Patients difficiles - Troubles de la personnalité

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1 Patients difficiles - Troubles de la personnalité
Par Isabel Larocque et Céline Périer CORE 6 fév.2013

2 Introduction Votre « top 3 » Qui sont vos patients difficiles?
Points communs, différences?

3 Agenda Personnalité normale ou pathologique
Groupe A: paranoïaque, schizoïde, schizotypique Groupe B: antisociale, histrionique, narcissique, borderline Groupe C: évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive Autres? Ressources

4 Questions de personnalité
Personnalité normale : « Jean est timide, Mélanie est hypersensible… » ou pathologique (10 à 13% de la population) Durable, rigide, stable, déviant de la culture Souffrance (soi ou entourage), altération du fonctionnement Au moins 2 domaines: Cognition, affectivité, relations interpersonnelles, contrôle des impulsions Exclut: abus substance, maladies… >50% satisfont aux critères de plusieurs tp! 0,5% à 5% chaque trouble de personnalité.TPL=1-3% Perception et vision de soi-même, d’autrui et des événements Diversité, intensité, labilité, adéquation de la réponse émotionnelle Version extrême des difficultés que nous rencontrons de temps en temps Catégories mal définies? DMS5?

5 Un continuum Les personnalités sont des continuums, de la normalité à la pathologie, ou du trait au T.P. Selon Millon, 3 troubles de personnalité majeurs n’ont pas de variante normale: les borderline, les schizotypiques et les paranoïdes

6 Groupe A « étrange ou excentrique » symptômes quasi psychotiques:
Idées de référence, pensées magiques, déformations perceptuelles (parano, schizo) Isolement social, pauvreté des affects (parano, schizoïde) Liens avec schizophrénie, autisme??

7 Quel diagnostic? Roger 35 ans, sans emploi, vient vous voir à cause d’une déficience vitaminique. Il évite tout aliment qui pourrait être contaminé par une machine. Il s’est intéressé à des « régimes alternatifs » vers l’âge de 20 ans, puis a étudié une religion orientale : « Cela m’a ouvert mon 3e œil ». Il vit dans une ferme en autarcie. Il ne s’est jamais marié. Il a l’intention de suivre un cours d’herboristerie pour améliorer son régime (« je suis végétarien »). Refusant de prendre les médicaments que vous lui prescrivez, il se montre désagréable quand vous parlez de sa carence vitaminique.

8 André Homme de 41 ans, qui a grandi auprès d’un père psychotique. Au secondaire, il est reconnu pour être fauteur de troubles et bagarreur. Il s’est engagé dans la guerre du Vietnam. A son retour, il demeura instable, changeant souvent de travail car ses collègues « se liguaient » contre lui. Il attaqua une jeune femme qui avait rejeté ses avances. Continuant ses activités professionnelles, il demeure arrogant, méfiant et très difficile à aider, sauf en de rares exceptions, quand ses états de dépression l’amènent à accepter de l’aide.

9 Mike Un scientifique de 39 ans vous est référé après son retour de mission en Antarctique, où il a cessé de coopérer avec les autres, s’est retiré dans sa chambre et mis à boire seul. Mike est orphelin depuis l’âge de 4 ans, élevé ensuite par sa tante puis par une gouvernante. A l’université, il excellait en physique, mais son seul contact avec les autres était au jeu d’échecs. Après ses études, il ne se fit jamais d’ami proche et faisait des activités en solitaire. Il semble ne pas avoir besoin de relations personnelles, bien qu’il se plaint d’un certain ennui dans sa vie et devient triste en vous en parlant.

10 Groupe A : paranoïaque Méfiance injustifiée et envahissante
Tendance à ne pas se confier Croyances erronées sur les autres: ils me veulent du mal, vont m’exploiter Lire Monsieur P, Z, S

11 Paranoïaque: Critères du DSM-IV
Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l’âge adulte. 4 critères min.: S’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou le trompent Préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés Réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée que l’information soit utilisée de manière perfide contre lui Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou événements anodins Garde rancune, ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation alors que ce n’est pas apparent pour les autres, est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint (exclure schizophrénie, etc.)

