Circulation extra-corporelle

Présentation au sujet: "Circulation extra-corporelle"— Transcription de la présentation:

1 Circulation extra-corporelle
Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Bichat

2 Circulation extra-corporelle
Principes Techniques Complications  biologiques Prévention ; prédiction du risque ; rôle de la génétique?

3 Circulation extra-corporelle: principe
Une pompe Un oxygénateur

4 Circulation extra-corporelle: buts
Permettre la chirurgie Suppléance circulatoire Suppléance respiratoire Modulation thermique

5 Circulation extra-corporelle
TECHNIQUES Tubulures (artérielles, veineuses, cardioplégie…) Pompe (occlusive, centrifuge, péristaltique) Oxygénateur (à membrane, à bulles) Echangeur thermique

6 CEC: la périphérie et le coeur
Perfusion périphérique Clampage aortique: protection myocardique

7 CEC: canules en place

8 CEC: la machine

9 CEC: retour veineux et débit de pompe
Retour veineux (-> Q pompe) Résist. R. Vx

10 CEC: surveillance hémodynamique
Niveau et bulles Débit : 2,2 à 2,4 l/min/m2 (1,6 à 1,8 en hypothermie) Pression : 40 à 80 mm Hg Rapport TaO2/VO2 : SvO2

11 CEC: stabilité hémodynamique
P = Q x R Hypotension: - élévation du Q pompe - VC (phényléphrine) Hypertension: - baisse du Q pompe - approfondir l’anesthésie - vasodilatateur

12 CEC: clampage aortique, protection myocardique

13 CEC: protection myocardique, cardioplégie
Différents sites Différents types de liquide Différentes températures Mortalité L ’idéal Temps de clampage aortique

14 CEC: surveillance Respiratoire : Débimètre et mélangeur O2/air
SvO2, capnographie Gaz du sang Thermique Echangeur thermique fiable Monitorage de la température centrale Equilibre acido-basique (alpha stat, pH stat)

15 Accidents de CEC Embolie gazeuse Dissection aortique
Drainage veineux défaillant et désamorçage Défaut de protection myocardique Emboles d’athérome à partir de l’aorte

16 CEC: complications neurologiques

17 CEC: « complications biologiques »
Hémostase Inflammation

18 CEC: perturbations de l’hémostase
activation de la coagulation activation de la fibrinolyse dysfonction plaquettaire et thrombopénie interaction hémostase - inflammation Transfusion (20 à 40% pts), reprise chirurgicale, tamponnade

19 CEC: activation de la coagulation
héparine (sauf CI = TIH récente) surveillance neutralisation par protamine (effets secondaires)

20 CEC: activation de la fibrinolyse
arguments biologiques … et cliniques: efficacité des anti-fibrinolytiques 2 molécules: aprotinine, acide tranéxamique

21 Réponse inflammatoire
Contact sang-circuit air-sang Ischémie-reperfusion Réponse inflammatoire stress chirurgical anesthésie transfusion... Protamine Endotoxinémie ?

22 CEC et inflammation: les protagonistes
Monocytes - PNN Plaquettes Endothélium organes soumis à I/R Cytokines RLO, Protéinases Coagulation Fibrinolyse Complément Kinine-kallicréine

23 CEC et inflammation: les conséquences
générales: SIRS  vasoplégie dysfonction d’organe: - myocardique - pulmonaire - cérébrale - rénale

24 CEC - inflammation: et alors?
Réaction normale, situation non physiologique Exacerbation chez certains patients Rôle de la réponse anti-inflammatoire ? Effort dans la prévention (médicaments, PAC sans CEC, bio-compatibilité des matériaux, mini CEC, …) Détection des malades prédisposés?

25 Variabilité inter-individuelle dans : Réponse inflammatoire
Risque cardiovasculaire Risque péri-opératoire ? Facteurs héréditaires (génétiques) Autres ?

26 - Influence of Genotype on Perioperative risk and Outcome,
Ziegler, Anesthesiology, Jul 2003 - Genomics and the Circulation Podgoreanu, Br J Anesth, Jul 2004

27 « sauvage » délétion substitution insertion A T G G C T T A C C G A
A T G C T T A C G A substitution insertion A T T G C T T A A C G A A T A G G C T T A T C C G A

28 Polymorphisme génétique
Chirurgie cardiaque Sepsis Vasomotricité Infarctus Coagulation-Fibrinolyse Inflammation Reconnaissance des pathogènes (TLR4) Mécanisme de réponse (cytokines +++)

29 Polymorphisme et vasomotricité: polymorphisme insertion (I)/ délétion (D) du gène de l’ECA
In vitro In vivo 40 II/ID DD 30 Increase in Pressure (mmHg) 20 10 25 50 75 100 125 150 PHENYLEPHRINE (µg) Henrion, Plantefève, J Am Coll Cardio, 1999

30 Lasocki, Benessiano, Anesthesiology, 2002
Polymorphisme et vasomotricité: polymorphisme insertion (I)/ délétion (D) du gène de l’ECA Lasocki, Benessiano, Anesthesiology, 2002

31 Polymorphisme I/D du gène de l’ECA et chirurgie cardiaque
Volzke, Chest, 2002

32 Polymorphisme et vasomotricité: G894T polymorphisme du gène de la NOSe
Philip, Plantefève, Benessiano, Circulation, 1999

33 Polymorphisme du gène de PlA2 plaquettaire et IDM péri-opératoire
Rinder, Anesthesiology, 2002 P = 0,006 TnIc ng/ml Gp IIb/IIIa  fibrinogène Polymorphisme PlA2 FdR d’IDM Quid en chirurgie cardiaque?

34 Risque de saignement : facteur V Leiden
Donahue, Circulation, 2003

35 Polymorphismes et production de cytokines per CEC
TNF-a IL-8 Brull, Arterioscler Thromb Vasc, 2001 Grünenfelder, J Thorac Cardiovasc Surg, 2004

36 Polymorphisme du gène du TNF: association avec la clinique
Tomasdottir, Anesth Analg, 2003 % pts G-A 252, gène TNF-b (TNFB1B2) Elévation des cytokines chez B2: TNF-a; 11,3 vs 7,8 (P=0,013) IL-6: 153 vs 87 (P=0,010)

37 Polymorphisme du gène du TNF et risque de ventilation prolongée
Yende, Crit Care Med, 2003 TNF effet délétère allèle A TNF-308 et LTa +250 associé à une surproduction de TNF Association entre ces polymorphismes et durée de ventilation postopératoire ?? oui… mais

38 Polymorphisme du gène de l’apolipoprotéine E
gène apo E polymorphe: 3 allèles (e2, e3, e4) e4 : F D R d’athérome et associé à une réponse inflammatoire accrue associé à réponse inflammatoire per CEC Drabe, Eur J Cardiothor Surg, 2001

39 Variant e4 et dysfonction d’organe après CEC
 dysfonction cérébrale  dysfonction rénale  e4 protecteur Chew, Anesthesiology, 2000 e4 associé au risque Tardiff, Ann Thorac, Surg, 1997

40

41 Plus simple …: inflammation et statines
Brull, Am J Cardiol, 2001 IL-6 (pg/ml) P = 0,019 (0,006 après ajustement)

42 Conclusion Conduite de la CEC élément majeur de réussite de la chirurgie cardiaque Prise en charge adéquate (hémostase) Inflammation et morbi-mortalité ? Développement de nouvelles techniques (mini CEC…) Polymorphisme génétique et risque périopératoire ? À ce jour, le polymorphisme le plus important reste celui de l’équipe soignante (en particulier celui du chirurgien) …