Troubles du développement

Troubles du développement
F.GERME, psychiatre & addictologue.

Développement psychomoteur
L’activité motrice de l’enfant est l’instrument fondamental pour conquérir son univers. On ne peut l’étudier seulement du point de vue physiologique. Il doit être rattaché à la vie psychique de l’enfant. Un développement moteur normal sous entend un psychisme d’une certaine qualité. L’activité motrice intentionnelle ne peut être séparée de l’intelligence, de la connaissance.

Le tout petit enfant agit. Puis il est progressivement capable de se représenter ce qu’il a agit, dans son psychisme. Il passera ainsi de l’immédiat et du concret à des conduites plus élaborées, qui nourriront le psychisme en retour (interactions sociales; etc.). L’activité motrice est également en relation avec le développement émotionnel. Le tonus musculaire traduit l’état émotionnel, le communique.

Le dialogue tonique précède le dialogue verbal: L’activité motrice est fonction des échanges émotionnels entre la mère et l’enfant. Pour que le développement PM de l’enfant soit harmonieux, il est nécessaire que l’enfant se sente bien et qu’il éprouve du plaisir. L’expérience retentit sur la maturation, l’accélère. Le défaut d’expérience la ralentit (carences). Exp de Frédéric II de Prusse auprès de jumeaux séparés: Le jumeau élevé par la nourrice qui parle développe le langage oral. L’autre, élevé par la nourrice qui ne parle pas, ne développe pas le langage oral par faute de stimulation.

Maturation du SNC: 7 mois in utero: La morphologie du SNC est achevée. 10 milliards de neurones. Myelinisation: (accélère la vitesse de conduction) débute in utero, se termine à 2 ans. Les derniers myelinisés sont les centres du langage, de la gnosie (connaissance), de la praxie (action). Cela peut s’observer par l’étude des réflexes. La formation des synapses. L’organisation électrique du cerveau. Avant 3 mois, en EEG, pas de différence de tracé veille-sommeil. Enregistrement non modfié par les stimuli ext. Après 3 mois: Modification du tracé qd ouvre ou ferme les yeux. Le cerveau intègre des informations ext. 8-9 mois: L’activité de veille et de sommeil se différencie.

L’organisation des gds systèmes neurofonctionnels: Le développement du cerveau se spécialise par l’organisation de capacités fonctionnelles qui rendent possible la construction du moi: Organisation de nos expressions émotionnelles, des centres sensori-moteurs, des centres perceptifs et analyseurs, etc.

Chez le nouveau né prématuré: Les lésions ischémiques siègent en priorité dans la substance blanche. Le contrôle moteur est ainsi altéré, et une infirmité motrice cérébrale souvent spastique s’installera progressivement au cours de la première année, Avec des fonctions intellectuelles relativement préservées. Chez le nouveau né à terme: Les lésions asphyxiques siègent en priorité dans la substance grise (cortex, noyaux gris, tronc cérébral). Des déficits intellectuels et sensoriels sévères s’associent souvent à l’IMC.

A la naissance: Rares moments d’éveil. Souvent par la sensation de faim, à l’approche des têtées. Il sait voir, entendre, goûter, sentir et bouger. Hypertonie des membres, hypotonie du tronc. Mais son comportement est régi par des réflexes involontaires contrôlés par la artie inférieure du cerveau: Fonctionnement sous cortical. Réflexe de succion qd on effleure les lèvres. Une bouffée de mouvements de succion de 4 à 5 secondes. Bouche et motricité faciale. Réflexe de marche automatique. Redressement des membres, du tronc, succession de pas. Réflexe de Moro: Qd on le soulève du plan horizontal par les mains et qu’on le relâche: Abduction-extension des bras (ouverture), puis adduction et flexion des bras (embrassement). Grasping, réflexe d’agrippement. (peut soulever l’enfant). Etc.

2 mois: Quelques vocalises. Sourire social apparait. 3 mois: Disparition de certains réflexes archaiques. S’intéresse à son corps: regarde sa main. Peut prendre appui sur ses avant bras en position ventrale. Préhension de quelques secondes possible, involontaire. Gazouillis. 4 mois: Tête droite qd est tenu assis. Peut rouler sur le dos et les côtés (contrôle des muscles abdominaux) Réunit ses mains. Joue avec le hochet et le perd. Retire la serviette devant son visage. Rit aux éclats.

6 mois: Tient assis en trépied. Tenu debout, il sautille. Saisit ses pieds. Se retourne dos-ventre. Préhension volontaire acquise. Lallations: Chaîne de syllabes. Varie volume, débit, expressions. Jette objet, avec la permanence de l’objet. Tend les bras pour être pris, sourit devant le miroir, grogne qd on lui prend un jouet.

9 mois: Rampe. Se tient debout en s’appuyant. Préhension en pince supérieure. Premiers mots, en syllabes redoublées. Apprend à tendre un jouet, puis à l’échanger. Découvre les premiers outils. 12 mois: Marche de l’ours, à 4 pattes, sur les mains et les pieds. Premiers pas qd est soutenu. Pointe de l’index. Mots-phrases « maman gâteau »: 2 mots ayant une signification. Emboîte, encastre (rond ds le trou, etc.). Comprend des phrases simples (où est ta chaussure?).

