Introduction à la chirurgie viscérale

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1 Introduction à la chirurgie viscérale
Cours AS avril 2009 F Labbé Introduction à la chirurgie viscérale

2 Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire Accueil Le dossier Le malade Interrogatoire Pancarte Soins Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire La salle Mise en condition du malade Préparation à l’opération Le temps “ noble ” Fin d’intervention Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire J1-J2 J3-J5 J5-J15 Après J15

3 Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire Accueil Le dossier Le malade Interrogatoire Pancarte Soins Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire La salle Mise en condition du malade Préparation à l’opération Le temps “ noble ” Fin d’intervention Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire J1-J2 J3-J5 J5-J15 Après J15

4 Anatomie de l’abdomen

5 Récessus de la cavité abdominale

6 Anatomie de la voie biliaire

7 Anatomie du pancréas

8 Anatomie du rectum

9 Anatomie de la charnière rectoanale

10 Anatomie de l’anus

11 Définitions Les mots terminés en «ite» désignent l’inflammation aiguë d’un organe (appendicite) Le radical «cholécyst» désigne la vésicule biliaire Le radical «gastr» désigne l’estomac Le radical «entéro» désigne l’intestin grêle

12 Définitions Les mots terminés en «ectomie» désignent l’ablation d’un organe(colectomie, gastrectomie) Anastomose : abouchement de 2 organes creux entre eux (gastroentéroanastomose ou gastroentérostomie). Les mots terminés en «stomie» désignent l’ouverture à la peau d’un organe (colostomie) Fistule : communication anormale entre un organe creux et la peau, ou un autre organe creux (fistule entéro cutanée, fistule iléo colique).

13 Gastroentéroanastomose

14 Gastrectomie

15 Définitions - lithiase vésiculaire : maladie de la vésicule qui contient des calculs (troubles moteurs de la vésicule, précipitation de cholestérol par défaut de solubilisant). -pancréatite aiguë : inflammation du pancréas entraînant une digestion des tissus intra abdominaux, et un relargage dans la circulation sanguine d’enzymes. - pancréatite aiguë biliaire : due au passage d’un microcalcul au travers du sphincter d’Oddi. - cholangiographie : injection de produit de contraste radio-iodé par le drain de Kehr pour vérifier radiologiquement l’absence de fuite, ou d’obstacle sur la voie biliaire.

16 Définitions Occlusion : arrêt de la progression aborale du contenu intestinal Péritonite : inflammation des séreuses intra-abdominales, sans présumer de l’atteinte du péritoine pariétal ou non, et du caractère infectieux ou non de cette inflammation

17 Définitions Hernie : Terme qui désigne habituellement une solution de continuité musculo-aponévrotique de la paroi abdominale intéressant soit un orifice naturel soit un zone de faiblesse naturelle. Eventration : Terme qui désigne habituellement une solution de continuité musculo-aponévrotique sur une cicatrice d’incision chirurgicale de la paroi abdominale

18 Hernie inguinale

19 Hernie crurale

20 Hernie ombilicale

21 Eventrations

22 Étranglements herniaires

23 Définitions Eviscération : solution de continuité pariétale intéressant l’ensemble de la paroi musculo- aponévrotique de l’abdomen y compris le péritoine. Eventration : solution de continuité de la paroi abdominale intéressant le plan musculo- aponévrotique mais le pas le péritoine ni la peau. Désunion cutanée : solution de continuité de la paroi abdominale intéressant exclusivement la peau

24 Définitions Traumatismes fermés de l’abdomen
écrasement ou descellération Traumatismes ouverts de l’abdomen Arme blanche ou arme à feu Traumatismes anaux rectaux - De dehors en dedans - De dedans en dehors - Indirect

25 Traumatismes fermés

26 Traumatismes ouverts

27 Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire Accueil Le dossier Le malade Interrogatoire Pancarte Soins Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire La salle Mise en condition du malade Préparation à l’opération Le temps “ noble ” Fin d’intervention Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire J1-J2 J3-J5 J5-J15 Après J15

