion du rapport d’enquête chef du service directeur de l ’hôpital directeur des soins infirmiers Président du CSTH tutelles de l ’hémovigilance Mesures correctives et/ou préventives

17 Cas clinique 2 Patient, 59 ans, myélome, aplasie non fébrile sous pipéracilline-ciflox le 16/07 : épistaxis, plaquette = 19 G/l 18h : transfusé en CPA (age 4,5 jours) 18h15 : frissons, tachycardie, chute TA (161/92 à 122/63) puis vomissements, diarrhée, température à 36,1°C amélioration sous soludécadron 22h : choc (TA 7/4), température à 38°C - plasmion, fortum, vancomycine, amiklin, transfert réanimation le 20/07 : défaillance multiviscérale et décès Enquête bactériologique le 17/07 à 10h : examen direct : coques gram+ sur la poche et la tubulure, cultures positives à 24h à staphylococcus auréus hémocultures du patient positives avec le même staph écouvillonage nasal du donneur positif avec le même germe

18 Risque bactérien Contamination : 2% des dons, 0,5% des PSL
Prolifération pendant la conservation CPS > CPA > CGR > plasma Manifestations cliniques (Perez et al. Transfusion 2001) inaugurales : frissons (44%), fièvre (39%) mineures (49%), menaces vitales (36%), décès (15%) Facteurs de risque (Perez et al. Transfusion 2001) pancytopénie (x7 CGR, x 4,5 CP) - thrombopénie (x5 CP) traitement immunosuppresseur - durée de conservation (CGR> 8j CP > 1j) - nombre de dons antérieurs > 20

19 Fréquence des ITCB France - 1995 à 2001
234 cas déclarés (2 à 3 cas/mois) - 2ème cause de décès (26,4%) Bacthem1 BaCon2 (France, ) (USA, ) ITCB/PSL 1/ / ITCB/CGR 1/ / ITCB/CPA 1/ / ITCB/CPS 1/ / % décès 1Perez et al. Transfusion 2001, 2Kuehnert et al. Transfusion 2001

20 Prévention Prévention de la contamination des PSL
Sélection médicale (pré et post don) Aseptie de la peau - Kit stérile, usage unique Elimination des 30 premiers ml du don Prévention de la prolifération bactérienne Déleucocytation - Réduction de la durée de conservation Qualité du stockage, du transport, de la conservation Détection de la contamination bactérienne Aspect visuel du PSL Techniques en cours d’évaluation Inactivation : techniques photochimiques (psoralène + UVA) CP : essais phase III - autorisations en cours CGR et plasma : en cours d ’évaluation

21 Incident bactérien : conduite à tenir
Devant Choc Frissons-hyperthermie Manifestations non spécifiques (signes digestifs +++) Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Alerter EFS, correspondants d’hémovigilance Renvoyer PSL à l ’EFS Bilan bactériologique hémocultures patient culture produit transfusé +/- culture échantillon même don

22 Estimation du risque résiduel viral Période 2000-2002 Pillonel,et al
Estimation du risque résiduel viral Période Pillonel,et al. BEH, 9 décembre 2003 1/ VHB 1/ 1/ VHC 1/ 1/ VIH RR 1/n don avec DGV sans DGV

23 Virus majeurs : prévention
En amont du don : Actions de Santé Publique Sélection médicale des volontaires au don Sélection biologique (sérologies et DGV) Préparation Solvant/détergeant : plasma et dérivés Techniques photochimiques (Psoralène-UVA) : CP En aval du don Indication +++ Limitation du recours à l’allo-transfusion (TAD, Epo..)

24 Séroconversion virale : conduite à tenir
Médecin clinicien prise en charge clinique information du patient déclaration au correspondant d’hémovigilance ES Correspondant d’hémovigilance ES confirmation de la transfusion avec identification du ou des PSL transmission en urgence de l’information à l ’EFS Correspondant d’hémovigilance EFS recherche du ou des donneurs blocage des PSL issus du même don

25 Autres virus Virus pathogènes en fonction du terrain Parvovirus B19
CMV Virus transmissibles- pathogénicité ? VHG VTT Virus pathogènes - transmissibilité ? HHV8 HHV6 Autres Virus ?