12 Paranoïaque: traitement
Diminuer leur résistance au traitement (travailler la relation de confiance) Restructuration cognitive des pensées erronées Pertes liées à leur méfiance (solitude) Améliorer les aptitudes sociales (éducation, jeux de rôles) Adresser leurs peurs Faible estime de soi: renforcer, encourager Clients abandonnent souvent: y aller très graduellement, doucement. Consulte en crise ou pbs anxiété, dépression

13 Schizoïde: Critères du DSM-IV
Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, apparaît au début de l’âge adulte. 4 critères min.: Ne recherche ni n’apprécie les relations proches ou intra-familiales Choisit presque toujours des activités solitaires A peu ou pas d’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres N’éprouve du plaisir que dans de rares activités sinon aucune N’a pas d’amis proches ou de confidents, en dehors de ses parents Semble indifférent aux éloges ou aux critiques Fait preuve de froideur, détachement, émoussement de l’affectivité Exclure schizophrénie, TED, etc.

14 Groupe A : schizoïde Détaché, froid, indifférent, peu réactif, observateur Peu d’intérêt pour sexualité. Résistance Travailler les interactions sociales Comment gens te perçoivent Jeux de rôles Briser l’isolement Affirmation de soi efficace (peur de l’envahissement) Informaticien qui travaille dans son sous-sol…

15 Schizotypique: Critères du DSM-IV
Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gène aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et par des conduites excentriques. Apparaît au début de l’âge adulte. 5 critères min.: Idées de référence (non délirantes) Croyances bizarres ou pensée magique n’étant pas en rapport avec les normes d’un sous-groupe culturel Perceptions inhabituelles (illusions corporelles) Pensée et langage bizarres (métaphoriques, vagues, etc.) Idéation méfiante ou persécutoire Inadéquation ou pauvreté des affects Absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents Anxiété excessive en situation sociale (craintes persécutoires) Exclure schizophrénie, TED, etc.

16 Groupe A : schizotypique
Croyances, habillement excentriques, souvent isolés. Pensées magiques, perceptions étranges (clairvoyance, télépathie) Travailler les aptitudes sociales Prendre conscience de leurs comportements ou croyances bizarres et des effets sur les gens Briser l’isolement 30-50% consultant pour dépression majeure Ovnis, religions peu prouvées, mythes. Chaque passager de ce bus est en train de parler de moi, même si je peux admettre que c’est peu probable (idée de référence). Sentir choses comme si quelqu’un est dans la pièce vs schizophrène: il y a quelqu’un qui est là

17 Groupe B Théâtral, émotif, erratique, capricieux => relation!
antisociale, histrionique, narcissique, borderline Cherchent plus les relations que le groupe A…on vit plus de contre-transfert à leur contact

18 Groupe B : antisociale Non-soumission aux normes sociales
Irresponsable, impulsif (« ça me tente, alors go! »), malhonnête, agressif, manipulateur, manque d’empathie Passé souvent difficile (familles violentes, consommation, …) Recherche danger pour se sentir en vie, plaisir immédiat Émotions emprisonnées coupées des actes Voler sa famille ou ses amis. Si thérapie peut réduire leur peine, très charmants: dur de départager le vrai du faux.

19 Antisociale: Critères du DSM-IV
Mode général de mépris et transgression des droits d’autrui qui survient depuis l’âge de 15 ans. 3 critères min.: Ne se conforme pas aux normes sociales (ex: arrestations) Tendance à tromper par profit ou plaisir (mensonges, pseudonymes) Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance Irritabilité ou agressivité (ex: bagarres, agressions) Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui Irresponsabilité persistante: incapable d’occuper un emploi stable ou d’honorer des obligations financières Absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui Troubles des conduites avant l’âge de 15 ans Exclure schizophrénie, épisode maniaque

20 Traitements : antisociale
Difficultés en thérapie (peu de remords, séducteurs, peu d’introspection) Stimuler la réflexion sur la société Notion de conséquences A quoi servent leurs actions? (ex: défoulement d’émotions - décortiquer) Travailler de manière imagée, active Travailler l’empathie… Société criminalisée: autres lois sociales. Les connecter à leurs souffrances d’enfant…tout un programme! Émotions: tout passe par l’agressivité et la colère pour eux! Froisser, défroisser une feuille = c’est leur victime.

