Efficacité du ballon de tamponnement intra-utérin dans l’hémorragie du post-partum au décours de la césarienne : étude d’impact sur 9 ans Bonjour à.

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1 Efficacité du ballon de tamponnement intra-utérin dans l’hémorragie du post-partum au décours de la césarienne : étude d’impact sur 9 ans Bonjour à tous, je me présente : Et voici l’étude que nous avons réalisé à la maternité de l’hôpital Antoine Béclère qui s’est intéressée à l’efficacité du ballon de tamponnement intra-utérin dans la prise en charge de l’hémorragie du post-partum post césarienne. D. Smiljkovski 1, A. Vivanti 2, A. Le Gouez 1, X. Deffieux 2, A. Benachi 2, F.J. Mercier 1, M. Soued 1 Département d’Anesthésie-Réanimation 1 & Gynécologie obstétrique 2 - CHU Antoine Béclère Congrès CARO 2019 1

2 Introduction Hémorragie du post partum (HPP) : 1ère cause de mortalité maternelle, évitable dans la majorité des cas. L’atonie utérine est responsable de 80% des HPP Traitements de 2nd ligne : invasifs et source de morbidité DTIU après AVB : efficacité montrée et positionné avant le recours aux gestes invasifs (CNGOF, ACOG, RCOG) DTIU après césarienne : faible niveau de preuve, effectifs limités et cases reports centrés sur les anomalies d’insertion placentaire (praevia) Afin d’introduire notre étude, je vous rappelle que l’hémorragie de la délivrance représente la première cause de mortalité maternelle et la majorité des décès sont considérés comme évitables. L’atonie utérine étant impliquée dans 80% des cas. L’HPP réfractaire au tt médical de première ligne nécessite l’emploi de gestes invasifs chirurgicaux ou radio-interventionnels ayant une morbidité non négligeable. Les dispositifs de tamponnement intra utérin représentent donc une bonne alternative car moins invasifs et simples d’utilisation. Plusieurs recommandations françaises et internationales ont positionné ces dispositifs dans l’hémorragie par voie vaginale après échec du sulprostone, avant le recours aux procédures invasives. Néanmoins, dans le contexte de la césarienne, le niveau de preuve relatif à l’utilisation de DTIU est faible car provient principalement d’études de faibles effectifs, incluant majoritairement des patientes avec des anomalies d’insertion placentaire Regarder rapport triannuel de mortalité (guideline français 2014, anglaise, américain) Hémorragie du post partum (HPP) : première cause de mortalité maternelle, évitable dans la majorité des cas. L’atonie utérine est responsable de 80% des HPP TTT de secondes lignes : invasives et morbidité propres BTIU : alternative bien étudié et positonné dans la voie vaginale (recos) Contexte de césarienne : faibles effectifs et cases reports centrés sur les anomalies d’insertion placentaire 2

