Service: chirurgie générale Professeur: O. Tilioua Présenté par: O. Benrokhrokh.

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1 Service: chirurgie générale Professeur: O. Tilioua Présenté par: O. Benrokhrokh

2 Introduction Physiopathologie Diagnostic positif Etiologies Traitement

3 Introduction Physiopathologie Diagnostic positif Etiologies Traitement

4  C’est un état caractérisé par l’arrêt plus ou moins complet de transit intestinale apparaissant brutalement ou progressivement et aboutissant en règle à la mort en l’absence de thérapeutique rapide et efficace  Urgence diagnostic et thérapeutique (médico- chirurgicale)  Relève de mécanismes et d’étiologies diverses  Une grande fréquence parmi les urgences abdominales

5 Introduction Physiopathologie Diagnostic positif Etiologies Traitement

6  Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle

7  Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle

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9 Un obstacle (blocage) Un hyper péristaltisme réactionnel (dlr et crampes abdominales + vomissements) Disparition du péristaltisme Distension de l’intestin en amont de l’obstacle (gaz + liquide)

10 Le stade ultime: nécrose et la perforation

11  Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle

12 En plus des évènements décrits pour les obstructions, les strangulations provoquent des lésions vasculaire (blocage de retour veineux)  infarctus de la paroi < 8h

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14  Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle

15 Occlusion fonctionnelle: (iléus paralytique)  Troubles ioniques (hypo et hyperkaliémie)  Infection intra péritonéale  Paralysie médicamenteuse neuroleptique  Paralysie post opératoire  Anomalie de la motricité intestinale (myopathie, Hirshprung)

16  Conséquences générales:

17 Introduction Physiopathologie Diagnostic positif Etiologies Traitement

18 Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme

19 Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme Siège : péri ombilicale (grêle); hypogastrique (sigmoïde) puis diffuse Début: brutale notamment en cas de strangulation Type : colique intermittente et paroxystique d’intensité croissant faible chez le vieillard

20 Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme D’autant plus précoce que l’occlusion est haute d’abord alimentaire puis bilieux tardivement fécaloïde

21 Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme le signe le plus important ; > 48 heures d’autant plus précoce que l’occlusion est basse Arrêt de gaz +++ + ou – associée à des ténesmes rectales NB: l’existence d’un épisode de diarrhée ne remet pas forcément le diagnostic en cause  possibilité de vidange du segment d’avale

22 Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme 75% des patients + fréquent en cas d’occlusion colique

23 Interrogatoire: Âge, ATCD, prise médicamenteuse SF: (douleur, vomissement, AMG) Etat général:  Pouls, TA, T°, signes de déshydratation  EG est rapidement altéré en cas d’occlusion de grêle  EG est longtemps conservé en cas d’occlusion colique  Si EG altéré (SG très marqué)  malade au stade de choc occlusif

24 Examen de la zone d’appel: Inspection: rechercher  Une cicatrice de laparotomie +++  Un météorisme abdominale  Des ondulations péristaltiques visibles  Voussure abdominale (masse tumorale, hernie étranglé)

25 Examen de la zone d’appel: Palpation:  Palpation des orifices herniaire +++  Résistance élastique, sensibilité  Contracture abdominale (perforation)

26 Examen de la zone d’appel: Percussion:  Le tympanisme  la distension intestinale  Matité déclive des flancs  épanchement péritonéale  Disparition de la matité hépatique  perforation  Globe vésicale

27 Examen de la zone d’appel: Auscultation:  Bruits hydro aériques (borborygmes) sont augmentés en cas de lutte contre un obstacle  Silence auscultatoire (signe de gravité)

28 Examen de la zone d’appel: Toucher rectale:  Fécalome  Masse tumorale  Rectorragie, méléna  (ischémie ?)  Cri de Douglas  irritation péritonéale

29 Biologie:  Bilan de retentissement ( fonction rénale, ionogramme ): pour apprécier l’ampleur de désordre métabolique et les corriger  Bilan préopératoire standard: grp-RH, NFS, biochimie, hémostase.

30 Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM

31 Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM Niveau hydro- aérique Arceau (image en U inversé) Signes de gravité: pneumopéritoine, distension caecale

32 Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM Exceptionnelle aux UMC Cas atypique

33 Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM Examen de référence + Diagnostic étiologique +++ Nécessite une opacification à l’iode pour être performant

34 Après confirmation de diagnostic, il faut répondre à 03 questions Quel niveau ? (diagnostic de siège) Quel risque de perforation? (signes de gravité) Quel étiologie ? (diagnostic étiologique)

35 Occlus ion haute (grêle) Occlusion basse (colon) CLINIQUE EG: rapidement altéré AMG: tardif Douleur: +++ très intense Vomissements: précoce/ abondant Météorisme: (jéjunum 0, iléon ++) EG : conservé AMG: précoce Douleur: + Vomissements: tardif Météorisme: +++ ASP NHA nombreux NHA centraux plus large que haut NHA peu nombreux NAH périphériques plus haut que large

36 Occlusion haute (grêle)Occlusion basse (colon)

37 Impose un traitement chirurgicale en urgence  Signes péritonéaux: TR douloureux, défense, contractures  Signes de sepsis: F°, hyperleucocytose à la NFS  Signes de choc (septique ou hypovolémique)  Risque de perforation (distension caecale > 10 cm  Occlusion par strangulation (bride ou étranglement herniaire)  ASP/ TDM : pneumopéritoine, épanchement péritonéale, pneumatose ou aéroportie (nécrose pariétale)

38 Introduction Physiopathologie Diagnostic positif Etiologies Traitement

39  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

40  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

41  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

42  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire et  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

43  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

44  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

45  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

46  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

47  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres

48  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres

49  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres

50  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres

51  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticuloses sigmoïdiennes  autres

52  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

53  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

54  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

55  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

56  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

57 Introduction Physiopathologie Diagnostic positif Etiologies Traitement

58  Lutter contre les troubles physiopathologiques  Lever l’obstacle et rétablir le transit  Prévenir les récidives

59  Mise en condition et mesures de réanimation:  Hospitalisation systématique en milieu chirurgicale  Pose d’une ou 2 VVP  Arrêt de l’alimentation  Sonde nasogastrique en aspiration +++  Sonde vésicale  Réhydratation et rééquilibration hydro électrolytique (en fonction des résultats de ionogramme sanguin)  Traitement symptomatique: antalgique et antispasmodique ++

60  Traitement chirurgicale:  en urgence si signes de gravité et pour certains étiologies (occlusion par strangulation), sinon après l’amélioration de l’état générale  Principe:  Explorer la cavité abdominale  Prélever les épanchements pour une ECB  Lever l’obstacle ou décomprimer le segment d’amont avec une stomie  Enlever les segments nécrosés ou douteux  Rétablir la continuité dans un second temps (presque toujours pour le colon) ou pendant l’intervention si les conditions locales et/ou générales le permettent.

61  Occlusion intestinale aigue:  Urgence médico – chirurgicale  Syndrome occlusif = dlr + vomissement + AMG+++  Ne pas oublier: cicatrice abdominale / orifices herniaires / toucher rectale +++  ASP  diagnostic positif + diagnostic de siège  TDM  diagnostic étiologique  Traitement médico - chirurgicale

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