21 Groupe B : histrionique
Contacts superficiels, veut plaire (séduction), recherche approbation et louanges, théâtral, expressif Travail: vendeurs, monde artistique Fausse intimité, invitent tout de suite à souper…déteste la routine. Exagérés. Peu d’amis du même sexe! Des dépendants…actifs. Estime de soi faible.

22 Histrionique: Critères du DSM-IV
Réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention, et qui apparaît au début de l’âge adulte. 5 critères min.: Mal à l’aise dans situations où il n’est pas au centre de l’attention Interactions avec fréquent comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention Manière de parler trop subjective mais pauvre en détails Dramatisation, théâtralisme et exagération de l’expression émotionnelle Suggestibilité, facilement influencé par autrui ou par les circonstances Considère que ses relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en réalité

23 Traitement : histrionique
Attention au piège de la séduction Diminuer l’impulsivité (ex: journal de bord): situation- pensée- émotion - comportement Identifier les comportements problématiques et des alternatives (clients imaginatifs!) Affirmation (se recentrer sur leurs besoins vs ceux des autres + se faire respecter)

24 Trouble de la personnalité narcissique

25 T.P. Narcissique: Tableau général
Surestime sa propre valeur (“le narcissique n’est pas égal à lui-même”), se croit au-dessus des autres, au-dessus des règles, au-dessus de la réciprocité Exploite les autres, les dénigre Si sa propre valeur est insuffisante, il ment (et se croit lui-même) Ne compte que sur lui-même pour se gratifier Pour lui, il est un “génie incompris”; il ne se sent pas remis en question par le fait que les autres ne le croient pas si génial. Imagination débordante de fantaisies, surtout en lien avec des accomplissements Si confronté à ses mensonges, “patine” sans remords. N’a aucun égard pour la vérité. Si se montre généreux envers quelqu’un, c’est dans le but de se montrer généreux à lui-même (oh! Comme je suis généreux!) et non pas de faire plaisir à l’autre

26 Enfance Les parents répondent à ses moindres désirs
Traité comme si était un génie ou une princesse Parents surestiment ses accomplissements, ses qualités L’enfant comprend que sa simple existence est suffisante pour combler ses parents Les parents n’enseignent pas le partage, le respect des autres, de faire attention aux autres, et l’enfant croit que les autres lui sont subordonnés Souvent enfant unique

27 Comportements qui perpétuent le problème
Illusion de compétence sans effort: présume qu’il obtiendra toujours ce qu’il veut et qu’il n’a donc pas à faire d’effort, souvent ne réussit pas bien pour cette raison, donc ment sur ses réalisations. Parfois décalage entre réalité et l’image qu’il projette devient trop grand, alors sx dépressifs Absence de maîtrise de soi: utilise le mensonge et le fantasme, risque de perdre le contact avec réalité Retrait social: dénigre l’autre, si on remet en question sa fausse image va dénigrer l’opinion de l’autre, plus l’opinion d’autrui diffère de l’image qu’il projette, plus il va s’isoler. Dans un premier temps, va se sentir rejeté, incompris, puis va créer des fantasmes qui vont venir expliquer les échecs des relations interpersonnelles, et perd de plus en plus contact avec la réalité.

28 Caractéristiques cliniques
Arrogant, centré sur ses besoins Exploite les autres dans ses relations (et met fin à la relation si plus rien à retirer de l’autre) Imagination: fantasme de succès, d’aventure amoureuse, embellit la réalité, transforme ses échecs en succès Rationalisation et fantasme pour excuser ses échecs

29 Caractéristiques cliniques (suite)
Relations objectivales inventées: fantasme une mère merveilleuse, une enfance merveilleuse, ... Image de soi: “exceptionnelle” Humeur insouciante, peu d’anxiété (sauf si confronté)