28 Accueil (contexte néoplasique fréquent),
AEG Angoisse Le dossier Motif d’hospitalisation, Dossier administratif, dossier transfusionnel, dossier anesthésique, dossier infirmier, dossier radiologique abondant

29 Altération de l’état général

30 Motif d’hospitalisation en chirurgie pariétale
Hernies inguinales Hernies crurales Hernies ombilicales Eventrations

31 en chirurgie digestive
Motif d’hospitalisation en chirurgie digestive Cancers Tumeurs bénignes (polypes, adénome) Inflammations

32 Motifs d’hospitalisation spécifiques de certains organes
Colon Diverticules (après refroidissement) Maladies cryptogénétiques (Crohn Rectocolite ulcéro hémorragique) Estomac - reflux gastro-oesophagien - chirurgie bariatrique - chirurgie des ulcères Voies biliaires Lithiase vésiculaire ou cholédocienne

33 Cancer du colon

34 Diverticules coliques

35 Cholécystite aiguë

36 Motifs d’hospitalisation en proctologie
Prolapsus anal, hémorroïdes Trouble de la statique rectale Fissures (idiopathiques, vénérologiques, tumorales, traumatiques) Fistules, abcès Tuméfactions (condylomes, polypes, cancers) Abcès interfessiers (kyste pilonidal, Verneuil, furonculose)

37 Prolapsus anal hémorroïdaire Prolapsus rectal

38 Trouble de la statique du périnée postérieur
Prolapsus rectal Rectocèle Intussusception rectale

39 Fissure périanale

40 Abcès et fistules périanales

41 Sinus pilonidal

42 Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire Accueil Le dossier Le malade Interrogatoire Pancarte Soins Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire La salle Mise en condition du malade Préparation à l’opération Le temps “ noble ” Fin d’intervention Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire J1-J2 J3-J5 J5-J15 Après J15

43 Interrogatoire Quelle information a t-il eu ?. Qu’a t-il compris ? Que sait la famille ? Y a t-il eu des modifications depuis la dernière consultation ? La préparation colique a t-elle été suivie ?

44 Soins préopératoires Faire uriner Préparation du colon
Régime sans résidu PEG (2l à J -2, 3l à J-1, lavements) Fleet (boire 3l, rester à jeun) Lavements (eau bétadinée à 1/8 eme, toutes les 4 heures 2 jours) Surveillance (TA Pouls) volume abdomen Information sur les poches, repérage stomie Préparation cutanée (tonte, champs abdo, champs de périnée) A jeun 0 H, prémédication Faire uriner Préparer le dossier

45 Education des stomisés en préopératoire

46 Évolution récente des préparations coliques
Aucune preuve scientifique La préparation est pénible Plusieurs études montrent que le taux de fistule est plus élevé après préparation Dans le service on ne prépare plus les colons !!!

47 Champs opératoires Laparotomie, coelioscopie Hernie appendicite

48 Soins préopératoires en proctologie
Normacol la veille, et le matin de l’intervention Pas de rasage Champ opératoire rachianesthésie Faire uriner

49 Les traumatismes Les soins - deux voies d’abord périphérique
- «règles des 3 tuyaux» (SU, SNG, SO) - réchauffer le malade - nettoyer les plaies (sérum antitétanique) - immobiliser les fractures La surveillance - scope, tensiomètre, saturomètre - feuille de surveillance - ne pas oublier de prendre la température - prélèvements sanguins (gazométrie)

50 Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire Accueil Le dossier Le malade Interrogatoire Pancarte Soins Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire La salle Mise en condition du malade Préparation à l’opération Le temps “ noble ” Fin d’intervention Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire J1-J2 J3-J5 J5-J15 Après J15

51 Préparation à l’intervention
La panseuse Champ opératoire (repères) Installation Plaque SU L’instrumentiste Badigeonnage-champs Compte des compresses Bistouri électrique, Aspiration, Grattoir, Lavage des gants

52 Préparation de la salle Cœlioscopie…

53 …ou laparotomie ?