26 Virus pathogènes en fonction du terrain
Terrain Pathologies Prévention CMV Immunodéprimés Maladies à CMV Déleucocytation Femme enceinte Malformations PSL CMV- congénitales Parvovirus Hémoglobinopathies Erythroblastopénies PSL PCR - ? B Immunodéprimés Aplasies médullaires PSL séropositifs Femmes enceintes Malformations

27 Autres virus Virus pathogènes en fonction du terrain Parvovirus B19
CMV Virus transmissibles- pathogénicité ? VHG VTT Virus pathogènes - transmissibilité ? HHV8 HHV6 Autres Virus ?

28 West Nile Virus Flavivirus- réservoir oiseaux aquatiques
hôtes réceptifs : homme- cheval transmission : moustique, transfusion, greffe syndrome grippal à l’encéphalite virémie pendant la phase asymptomatique (3-15 j) USA janvier 2004 : 9136 cas dont 228 décès (2,5%) DGV dons de sang juillet 2003 France endémique en Camargue 1cas humain encéphalite Var + 6 cas Exclusion transitoire des donneurs ayant effectué un séjour pendant l’été en Amérique du Nord

29 Observation paludisme post-transfusionnel E Pélissier et al
Observation paludisme post-transfusionnel E Pélissier et al. 5ème congrès national d ’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle, Toulouse, décembre 2002 Patient 81 ans, TS de 4 CGR pour hémorragie digestive 13 jours après : fièvre 40°C sans point d’appel résistante aux antibiotiques Coma, IRA - plasmodium falciparum positif - Quinine décès 48 heures 1 donneuse originaire du Ghana aucun antécédent de crise palustre en France depuis 4 ans sérologie palustre et PCR positive génotype identique

30 Risque parasitaire : paludisme
Plasmodium Fréquence 0,2-0,5 cas par million d’unités transfusées Augmentation du paludisme d’importation 1 cas déclaré au réseau d’hémovigilance en 2002 Diagnostic difficile fortuit et retardé Gravité Neuropaludisme 30% des cas

31 Paludisme : prévention
exclusion des donneurs ayant voyagé en zone d’endémie dans les 4 mois précédents réalisation systématique d ’une sérologie palustre dans les 3 ans suivant le retour de zones d’endémie originaire de pays d’endémie exclusion des donneurs séropositif paludisme exclusion définitive des donneurs ayant un antécédent de paludisme

32 Autres risques parasitaires
Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi) Endémique en Amérique Centrale et du Sud (jusqu’à 60% des donneurs positifs) Californie (0,03 à 0,18% des donneurs - 3 cas de maladie de Chagas post-transfusionnelles) Babésiose (Babésia microti) Syndrome pseudo paludéen sévère Endémique sur la côte du Massachusetts - Etat de New York (risque 0,17% - Moins de 10 cas rapportés) Tous les parasites présentant une phase de passage sanguin (leishmaniose, filariose, trypanosomiase africaine..)

33 Risque transfusionnel de la MCJ
Risque transfusionnel hypothétique prion présent dans les cellules mononuclées et les organes hématopoïétiques avant l’invasion du SNC expérimentation animales : transmission par le sang uniquement après inoculation intracérébrale pas d’arguments épidémiologiques de transmission transfusionnelle (études cas-témoin, suivi patients polytransfusés, de receveur de PSL issu de donneur atteint) Principe de précaution 1993 : exclusion des donneurs à risque (hormone de croissance ou glucocérébrosidase extractives, actes neurochirurgicaux, antécédent familial) 1997 : exclusion des donneurs antérieurement transfusés 1998 : déleucocytation des CGR et CP

34 Nouvelle variante de la MCJ (NvMCJ)
Encéphalopathie bovine spongiforme Épidémie Rôle des farines animales Programme de dépistage en cours NvMCJ et cas humains Transmission du prion par la viande contaminée probable caractéristiques latence plus longue présentation psychiatrique sujets plus jeunes (âge moyen 28 ans) létale en 14 mois nombre de cas en 2004 : 147 IB, 6 France, 1 en Italie

