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Les sutures
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Anatomie d’un nœud Les nœuds au porte-aiguille Les nœuds au doigt Les sutures cutanées Les sutures sous-cutanées Les sutures profondes Les surjets
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Anatomie d’un noeud
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Extrémité du fil côté aiguille : le dormant
Extrémité libre du fil : le courant Passage du fil dans les chairs (tour) Réalisation de boucles avec le dormant à travers lesquelles passe le courant Nœuds plats Demi-clés
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Nœud plat Demi-clé
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Les nœuds au porte- aiguille
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Index sur la charnière du porte-aiguille
Pouce et auriculaire dans l’anneau Pour les droitiers : Porte-aiguille main droite Pince à disséquer à gauche
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Bon positionnement de l’aiguille : 1/3 postérieur, avec 45° d’inclinaison
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Pince pouce-index gauche tient le dormant
La main gauche enroule le fil autour du porte-aiguille (2 tours) Porte-aiguille vers le bas Près de soi vers loin Le porte-aiguille bloque le courant du fil
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Descente du nœud : La main gauche s’éloigne Porte-aiguille vers soi Réalisation d’un nœud plat sur la cicatrice 2e nœud : 1 seul tour Main gauche : loin de soi vers près
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Descente du nœud inversée
Blocage du nœud sur le côté Main gauche vers la gauche Main droite vers la droite 3e nœud réalisé comme le premier avec 1 seul tour
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Les nœuds au doigt
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« nœuds du chirurgien » Utile pour l’hémostase Plus lent que le nœud au porte-aiguille Mais plus sûr Et permet de descendre dans les cavités profondes Fixation des Redons à la peau
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1ere boucle : nœud plat
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1e boucle : nœud inversé
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Nœud de chirurgien : 2 double-boucles
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Le nœud rapide : 1ere demi-clé du noeud
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Toujours tendre le fil main gauche
C’est la main droite qui descend le nœud Demi-clé droite Demi-clé inversée bloque le nœud Impossibilité de descendre le nœud après la demi-clé inversée. « Loquet » Serre le fil mais ne pas abîmer les tissus fragiles par une trop grande tension (intestins +++)
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En cas de blocage du nœud :
Tirer fortement sur la main gauche En descendant le nœud au porte- aiguille main droite Un bon nœud ne doit pas se désunir avec le temps +++ 2 voir 3 demi-clés droites, puis 1 demi- clé inversé, puis 1 demi-clé droite
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Les sutures cutanées
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Points séparés simples
Points de Blair-Donati Points de traction (ou sans tension) Points en U Points en cadre Points cutanéo-dermique Points en T Points d’angle
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Points séparés simples :
Chargent le derme et l’épiderme De manière symétrique sur chaque berge La rétraction cicatricielle entraîne une invagination de la suture Piquer aiguille bien perpendiculaire
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Nœuds placés sur le côté
Et non sur la tranche de section Ne pas trop serrer le nœud Séquelle esthétique « échelle de perroquet »
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En cas de décalage des berges :
Formation « d’oreille » Pour les éviter : Marquage au stylo dermographique de bandes en échelle Pour les supprimer : Résection au bistouri
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Points de Blair-Donati :
Point de traction verticale « loin-loin-près-près » Double passage dans le derme Meilleur appui Très bonne éversion des berges Utile en cas de forte tension Résultats esthétiques mauvais
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Points de traction : Points de traction verticale Points sans tension
« Loin-près-près-loin » Point de rapprochement Utile en cas de très forte tension Inesthétique et peu utilisé
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Points en U : Points de Blair-Donati demi-enfouis
Une moitié du point est sous-cutané intra- dermique Pas de marque visible après cicatrisation ! = Points en U horiz.
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2e type de point en U
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Points en cadre : Point de rapprochement Séquelles esthétiques
Peu utilisés Car ischémiants
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Points cutanéo- dermiques en cadre :
Points de traction horizontale demi- enfouis Affronter 2 berges d’épaisseur inégale Jonction peau- muqueuse
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Points en Tunnel : Variante du point en cadre Berges inversées
Peu satisfaisant Dépression cicatricielle sur la peau
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Points en T : Utiliser en cas de nécessité de suturer une incision en T Point de rapprochement horizontal demi- enfoui Unir les pointes de 2 lambeaux cutanés à un 3e En étant le moins ischémiant possible Ne pas trop serrer le nœud
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Points d’angle : A utiliser au niveau de l’angle d’une incision
Variante du point en U vertical Ne charge que le derme au niveau de la pointe de l’angle Le nœud s’appui sur le versant obtus de l’angle Moins ischémiant Ne pas trop serrer le nœud
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Points de Kessler : Points de suture tendineuse
Tendon à corps rond (Fléchisseur) Bonne égalisation de la tension Points très résistants Entrée axiale puis passage transversale Réentrée axiale puis passage transversale Sortie axiale
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Les sutures sous- cutanées
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Rapprocher le derme pour faciliter la fermeture cutanée et l’hémostase
Ne charge que le derme Attention à ce que l’aiguille ne traverse pas la peau Point inversé : Nœud situé en profondeur Fil tressé résorbable Points verticaux +++, horizontaux en cadre ou en X
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Les sutures profondes
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Les points profonds : Suture d’un muscle, d’une aponévrose, d’un fascia Assurent l’hémostase Points simples Ou points en X (points en croix) Parfois surjet simple ou passé
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Les surjets
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Les surjets : Surjets simples Surjets intra-dermiques Surjets passés Surjets en U Avantage : gain de temps Inconvénient : en cas d’abcès, impossibilité de retirer un point ou deux
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Surjet simple : Débute par un point simple perpendiculaire à la plaie Trajet oblique ou perpendiculaire Fil serré modérément pour éviter l’invagination des berges Se termine par un point simple prenant la boucle du dernier passage Séquelles esthétiques ++
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Surjet intra-dermique :
La meilleure technique de suture de la peau Le fil pénètre à une extrémité de la plaie par un passage cutanéo-dermique et ressort dans la plaie (à 1 cm environ) Puis 1er passage intra-dermique dans une berge Puis 2e passage au même niveau dans la berge opposée
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Puis tous les points sont intra-dermiques
Horizontaux En essayant de passer au même niveau sur les 2 berges pour éviter le chevauchement Sortie à la pointe de la cicatrice S’assurer du bon coulissement du fil en fin de suture (afin de pouvoir le retirer) Fixation avec du stéritrip
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Surjet en U : Bon surjet qui affronte parfaitement les berges Succession de passages perpendiculaires à la ligne de suture Séquelles esthétiques importantes Surjet relativement ischémiant
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Surjet passé : A chaque point l’aiguille passe dans la boucle du point précédent Très ischémiant s’il est serré Pas utilisé pour la peau Cuir chevelu afin d’assurer l’hémostase Point profond : cure de hernie, laparorraphie…
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« Foundations of operative surgery », B. Tulloh, D. Lee, Ed
« Foundations of operative surgery », B. Tulloh, D. Lee, Ed. Oxford Press « Ligatures et nœuds chirurgicaux », Fascicule Ethicon « Les fils de sutures, de fil en aiguille », S. Tremblay, D. Mantovani, Le médecin du Québec, Octobre 2003 « Les sutures à utiliser », C. Dumontier « Encyclopedia Knots » Ethicon « Basics of wound closure and Healing » W.W. LaMorte
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