54 …et dans quelle position

55 …….

56 Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire Accueil Le dossier Le malade Interrogatoire Pancarte Soins Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire La salle Mise en condition du malade Préparation à l’opération Le temps “ noble ” Fin d’intervention Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire J1-J2 J3-J5 J5-J15 Après J15

57 Techniques chirurgicales en chirurgie pariétale
- de dehors en dedans - les raphies en paletot (Shouldice, Judd-Mayo Clinic) - les prothèses de renfort (Rives, Liechtenstein, intra ou extrapéritonéales) - les Plugs (Bard, PHS, Ethicon 3D…) - de dedans en dehors - voie médiane (Stoppa, Mahorner) - voie coelioscopique (intra ou pré péritonéale)

58 Suture en paletot (Mayo Clinic)

59 Suture en paletot (Shouldice pour hernie inguinale)

60 Prothèse extrapéritonéale pour éventration

61 Hernie par voie coelioscopique

62 Prothèse pour hernie inguinale

63 Plug pour hernie inguinale

64 Interventions en chirurgie digestive
Exérèse suivie de rétablissement de continuité Exérèse sans rétablissement de continuité Dérivation (by pass) (l’organe malade est laissé en place)

65 Différentes interventions coliques
Colectomies avec anastomose non protégée par une colostomie protégée Colectomies sans anastomose type Hartmann (exceptionnel) Stomies latérales

66 Colectomies

67 Anastomoses manuelles et mécaniques

68 Colostomies larérales et terminales

69 Interventions sur le rectum
Exérèse Voie abdominale Amputation abdomino-périnéale Colorectale Colo-anale (colostomie de protection) Traitement locaux Prolapsus

70 Amputation abdominopérinéale

71 Anastomose colorectale mécanique

72 Chirurgie de l’estomac
- Gastrectomie totale pour cancer de l’estomac - Gastrectomie des deux tiers - Gastro-entéro-anastomose - Gastrostomie pour alimentation du malade - Traitement du reflux gastro-oesophagien (Fundoplicature) - Chirurgie de l’obésité : anneau gastrique, By pass intestinal, opération de Mason (By pas gastrique), gastrectomie en manchon)

73 Gastrectomie totale

74 Gastrectomie des 2/3 Gastrectomie des 4/5

75 Gastrostomie percutanée

76 Gastrostomie cœlioscopique continente

77 Gastrostomie par laparotomie
Directe Indirecte

78 Reflux gastrooesophagien Fundoplicature

79 Chirurgie de l’obésité

80 Chirurgie de l’obésité réversible
Anneaux gastriques ajustables

81 Chirurgie de l’obésité réversible
Anneau gastriques non ajustables

82 Chirurgie de l’obésité réversible
Ballons intragastriques

83 Chirurgie de l’obésité réversible
Stimulateur gastrique

84 Chirurgie de l’obésité non réversible
Gastrectomie en manchon

85 Chirurgie de l’obésité non réversible
By pass gastric

86 Chirurgie de l’obésité non réversible
Dérivations intestinales

87 Voies biliaires interventions
Cholécystectomie coelio sous costale Cholédocotomie Dérivation bilio-digestive

88 Cholécystectomies, les mêmes gestes…
Laparotomie Cœlioscopie

89 …mais pas les mêmes difficultés

90 Calculs du cholédoques Une instrumentation, et des difficultés bien différentes
Laparotomie Cœlioscopie

91 Calculs du cholédoque Drains biliaires
Transcystique D’Escat Intracholédocien de Kehr

92 Calculs du cholédoque Extraction par voie endoscopique

93 Dérivation des voies biliaires

94 Interventions portant sur le pancréas
Exérèse Duodéno pancréatectomie céphalique Pancréatectomie gauche Transplantations Dérivations Dérivations bilio digestives Dérivation du Wirsung Dérivations des faux kystes Drainage des abcès au cours des pancréatites aiguës