35 Risque transfusionnel de la NvMCJ
Etudes chez les patients distribution plus périphérique du prion (amygdales, rates, ganglions) - niveau d’infectiosité plus élevé Suivi de 48 patients ayant reçu une TS issue de 15 patients nvMCJ : 1 cas (Liewelyn et al., Lancet, 7/02/2004) Modèles expérimentaux sang : 90% de la charge infectieuse est associée à la couche leucoplaquettaire - La voie IV est 10 fois moins infectante que la voie IC transmission par transfusion de sang total chez le mouton (F Houston and al. Lancet, 2000, 356, ) Modèle primate : transmission voie IV efficace (Herzog et al., Lancet, 7/02/2004) Groupe d’experts Afssaps

36 Mesures de précaution Exclusion des donneurs ayant séjourné dans les IB durée par période cumulée  1 an entre 1980 et 1996 (jan.2001) réduction du nombre de donneurs de 1 à 2% Leucoréduction depuis avril 2001 pour les plasmas depuis 1998 pour les CGR et les CP Indications révision des recommandations sur l’utilisation des PSL (ANAES) favoriser les techniques d’épargnes sanguines et les CPA Amélioration des méthodes de préparation des MDS nanofiltration : facteurs coag et Ig polyvalentes depuis 2001 Information des prescripteurs et des patients

37 Cas clinique 3 Homme 19 ans, drépanocytaire, programme transfusionnel
9h15 à 13h25 : saignée de 550 ml 13h25 : transfusion 1er CGR 14h15 à 15h : transfusion 2ème CGR 15h45 : céphalées, TA 16/8, toux, foyer de crépitants de la base gauche, désaturation (97% à 88%), fièvre 38,5°C Gazométrie :Ph 7,44 PO2 66 mmHg, PCO2 39 Radio pulmonaire : œdème alvéolaire bilatéral Traitement : oxygénothérapie Régression en 18 heures : normalisation de la radio et des gaz

38

39

40 Cas clinique 3 Enquête receveur Enquête CGR n°1 Enquête CGR n°2
hémocultures négatives anticorps anti HLA classe I Anticorps PN négatifs Enquête CGR n°1 examen direct et culture négatifs anticorps anti HLA positif mais prélèvement insuffisant pour identification anticorps anti granuleux : prélèvement insuffisant Enquête CGR n°2 examen direct négatif, culture positive avec staphylocoque coag. Nég. anticorps anti HLA et antigranuleux négatifs Enquêtes donneurs à réaliser recherche des anticorps anti HLA classe I et II et anti-polynucléaires si positivité, phénotypage et cross match TRALI très probable

41 TRALI (1) Œdème pulmonaire lésionnel Diagnostic différentiel
dans les heures suivant la transfusion de produits sanguins dyspnée, cyanose, tachycardie, fièvre (1 à 2°C) hypoxémie, désaturation œdème alvéolo-interstitiel bilatéral pas d ’argument en faveur d ’une surcharge évolution favorable dans 80% des cas sous traitement adapté Diagnostic différentiel œdème pulmonaire hémodynamique œdème lésionnel autre cause (ARDS) sepsis

42 TRALI (2) Fréquence 1/ à 1/300 PSL - RU : 1 à 2 cas par mois CPS>CPA>CGR>PFC 3ème cause des décès aux USA : 13% (2000) Physiopathologie : Activation des PN via le complément Conflit immunologique (Ac antiHLA ou PN) Substances dans les PSL (lipides, TNF, IL1, IL6, IL8) Facteurs de risque Hémopathie maligne - Chirurgie cardiaque avec CEC infection, chirurgie, transfusion massive, TRT par cytokines

43 TRALI Hypothèse physiopathologique CS Silliman et al. Blood 2003
1- Facteur de « priming » des polynucléaires Ex : CEC, trauma, chirurgie, chimiothérapie 2- Facteur activant les polynucléaires Lipides, lyso-phosphatidyl-choline Migration extravasculaire