30 Narcissique: Critères du DSM-IV
Mode général de fantaisie ou de comportements grandioses, de besoin d’être admiré et de manque d’empathie 5 critères min.: Sens grandiose de sa propre importance (par ex. Surestime ses réalisations) Absorbé par des fantaisies de succès illimité Pense être spécial et ne pouvoir être compris que par des gens de haut niveau Besoin excessif d’être admiré Pense que tout lui est dû (s’attend à un traitement de faveur) Exploite l’autre dans ses relations interpersonnelles Manque d’empathie Envie souvent les autres et croit que les autres l’envient Attitudes et comportements arrogants et hautains

31 Comorbidités T.P. Antisocial, histrionique
Tb de l’humeur mais perdure rarement longtemps (souvent utilisé comme excuse pour ses échecs) Hypochondrie (sx physiques justifient le dévouement à sa personne) Tb délirant (l’usage excessif du fantasme les mène à perdre le contact avec la réalité)

32 Psychothérapie D’abord, lui faire voir que les imperfections ne sont pas signe d’échec But = image de soi plus réaliste Faire voir les conséquences des comportements dans lesquels ils s’engage Plus le pt comprend ses cognitions erronées, moins il a tendance a verser dans les fantasmes et plus il reste en contact avec la réalité Ensuite, travailler l’empathie et le partage Alliance thérapeutique difficile, car le pt se montre supérieur au thérapeute, ou tente de le rallier dans sa croyance que les autres ne comprennent pas à quel point il leur est supérieur. Faire preuve de patience... Meilleurs résultats lorsque le thérapeute donne des interprétations justes et avec empathie des comportements du pt.

33 Trouble de la personnalité borderline

34 Borderline: tableau général
Surtout des femmes Cousin des troubles de l’humeur (dysthymie vs bipolaire) Parents inconstants, l’enfant ne peut prédire quel comportement apportera du renforcement positif et se met à essayer tout et son contraire Ne peut pas développer un sens de qui elle est, car est capable de tout et son contraire Ne développe pas ses ressources internes (renforcement externe ne devient jamais interne) Donc dépendance envers l’autre, et peur de l’abandon A tout de même reçu assez d’amour pour croire au bonheur et à la dépendance sécurisante. Mais devant la peur de perdre l’autre, colère contre l’autre, puis auto-dénigrement pour expier sa faute. Souvent, préfère mettre fin elle-même à la relation si sent que l’autre veut partir. Éventuellement, cris à l’aide quand peur d’être abandonné (acting out, etc.)

35 Autres facteurs de risque
ATCD d’abus sexuel très fréquent Abus physique fréquent Mais abus n’est pas une condition nécessaire Plus de borderline maintenant, probablement parce que les règles sociales (ce qui est acceptable ou non) sont moins claires.

36 Borderline: les comportements qui perpétuent le problème
Utiles à très court terme ; nuisibles dans une relation plus longue 1) Réaction face à l’angoisse de séparation: s’engage très vite dans une relation et dans une seule, car toute l’énergie est déployée à ne pas perdre cette relation (même si dysfonctionnelle) plutôt qu’à trouver une relation dans laquelle elle serait mieux. Plusieurs stratégies pour diminuer angoisse de séparation: charme, auto-dénigrement, ... Si ne fonctionne pas, va augmenter le volume. Si ne fonctionne toujours pas, va faire le contraire. A comme effet final de repousser l’autre, donc angoisse de séparation revient et c’est reparti...

37 Comportements qui perpétuent (suite)
2) Relâchement de la tension sous-jacente: Peur perpétuelle de la séparation mène à une tension constante. Plusieurs façons de relâcher la tension: par des sx dépressifs (=expression indirecte de la tension), bouderie (but= aussi de punir l’autre qui ne la sécurise pas assez), par des sx somatiques (but= exprimer suffisamment sa souffrance pour que l’autre souffre de la voir ainsi afin de le punir)

38 Comportements qui perpétuent (suite)
3) Rédemption par l’auto-dénigrement: par peur de perdre l’autre, la borderline demande pardon pour ses écarts en s’auto-dénigrant, en promettant de faire mieux. Ce faisant, elle tourne sa colère contre elle-même.