95 Duodenopancréatectomie céphalique

96 Double dérivation biliodigestive

97 Interventions courantes en proctologie
Hémorroïdes Milligan et Morgan du Saint Mark, Longo Sclérose Ligature Fistules Lambeau Lien élastique Fissures Arnoud Parnaud et Denis Sphinctérotomie latérale Kyste pilonidal Lord Millard Drainage filiforme, Excision Plastie LLL

98 Hémorroïdes Opération de Longo

99 Hémorroïdectomie

100 Fistules périanales Plastie muqueuse

101 Fistules périanales Sphinctérotomie élastique

102 Fissures anales Sphinctérotomie interne

103 Technique STARR

104 selon la technique de Sullivan
Cure de rectocèle selon la technique de Sullivan

105 Sinus pilonidal

106 Fin d’intervention Toilette péritonéale Vérification de l’hémostase
Drains Compte des compresses arrêté Changement de gant, instruments, champs

107 Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire Accueil Le dossier Le malade Interrogatoire Pancarte Soins Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoire La salle Mise en condition du malade Préparation à l’opération Le temps “ noble ” Fin d’intervention Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoire J1-J2 J3-J5 J5-J15 Après J15

108 Soins pendant les 24 premières heures
Complications les hémorragies du choc opératoire Surveillance les constantes les bilans «accessoirement» les drains les tuyaux Soins application des prescriptions par l’infirmière, lutter contre la douleur, perfusions, assurer l’hémodynamique assurer l’oxygénation assurer le réchauffement

109 Hémorragie interne

110 Soins J2 - J5 Complications : «Intervalle libre» Soins Nursing
Pansement à l’air Lever ceinturé A jeun Vérifier la bonne fixation des drains Entretien des sondes Application des prescriptions par l’infirmière (Nutrition parentérale, diminution des antalgiques, arrêt des antibiotiques, prescription d’anticoagulants, et des antiulcéreux)

111 Soins J5 - J15 Complications
Infection du site opératoire profond et superficiel (péritonites, abcès, fistules) Complications nosocomiales (infection pulmonaire, infection urinaire, constipation, phlébite, escarre) Surveillance Paroi Courbe de température Les drains Les gaz Soins Reprise alimentaire Ablations des agrafes (J 10) Ablations des drains (10 cc/j si sous cutanée 50 cc/j si intra abdominal) Education des stomisés Ablations des tuyaux

112 Abcès de paroi

113 Abcès profonds

114 Fistules digestives Appareillage

115 Prolapsus péristomial

116 Irrigations coliques Rétrograde Antérograde

117 Soins après J 15 Complications Nosocomiales
Séquelles fonctionnelles (incontinence anale ou urinaire, ² impuissance, éjaculation rétrograde, sténoses anastomotiques, gastroplégies) Occlusions par brides Séquelles pariétales (éventrations, désunions cutanées, éviscérations) Soins (fonction de la complication)

118 Occlusion par brides

119 But des drains Evacuer les sécrétions Laver
Rappliquer les décollements Sentinelle

120 Les drains Aspiratif Murale (Shirley) Au bocal (Redon)
Modules de lavage Davol Van Sonnenberg, Mac Ring... «Artisanaux» En siphonnage Lame (tubulée, ondulée) Drain souple

121 Drains intra abdominaux

122 Un drain qui ne donne pas est un drain bouché,
c’est sûrement un malade qui saigne

123 Surveillance d’un drain
Le contenu Qualité Quantité Le contenant La peau Le pot

124 Soins en coelioscopie Elle diminue les douleurs après les 24 premières heures Elle raccourcie la durée d’hospitalisation Elle améliore le résultat cosmétique Elle diminue le risque d’éventration Elle n’a donc que peu d’intérêt lorsqu’il s’agit d’une chirurgie effectuée par un abord électif. (appendicite, hernie)