3 Matériels & Méthodes
Etude d’impact monocentrique rétrospective de type avant / après sur 9 ans Critère d’éligibilité HPP post césarienne nécessitant du sulprostone Critères de jugements : principal : taux de recours à un traitement invasif de seconde ligne secondaires : importance du saignement, recours à la transfusion, transfert en soins intensifs Evaluation du ballon de Bakri : efficacité, durée, complications, analgésie proposée Nous avons donc réalisé une étude d’impact rétrospective de type avant / après sur une période totale de 9 ans Toutes les patientes ayant eu une HPP au cours ou au décours d’une césarienne étaient éligibles et notre critère de jugement principal était le recours au gestes invasifs de seconde ligne, qu’il soit chirurgical (ligature, capitonnage ou hystérectomie) ou radio-vasculaire avec l’embolisation. Nous avions un certain nombre de critères de jugement secondaires visant à évaluer la sévérité de l’HPP d’un part et de décrire l’efficacité du ballon de Bakri d’autre part. période « après » 12/2013 au 31/03/2018 (introduction DTIU dans l’HPP au cours de la césarienne dans notre centre.), période après La prise en charge de l’HPP entre ces 2 périodes étaient sensiblement les mêmes. Nous avons mené une étude monocentrique dans la maternité de l’hôpital universitaire Antoine Béclère Design cavant-après Objectif : évaluer l’impact de l’utilisation du ballon de tamponnement intra-utérin chez l’HPP réfractaire aux soins primaires critère d’éligibilité : toutes les parturientes atteintes d’HPP après une césarienne nécessitant du sulprostone données ont été extraites du logiciel DIAMM en cherchant progressivement les mots-clés suivants: «hémorragie post-partum» ET «césarienne» recherche était volontaire et extensive pour combler les erreurs de codage potentielles. Dans notre établissement, après avoir extrait les données du logiciel DIAMM, la tamponnade à ballonnet intra-utérin a été utilisée pour la première fois dans le contexte de la césarienne le Par conséquent, la période «après» s'est déroulée du au , et la période «avant» a été définie, de manière symétrique, par les 52 mois compris entre et Au cours de toutes les périodes étudiées, aucune modification majeure n’est survenue dans notre protocole. Juste après la naissance, les patients recevaient de l’ocytocine ou de la carbétocine. Si les saignements se poursuivent, après le retrait manuel du placenta, en vérifiant l'absence de rétention placentaire et de massage utérin, le sulprostone a été instauré à une dose de 500 g / heure. Si nécessaire, il a été relayé par perfusion à 100 µg / heure. Si l'HPP n'était toujours pas résolutive après le début de la perfusion de sulprostone, une procédure invasive était pratiquée, à la discrétion de l'obstétricien, comprenant la ligature ou l'embolisation d'artères, la suture utérine compressive ou l'hystérectomie hémostatique. En période «postérieure», l'obstétricien pourrait également utiliser un ballon de tamponnement intra-utérin avant une procédure invasive. Dans notre instution, protocole L'acide tranexamique a également été administré à des patients atteints d'HPP après avoir eu besoin de sulprostone. 3

4 Résultats 4 Screening n = 405 HPP Caractéristiques Avant (n = 140 HPP)
Après (n = 139 PPH) p HPP parmi césariennes n (%) 140 (4.5) 139 (4.1) 0.43 Age (années) moyenne (DS) 33.5 (5.8) 34.0 (5.7) 0.55 BMI (kg/m2) médiane (Q1 – Q3) 27.6 (24.8 – 30.3) 28.8 (25.8 – 32.5) 0.02 Age gestationnel (SA) médiane (Q1– Q3) 38.3 (35.6 – 40.0) 39.0 (36.9 – 40.57) 0.03 Hb pré-opératoire g/dL moyenne (DS) 11.8 (1.3) 11.8 (1.1) 0.70 Sulprostone 2.0 (2.0 – 2.0) 0.33 Acide tranexamique, n (%) 89 (66.9) 98 (74.8) 0.20 ATCD d’HPP, n (%) 13 (9.4) 5 (3.6) 0.09 Anomalie placentation, n (%)  26 (18,5) 14 (10,1)   0,06 Prééclampsie, n (%) 25 (17.9) 0.06 Macrosomie, n (%) 3 (2.1) 9 (6.5) 0.08 Non inclusion : 125 Absence de nalador : 108 Pas d’HPP : 2 Dossier manquant : 15 Nombre d’HPP n = 279 405 HPP dans un contexte de césarienne étaient éligibles et parmi celles-ci 125 n’ont pas été incluses car absence de nalador, dossier manquant ou absence d’HPP. Au total, 279 HPP ont été inclues dont 140 sur la période avant et 139 sur la période après dont 39 avec pose de ballon de tamponnement. Sur la partie droite de la diapo, vous pouvez constater que les patientes des 2 périodes étaient comparables notamment concernant les FDR d’HPP. Donnée extraite à partir de diam Pour être sûr de ne pas en rater, inclusion Percreta : méthode extirpative / embolisé avant / mieux diagnostiqué, méthode extirpative depuis quelques années (découverte fortuite dans la période avant) Aucun n’a saigné, on ressort les dossiers (c’est vrai que saignent dans la littérature) Analyse en sous groupe en excluant accreta : même significativité des résultats Mettre macrosome Nombre d’ampoule de nalador, ATCD d’HPP Le taux d’hémorragie  était similaire Pour toutes les autres lignes qui sont des FdR d’HPP, pas de différence Ajout cesarienne ?? / exacyl Période « avant » n = 140 Période « après » n = 139 Ballon de Bakri n = 39 4