44 Œdème aigu de surcharge
Fréquence 1/ /100 patients France : 12 à 13 cas déclarés par mois 1ère cause de décès en France (41,5%) Facteurs de risque age élevé ou très faible cardiopathie - insuffisance rénale - chimiothérapie anémie sévère (4-5 g/dl) Sous déclaration

45 Incident pulmonaire : conduite à tenir
Devant dyspnée, toux, désaturation, hypoxie OAP clinique Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Alerter correspondant d’hémovigilance Renvoyer PSL à l ’EFS Bilan radio pulmonaire - gazométrie échographie cardiaque anticorps anti-HLA I et II, anti-granuleux spécifiques patient, poche, +/- donneur +/- bilan bactériologique

46 Risque allergique France : 95 cas par mois - 1-3% des TS
Incidents mineurs : prurit, urticaire Accidents graves : signes respiratoires, choc (1/ à 1/20 000) Plus fréquente avec les CP délai rapide récidive terrain atopique ? Physiopathologie conflit IgA-Anticorps anti-IgA Ig E, tryptase, histamine transfert passif d ’allergènes ou de substances accumulées pendant la conservation (cytokines, histamine, C3a, C5a…

47 INCIDENT ALLERGIQUE : CONDUITE A TENIR
Devant urticaire bronchospasme, prurit choc, œdème Quincke  Appel médecin.  Surveillance +++  Alerter le correspondant d’ hémovigilance Arrêt TS si extension Arrêt transfusion ou signe de gravité Mesures réanimation Polaramine ? Corticoïdes ? Electrophorèse Protéïnes Ac anti Iga  Transfusion ultérieure Prémédication Déplasmatisation

48 Risques transfusionnels et Hémovigilance
Risques immunologiques (groupes sanguins, BV, RAI) Risques infectieux (1947 Syphillis, 1971 AgVHB) Affaire du "sang contaminé " ( ) sélection clinique des donneurs respect des indications suivi des receveurs Concept de sécurité sanitaire et d’hémovigilance

49 Hémovigilance Surveillance Produits sanguins labiles
Concentrés de globules rouges (CGR) Concentrés de plaquettes (CPA et MCP ou CPS) Plasma (PVA ou PFC) Concentrés de granuleux d’aphèrèse Du donneur au receveur toute la chaîne transfusionnelle centres de transfusion et établissements de santé Prévention

50 Déclaration d’incident transfusionnel
Déclaration obligatoire par le personnel soignant (médecin, IDE, pharmacien….) effet indésirable ou inattendu dû ou susceptible d’être dû à la transfusion au correspondant d ’hémovigilance ES, à défaut de l ’EFS Enquête réalisée par les correspondants ES et EFS rédaction d’une fiche d’incident transfusionnel (FIT) transmission de la FIT EFS, CRH, Afssaps double dans le dossier transfusionnel du patient

51 Accidents transfusionnels immédiats graves : fréquence élevée des complications allergiques et pulmonaires C Rieux, L Nguyen, M Benbunan, E Pélissier, A Lavaud, A Lienhart, Y Ozier, F Reyes, pour le réseau d’Hémovigilance de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance de l’AP-HP

52 Etude des IT immédiats graves
Etude rétrospective Période : 1999 à 2001 Données FIT grade 3 et 4 recueil d’informations complémentaires Analyse selon l’imputabilité selon le diagnostic

53 Résultats PSL distribués 775 539 IT immédiats grade 3 et 4 88
imputabilité 0-1 27 (31%) imputabilité 2 20 (23%) imputabilité 3-4 41(46%)

54 Incompatibilité ABO 2 (4,9%)
Diagnostics OAP 18 (43,9%) Allergie 18 (43,9%) ITCB 3 (7,3%) Incompatibilité ABO 2 (4,9%)

55 Discussion Prévalence des accidents graves : 1/ 19 000 PSL?
87,8% de complications allergiques et pulmonaires Fréquence élevée de la dyspnée (91,6%) Antécédents allergiques ? Mécanisme des OAP imprécis