125 Hernies soins infirmiers
Le soir de l’intervention : - surveiller l’absence d’hématome (les Redons sont rarement utilisés et uniquement dans les hernies étranglées), - vérifier la reprise des mictions, - vérifier la mobilité des membres inférieurs (péridurales) - alimentation légère - le lever est autorisé - traitement : paracétamol, anticoagulant chez les patients à risque, reprise du traitement habituel sauf anti-agrégant Le lendemain de l’intervention : - Sortie du malade, - Réfection du pansement (la plaie est laissée à l’air libre à J2 post opératoire, les agrafes sont enlevées à J5, les fils à résorption rapide disparaissent à J21, la douche est autorisée à J2) - Chez l’homme mise d’un slip serré - Le malade doit s’abstenir de tout effort violent pendant une durée de deux mois, il peut marcher normalement et faire de la voiture

126 anneau - fundoplicature
Suites opératoire anneau - fundoplicature Hospitalières J0 stop SNG J1 stop SU eau 250 cc J2 boisson 500cc J3 boissons libres, «compote» J4 sortie A domicile 1er mois alimentation fluide fractionnée 2eme mois serrage anneau alimentions normale en petite quantité puis serrage «à la demande»

127 Complications spécifiques en chirurgie gastrique
Anneaux Echec 15 % (alimentation liquide, «psy») Slipping 10 % Migration 4 % Autres 1 % (infection, fuites, hernie, retournement) Mortalité 0,5 % Fundoplicature Dysphagie Récidive 10 % à 10 ans Slipping Migration Fistule Plaie de rate

128 Suites opératoires des gastrostomies, et jéjunostomies
Gastrostomie tubulée ablation de la sonde à J 8, puis éducation du malade qui se sonde tous les jours Fontan et Witzel premier changement de sonde à J 15 par le chirurgien, puis tous les mois par une infirmière (Petzer) Per cutanée changement par le gastro-entérologue Jéjunostomie changement en général impossible

129 Soins postopératoires en proctologie
Locaux Bain de siège à l’eau savonneuse toutes les 2 heures par le malade (vérifier la propreté du site opératoire) Rincer à la douche Sécher au séchoir à cheveux Appliquer l’éosine Compresses non tissées et non stériles tenue par le slip Topiques Veinotoniques Corticoïdes Antalgiques Traitement général Antiinflammatoires Laxatifs Flagyl

130 Complications en proctologie
Hospitalières Hémorragie (l’extériorisation est retardée) Douleur Gangrène Rétention urinaire A distance Incontinence Sténose

131 Soins après cholécystectomie «simple»
Stop toute sonde dès réveil (SNG, SU) Antalgiques «simples» en coelio Réalimenter J1 Stop KT dès reprise alimentaire Sortie J3 (coelio), J5 (laparo)

132 J3-J5 (intervalle libre)
Soins après chirurgicales de la voie biliaire principale (pancréatectomie et hépatectomie exclues) J3-J5 (intervalle libre) Compenser la bile par des perfusions, puis avec de l’eau de Vichy dès réalimentation Réalimentation vers J4 pauvre en graisse Drain biliaire en siphonnage Surveiller la quantité mais aussi la qualité du liquide contenu dans le drain intrapéritonéal

133 Prise en charge des drains biliaires
J5-J15 Prise en charge des drains biliaires Règles communes Toujours une cholangiographie avant d’enlever le drain Le drain n’est pas enlevé avant plusieurs semaines Variation suivant les équipes Celles qui ne clampent pas le drain d’emblée Clampage intermittent Mise en pression progressive par mise en Y du système Date de la cholangio (du 4ème jour à la 3ème semaine) Date de l’ablation du drain (du 10ème jour à la 6ème semaine) Lors de l’ablation du drain (toujours en hospitalisation) Vérifier que la cholangio à été faite Laisser le malade au lit 2 à 3 heures Ne jamais tirer sur un drain qui ne vient pas Parfois ATB Parfois bilan Parfois «à jeun»