39 Caractéristiques cliniques
Imprévisible, émotionnellement précaire, change de style vestimentaire, de façon de parler, ... Conduite interpersonnelle paradoxale (agit de façon contraire à ce qu’elle devrait faire pour obtenir ce qu’elle veut), par ex. Si sent que l’autre risque de la quitter, claque la porte avant lui. Teste la relation. Colère contre l’autre parce que ne la sécurise pas assez. Atmosphère pourrie par risque suicidaire ou autre comportement impulsif.

40 Caractéristiques cliniques
Clivage: pour aimer une personne il faut que cette personne soit toute bonne, sinon elle la déteste. (Pour cette raison, lien thérapeutique est toujours ténu). Mécanisme de défense: régression Permet d’éviter le risque d’exprimer sa colère (car augmente le risque de perdre l’autre) et augmente les chances qu’on la materne

41 Caractéristiques cliniques (suite)
Image de la mère: émotions de l’enfance incompatibles avec souvenirs d’événements, donc dissonance, et comme incapable de voir qu’une partie est bonne et une mauvaise, oscille de l’un à l’autre Image de soi incertaine qui s’auto-entretient (très changeante pour plaire, donc sait de moins en moins ce qu’elle est) Structure ambivalente: dans les opinions (veut son indépendance mais peur de perdre l’autre si exprime une opinion différente, recherche l’âme soeur mais colère contre lui car peur de le perdre Humeur instable : état d’hypervigilance qui la fait réagir au moindre événement

42 Borderline: Critères du DSM-IV
Instabilité des relations, de l’image de soi et des affects avec impulsivité et qui apparaît au début de l’âge adulte. 5 critères min.: Efforts pour éviter les abandons Relations interpersonnelles instables et intenses Perturbation de l’identité Impulsivité dans au moins 2 domaines dommageables (sexualité, toxicomanie, dépenses,...) Comportements ou menaces suicidaires ou auto-mutilation répétées Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur Sentiment chronique de vide Colères intenses et inappropriées Si stress intense, épisodes de dissociation ou idéation persécutoire

43 Annonce du dx Le plus tôt possible Permet de mettre un cadre:
Pt plus réceptif dans la phase de lune de miel Permet de ne pas tomber dans le piège relationnel: être le sauveur, prendre en charge à 100% Favoriserait une régression, une dépendance et le mode de communication pathologique du pt (“je vais me tuer” plutôt que “je me sens triste”) Permet de mettre un cadre: meilleure prise en charge des problème de santé physique moins de risque d’axe I moins de dépendance au système de la santé

44 Annonce du dx: comment le faire
1) Expliquer les 5 axes 2) Faire lire l’outil dx qui résume la personnalité borderline 3) Psychoéducation: enfants fragiles et parents qui n’ont pas su répondre aux besoins), exemple de la tente (endosquelette vs exosquelette) points forts du borderline: sensible aux autres, énergique, stratège des relations humaines, convaincante, sauveuse dans l’âme 4) Agir sur l’impulsivité et souffrance (stratégies) Voir Le Médecin du Québec, nov. 2010, “C’est quoi mon dx, docteur?”

45 Encadrer Contre-transfert: Envie de prendre soin, de la “sauver”
Importance de ne pas entrer dans le rôle de “mère”: garder une distance, mettre des règles claires (par rapport aux appels, par rapport aux courriels, à la fréquence des visites, etc.) Responsabiliser le pt (ne pas prendre la responsabilité de la vie du pt) Ne pas parler de notre vie privée Ne pas donner notre numéro de paget Vouvoyer la patiente peut permettre de garder une distance Se rappeler que la pte fera tout pour ne pas perdre le lien, donc peut mentir dans le but de plaire au thérapeute

46 Comorbidités Axe I: Tb somatoforme Tb dissociatif
Tb de l’humeur (sommeil, poids, concentration) Abus de substances Axe II: TP histrionique, narcissique, dépendante

47 Idées suicidaires Apaiser en reconnaissant la souffrance
Problèmes = temporaires ; suicide = permanent Faire liste des problèmes, des moins “endurables”aux plus “endurables” (permet de cibler lesquels travailler) Mieux cibler le message (dire clairement ce qui ne va pas à qui de droit) Si pt ne nomme pas correctement ses sentiments, le lui nommer (“Je sens à l’intérieur de vous une grande souffrance avec laquelle vous avez de la difficulté à composer.”) Entente de responsabilité partagée : ce que nous pouvons faire (congé de travail, Rx) et nos limites, la responsabilité du pt (se mobiliser, prendre ses Rx, ne pas consommer, ...)