5 Efficacité du Bakri (n=39):
Résultats Critères, n (%) Avant (n = 140) Après (n = 139) Odd-ratio (IC 95) p Geste invasif 2nde ligne 42 (30.0) 16 (11.5) 0.3 (0.16 – 0.57) < 0.001 HPP > 2L 38 (29.9) 24 (18.5) 0.53 (0.3 – 0.95) 0.04 Recours à la transfusion 62 (44.3) 39 (28.1) 0.49 (0.3 – 0.8) 0.006 Transfert en USC 21 (15.3) 10 (7.2) 0.43 (0.19 – 0.95) Efficacité du Bakri (n=39): Succès : 33 (84,6 %), Complication : 0% Durée de tamponnement : 14.9 heures (DS 6.4) Douleur médiane maximale (ENS) : 4.0 (0 – 6) Analgésie : Péridurale 16 (41.0 %) PCA Morphine 9 (23.1%) AG 7 (17.9 %) Autres 4 (10,2 %) Rien 3 (7.7%) En ce qui concerne notre critère de jugement principal que vous pouvez voir sur la première ligne du tableau, la disponibilité du DTIU a permis de diminuer significativement le taux de recours à une procédure invasive avec un OR de 0.3. Vous pouvez voir sur les lignes suivantes du tableau, une diminution également significative du recours à la transfusion, du nombre d’HPP sévère >2L et de transfert en USI Les caractéristiques de nos 39 Bakri sont détaillées sur la partie basse de la diapositive avec un taux de succès de 85% et une absence de complication retrouvée). L’analgésie était principale obtenue par utilisation du KT de péridural (41% des cas) et les patientes étaient globalement peu douloureuses. Tableau des critères principales SI (réveil prolongé > 24h non du à surveilance Bakri et admission en réanimation) Forrest Plot Et concernant le recours à la transfusion qui était un autre critère Vérifier si deficit constitutif Tableau bakri : ajouter le n = 5

6 Discussion et Conclusion
1ère étude d’impact ciblée sur les césariennes Effectif important (n=279) Diminution du recours aux gestes invasifs suite à l’introduction du Bakri Efficacité du Bakri (succès = 85 %), comparable aux études précédentes Le Bakri semble efficace et sûr dans l’HPP au décours de la césarienne Cette étude est la première à évaluer l’impact de l’utilisation du DTIU dans une population exclusive de césariennes Notre effectif important, en comparaison aux autres études, nous a permis de mettre en évidence que ces dispositifs permettent une diminution significative du recours aux gestes invasifs. L’efficacité du Bakri était de 85% dans notre étude, ce qui est comparable aux données de la littérature. En conclusion, le Bakri semble être une technique efficace et sûre dans l’HPP au décours de la césarienne. Première étude d’impact ciblée sur les césariennes et non limitée à la sous population de patientes ayant des anomalies d’insertion placentaire. Effectif consistant 6