48 Traitement pharmacologique
Abilify Stabilisateur de l’humeur: Lamictal Oméga 3? Anti-dépresseurs: peu de succès, sauf si réelle dépression

49 Psychothérapie D’abord, valider l’expérience vécue et la souffrance (thérapie de soutien) Ensuite, enseigner les conséquences négatives de ses comportements extrêmes et de ses comportements qui vont à sens inverse de ce qu’elle veut Bloquer les comportements qui perpétuent le problème: tolérer l’angoisse de séparation et stopper la réaction immédiate (ex: méditation) Travailler le sens du soi

50 Groupe C Anxieux, craintifs Évitante Dépendante
Obsessionnelle-compulsive

51 Évitante: Critères du DSM-IV
Inhibition sociale, sentiments de ne pas être à la hauteur et hypersensibilité au jugement d’autrui; début de l’âge adulte. 4 critères min.: Évite les activités sociales professionnelles impliquant des contacts importants par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé Réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales Inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être à la hauteur Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres Réticent à prendre des risques personnels ou s’engager dans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras.

52 Groupe C : évitante Sensible à l’opinion, peur du rejet, peu d’amis
Souvent : traits évitants + phobie sociale Tend à éviter les rv, thérapies…frustrant! Affirmation de soi et aptitudes sociales Travailler les prédictions négatives Apprendre à tolérer émotions inconfortables S’isolent pour éviter la critique. Délai avant de répondre pour être sûr de donner bonne réponse. Prédictions négatives: je suis un échec, inférieur aux autres Tolérer inconfort des relations sociales. Jeux de rôles: montrer aptitudes sociales, patient se pratique après. Lenteur des progrès: petits objectifs réalistes!

53 Trouble de la personnalité DÉPENDANTe

54 T.P. Dépendante : tableau général
Surtout des femmes. Cherche à se faire prendre en charge pour éviter l’anxiété créée par les responsabilités, la prise de décision et la menace de perdre la personne dont elle dépend. Différence attachement (maintenir la proximité) et dépendance (solliciter l’attention et l’aide) Le pt met de côté ses propres désirs en échange de la prise en charge par l’autre Le pt se perçoit comme incapable, évite la compétition, est naïf envers les comportements de l’autre (déni), abdique ses responsabilités, dépend d’une autre perçu comme plus capable.

55 Enfance Enfant peureux ou malade, surprotégé par la mère
La mère fait tout pour l’enfant, donc ne peut constater les capacités de l’enfant, et l’enfant ne peut constater ses propres capacités. L’enfant part avec une longueur de retard, car n’a pas expérimenté comme les autres, sera donc moins bon que les autres, ce qui renforce l’idée qu’il n’est pas capable. Image de soi ne se développe pas normalement (pas d’image de soi distincte de celle du parent)

56 Les comportements qui perpétuent le problème
Auto-dévalorisation: a pour effet de convaincre l’autre que le pt n’est pas capable et d’éviter que l’autre lui donne des responsabilités Évitement des responsabilités: ce qui diminue l’anxiété, mais diminue aussi la maturation. S’accrocher aux autres: besoin incessant de vérifier l’immuabilité de la relation, si sent menace à la relation, s’accroche encore plus et demande encore plus en s’accrochant, ce qui entraîne le rejet du pt. Le pt se dénigre alors, puis promet de changer sans en être capable.

57 Caractéristiques cliniques
Très effacés, voix douce, évitent les groupes, s’excuse à outrance Soumis dans sa relation à l’autre, nie ses différences à l’autre Déni dans ce qui peut menacer la relation à l’autre (ex: ne voit pas que son mari abuse de sa fille), attitude nonchalante en ce qui concerne les difficultés Internalise les valeurs de la personne dont elle dépend, refuse de prendre position sur un sujet Autodénigrement si a des pensées hostiles envers personne dont elle dépend

58 Caractéristiques cliniques (suite)
Décrit ses parents comme le ferait un enfant, incapable de critique, admiration Se perçoit comme faible et incapable Culpabilité de demander à l’autre le soutien, donc attribue son incapacité à des sx somatiques ou à de mauvaises expériences.

59 Dépendante: Critères du DSM-IV
Besoin général et excessif d’être pris en charge 5 critères min.: -difficulté à prendre des décision sans le conseil d’autrui -a besoin que d’autres assument ses responsabilités -a du mal à exprimer son désaccord de peur de perdre le soutien ou l’approbation d’autrui -a du mal à initier des projets par manque de confiance en ses capacités -cherche le soutien au point d’accepter de faire des choses désagréables -se sent mal à l’aise si seul à cause d’une crainte exagéré d’être incapable de se débrouiller -si une relation proche se termine, cherche de façon urgente une autre relation -préoccupé de façon irréaliste par la crainte de perdre le soutien d’autrui

60 Comorbidités Tb anxieux (peur de l’abandon et des responsabilités), les sx anxieux peuvent servir à amener l’autre à continuer de le prendre en charge Tb panique avec agoraphobie TOC (déplace l’anxiété et la diminue par laa compulsion) Tb somatoforme, tb de conversion Tb factice Tb de l’humeur (car introjecte la colère contre la personne en soutien) T.P. évitante

61 Psychothérapie Modifier la croyance “ma destinée dépend des autres”
Stratégies de gestion de l’anxiété “Reparenting”, un petit défi à la fois, faire vivre des succès Rencontrer personne dont elle dépend pour changer ses attentes et le mettre dans le coup Faire voir les comportements qui perpétuent le problème. La faire travailler sur ce qu’elle aime, ce qu’elle veut, qui elle est. L’amener à voir ce qu’elle dénie (confrontation). Toujours vérifier que les comportements pratiqués en thérapie sont généralisés à l’extérieur du bureau. Attribuer le succès au pt, pas au thérapeute!

62 TROUBLE DE la personnalité obsessionnelle-compulsive

63 T.P. Obsessionnelle-compulsive : tableau général
Cherche à se conformer à ce que les autres attendent de lui, mais est confronté à une lutte interne entre son désir d’autonomie et la peur d’être rejeté s’il ne se conforme pas. Plus il se conforme, plus il ressent du ressentiment (car abdique son autonomie). Il est hyper-contrôlé, ne montre pas ses émotions. Il peut être religieux et adhère aux règles de façon moralisatrice. Plusieurs distorsion cognitives: exagère l’importance d’une erreur, pense en terme de “je dois” (impératifs) sans égard à ses désirs ou besoins Sa vision du monde est une série de règles. Difficulté à gérer l’inconnu ou le nouveau.

64 Enfance Parents contrôlants, qui veulent garder l’enfant sur le droit chemin. Punition s’il déroge à ce “droit chemin”, mais aucune récompense ni félicitations lorsqu’il fait quelque chose de bien. Les parents n’encouragent pas les comportements autonomes, voire même induisent de la culpabilité. L’enfant comprend que pour être aimé, “il faut”... (ex: rester poli, être ordonné,...) L’enfant sait ce qu’il ne doit pas faire, mais ne sait pas ce qu’il doit faire. L’enfant doit être responsable et on encourage la culpabilité s’il ne répond pas aux besoins des autres. Ainsi la colère ressentie lorsqu’il abdique son autonomie est retournée vers lui-même.

65 Comportements qui perpétuent l’apprentissage
Rigidité envahissante: peur de faire des erreurs, donc évite la nouveauté, reste dans ses routines, etc. Culpabilité et auto-critique: culpabilité si n’agit pas ou si pense différemment de ses règles, ce qui l’amène à rester dans ce qu’il connaît déjà. Création des règles: cherche constamment de nouvelles règles, ces règles servant à contenir sa rage (due au fait qu’il abdique son autonomie)

66 Caractéristiques cliniques
Discipliné et sérieux, tenue vestimentaire sobre, parle de manière précise. Poli dans ses interactions, déférent envers les gens plus haut placés. Rigide, perturbé devant la nouveauté, impose des règles strictes à autrui Les émotions hostiles ne peuvent pas être consciemment tolérées, parfois choisit un métier où il pourra exprimer l’hostilité de façon socialement acceptable.