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8 Caractéristiques des populations
Characteristics Before (n = 140 PPH) After (n = 139 PPH) p-value PPH in CD among all CD over studied period, n (%) 140 (4.5) 139 (4.1) 0.43 Age (years), mean (SD) 33.5 (5.8) 34.0 (5.7) 0.55 Body Mass Index (kg/m2), median (IQR) 27.6 (24.8 – 30.3) 28.8 (25.8 – 32.5) 0.015 Gestational age (weeks), median (IQR) 38.3 (35.6 – 40.0) 39.0 (36.9 – 40.57) 0.03 Gestity, median (IQR) 2.0 (1.0 – 3.0) 0.69 Multiple pregnancies, n (%) 36 (25.9) 28 (20.1) 0.31 History of uterine surgery, n (%) 42 (30.2) 46 (33.3) 0.67 History of PPH, n (%) 13 (9.4) 5 (3.6) 0.09 History of PPH requiring transfusion, n (%) 11 (7.9) 3 (2.2) 0.06 Placentation abnormality, n (%) Insertion 16 (11.4) 14 (10.1) 0.86 Invasion 10 (7.1) 0 (0) 0.002 Elective CD 34 (24.6) 0.45 Preeclampsia, n (%) 25 (17.9) Preoperative Hb concentration in g/dL, mean (SD) 11.8 (1.3) 11.8 (1.1) 0.70 Sulprostone infused, (flask of 500g), median (IQR) 2.0 (2.0 – 2.0) 0.33 Administration of tranexamic acid, n (%) 89 (66.9) 98 (74.8) 0.20 Macrosomia, n (%) 3 (2.1) 9 (6.5) 0.08 Z-score (singleton pregnancies), mean (SD) (1.1) 0.05 (1.2) 0.62 Type of anesthesia Epidural, n (%) 45 (32.4) 60 (43.2) Combined spinal-epidural, n (%) 35 (25.2) 24 (17.3) 0.14 Spinal, n (%) 8 (5.8) 17 (12.2) General, n (%) 51 (36.7) 38 (27.3) 0.13

9 Transfusion Requiring to transfusion Avant (n = 140) Après (n = 139)
Odd-ratio (CI95) p CG, n (%) 61 (43.6) 36 (25.9) 0.45 (0.27 – 0.75) 0.002 PFC, n (%) 51 (36.4) 25 (18.0) 0.38 (0.22 – 0.67) < 0.001 CUP, n (%) 21 (15.0) 8 (5.8) 0.35 (0.15 – 0.81) 0.02 Fibrinogène, n (%) 26 (18.6) 17 (12.8) 0.64 (0.33 – 1.25) 0.25 rFVIIa, n (%) 13 (9.3) 2 (1.5) 0.15 (0.03 – 0.67) 0.006

10 Détails des procédures invasives
Outcome, n (%) Avant (n= 140) Après (n = 139) Odd-ratio (CI95) p Ligature artérielle 32 (22.8) 14 (10.1) 0.39 (0.19 – 0.75) 0.006 Suture uterine 7 (5.0) 2 (1.4) 0.28 (0.06 – 1.36) 0.17 Embolisation 6 (4.3) 1 (0.7) 0.16 (0.02 – 1.36) 0.12 Hysterectomie 14 (10.0) 0.41 (0.15 – 1.09) 0.10 Among patients who delivered vaginally, the rates of Arterial embolization (8.2% vs 2.3%; P .006; odds ratio, 0.26; 95% confidence interval, 0.09 – 0.72) conservative surgical procedures (5.1% vs 1.4% ; P .029; odds ratio, 0.26; 95% confidence interval, 0.07– 0.95) Césarienne Embolisation : 4,3% vs 0,7 OR 0,16 Chir conservatrice 27,3% vs 11%

11 Perte sanguine Because of difficulty to provide an accurate estimation of blood loss, especially in retrospective design, the blood deprivation was calculated by following formula : 𝑃𝑒𝑟𝑡𝑒 𝑠𝑎𝑛𝑔𝑢𝑖𝑛𝑒 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚é𝑒= 𝐻𝑏𝐶𝑜𝑛𝑐 𝑝𝑟𝑒𝑜𝑝−𝐻𝑏𝐶𝑜𝑛𝑐 𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑝 𝐻𝑏𝐶𝑜𝑛𝑐 𝑝𝑟𝑒𝑜𝑝 × × 𝐻 ×𝑊 × 𝐻 ×𝑊 × 20 𝐻𝑏𝐶𝑜𝑛𝑐 𝑝𝑟𝑒𝑜𝑝 ×𝑛𝑏 𝑅𝐵𝐶 𝑢𝑛𝑖𝑡𝑠 H representing the height (in m) W the weight (in kg) HbConc the concentration of hemoglobin (in g/dL) 0.28 and 20 represents respectively the mean volume (in Liter) and the mean Hb concentration (in g/dL) of red blood cell unit in our institution. The preoperative hemoglobin concentration was defined as the latest available hemoglobin, just previous cesarean delivery postoperative hemoglobin concentration as the hemoglobin concentration at day 2 or 3 post cesarean.