67 Caractéristiques cliniques (suite)
La représentation des parents est limitées par ce qui est socialement acceptable, le reste demeure nié et inconscient. Peu d’insight, évite l’introspection. Se perçoit comme consciencieux, travaillant, efficace. Sévère envers lui-même et autrui. N’exprime pas ses émotions, et encore moins les émotions négatives.

68 Comorbidités TOC (sert à gérer les pulsions interdites par des compulsions socialement acceptables) Tb somatoforme (pour “expier” ses péchés) Tb de l’humeur (surtout si doit prendre décision sans aide d’autrui)

69 POC: Critères du DSM-IV
Mode général de préoccupation pour l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel 4 critères min.: -préoccupé par les détails au point où le but est perdu de vue -perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches -dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion des loisirs et amitiés -trop rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de valeurs -incapacité de jeter des objets usés bien que ces objets n’aient pas de valeur sentimentale -réticence à déléguer ou à travailler en équipe, à moins que les autres n’adoptent sa façon de faire -avare avec l’argent -rigide et têtu

70 Psychothérapie L’amener à considérer ses besoins et à prendre conscience que toutes ces règles ne sont pas utiles et l’empêche de faire ce qu’il faut pour être heureux L’amener à réduire ses standards de perfection pour lui et les autres en s’engageant dans des comportements imparfaits pour diminuer l’anxiété liée à l’imperfection Explorer les vraies émotions pour ouvrir d’autres possibilités que les comportements rigides Travail sur les cognitions erronées, restructuration cognitive

71 Diagnostics différentiels
Évitant vs schizoïde? Schizoïde vs schizotypique? Évitant vs phobie sociale? TOC et POC Autres personnalités? Évitant: peur de ce qu’on va penser d’elle mais désire relations ; vs schizoïde: pas intéressé aux autres, ne souffre pas d’être isolé. N’aime pas le toucher ni la proximité. Détaché vs bizarre et excentrique (idées à l’extérieur des normes, paranormal) Évitant a moins bonnes aptitudes sociales (pb même avec un ami) que gens avec phobie sociale (ex: quelques bons amis mais évite les foules ou plus de pbs en groupe) Début vers 30 ans: trouble anxieux. TOC: survenue après âge adulte, présence de compulsions. Les pensées ne sont pas des préoccupations excessives de la vie quotidienne.

72 Ressources: L’approche ABCDE
Pour les relations difficiles Md-Patient : Acknowledge Boundaries Compassion Determine the meaning Extend the system (voir feuilles)

73 Ressources CLSC (1ere ligne), clinique externe de psychiatrie (2e ligne) ou hospitalisation (3e ligne) Thérapie de groupe (clinique externe St-Constant) Carrefour TPL ( Maison sous les arbres (gérer les crises) Accolade santé mentale (entourage) Institut Victoria Travail d’équipe: collaborer, référer, supervision… Prioriser traitement axe II et psychothérapie Médication: stabiliser Sx ou traiter axe I

74 conclusion

75 Tout le monde ment? Quand on voit un pt, toujours se rappeler que le pt peut être en train de mentir. Si le pt parle contre d’autres intervenants, ne pas tomber dans le piège de l’ego (moi je suis mieux qu’eux) et se méfier... Axe II jusqu’à preuve du contraire. Vérifier auprès de l’autre intervenant sa version. Se rappeler que plus le piédestal est haut, plus ça fait mal quand on tombe... Et qu’on peut tomber à tout moment!

76 Conclusion La psychologie positive!
Chercher les forces de vos patients

77 Bibliographie Kaplan, Synopsis de psychiatrie
Conférence de Manon Houle, PhD, sur les troubles de personnalité selon Millon (30 janvier au 1er février 2013) Le médecin du Québec, nov. 2010 Psychopathologie (Durand, Barlow)