18 mois: Monte descend les escaliers en se tenant à la rampe. Commence à courir, à sauter sur les 2 pieds, s’accroupit. Lance une balle, retire ses vêtement si simple. Peut manger seul assez proprement. Gribouillis avec plaisir. Jargon mature, vocabulaire de 7 à 10 mots. Imite l’adulte, désigne son nez, sa bouche, désigne des images. Sait être propre le jour.

2 ans: Court vite, tape dans le ballon. Dessine en tenant bien son crayon, copie un rond Explosion du vocabulaire: Parle constamment. Phrases explicites. Utilise le « je », « moi », « tu », le verbe. Phrases de 3 mots. Peut être propre la nuit. Classe par couleur. Puzzle de 4 pièces. Comprend 2 à 3 ordres, désigne 4 à 5 parties de son corps.

3 ans: Descend les escaliers en alternant les jambes. S’habille seul, dont les chaussures. Dessine un bonhomme têtard. Copie une croix, empile 10 cubes. Explosion du vocabulaire. « Pourquoi??? ». Utilise les temps des verbes. Quelques chansons enfantines. Compte jusque 10. Propreté totale. Dit son nom, son âge, son sexe.

4 ans: Pédale sans petites roues. Copie un carré. Construit un pont de cubes. Reconnait haut, bas, grand, petit. Pareil, pas pareil, hier, demain, quand, comment. Raconte des petites histoires. 5 ans: Met ses lacets. * Reproduit un triangle. Compare deux poids.

Développement du langage
Consultation entre 4 et 8 ans souvent. Période d’acquisition du langage parlé, puis de la lecture et de l’écriture. Retentissement sur toutes les interactions de l’enfant avec son environnement, voire à des difficultés psychoactives si importants. Toujours rechercher un déficit auditif++. Parler, c’est parler à l’autre, mais à soi aussi. L’acquisition du langage se développe avec une régularité frappante.

Le prélangage (jusqu’à 13 mois, parfois 18): D’abord cris manifestent un malaise physio. Puis préformes de comm avec l’entourage, grâce aux réactions que donne la mère aux cris. 1 mois: Babillage, lallations. 6-8 mois: Echolalie. Répond à la parole de l’adulte par une mélopée continue. L’adulte ajuste son discours à la capacité de réception de l’enfant.

Le petit langage (10 à 30 ou 36 mois): Quelques mots: Papa, maman, encore, tiens, donne, etc. 12 mois: 10 mots mois: 200 mots. La compréhension passive précède toujours l’expression active. Période du « mot-phrase »: Signification du mot dépend du contexte gestuel, mimique, situationnel. Le langage accompagne toujours l’action, la renforce, mais ne s’y substitue pas encore. Les premières phrases: 18 mois. Combinaison de 2 « mot-phrases ». Premiers maniements conceptuels et oppositions sémantiques. Le « parler bébé » est identique au « retard de parole » quand il persiste au-delà de 3-4 ans. Rôle de la famille est considérable: Bain de langage. Sans cela, appauvrissement ou retard d’acquisition du stock verbal.

Le langage (à partir de 3 ans): Enrichissement quantitatif (1500 mots à 15 ans), et qualitatif. Langage devient un moyen de connaissance, un substitut de l’expérience directe. Prend la place du geste. 3 ans: Apparition du « je »: 1ère étape de l’acquisition du langage. Enfant répète mots qui vont être réinvestis dans son activité verbale « libre » 4-5 ans: Acquisition syntaxique du langage. Peut se passe du support concret pour communiquer.

L’acquisition du langage introduit l’enfant dans le système symbolique le plus achevé, Pris dans l’interaction et l’interaffectivité entre le jeune enfant et son entourage. Désignation, pointage, attention conjointe, échange du regard sont des précurseurs au langage verbal. Passe de l’indication à l’évocation: Gestion de la distance, tolérance de l’absence. Contemporain du développement de jeux symboliques et organisation de scénarios imaginaires. Gage d’indépendance pour l’enfant.

Troubles de l’articulation: Zozotement, schlintement (écoulement latéral d’air). Fréquent et banal si <5ans. Rééducation s’impose si >5ans. Peuvent persister en contexte oppositionnel ou régressif. Retard de parole: Mauvaise intégration des phonèmes d’un mot. Ex: confusion de phonèmes, omission des finales, déplacement de phonèmes (« valabo »), assimilations. Si persiste à âge >5 ans, perturbation de l’intégration et l’apprentissage de la parole.

Retard simple de langage: Ni arriération intellectuelle, ni surdité, ni organisation psychotique. Perturbation de la construction de la phrase, la syntaxe. Retard apparition de la 1ère phrase, >3 ans. « parler bébé » prolongé. Agrammatisme, verbe à l’infinitif, mauvaise utilisation du pronom personnel. Omission de mots, barbarismes, fausses liaisons, etc. Pronostic plus réservé si trouble de la compréhension est associé. Peut être suivi de bégaiement, dyslexie-dysorthographique. Etiologie: Immaturité cérébrale ou carence stimulation langagière, ou absence d’appétence langagière. Aide orthophonique, psychomotricienne vs fixation à 5 ans.

Dysphasie grave: Perturbations sévères du langage, associant troubles de l’expression à troubles de la compréhension, persistants au-delà de 6 ans. Associe: Trouble de la capacité de répétition Perturbations phonologiques (omissions, simplifications, etc.). Baisse du stock vocabulaire. Retard morphosyntaxique global. Mauvaise maîtrise des règles grammaticales, problèmes d’homonymie.

La dysphasie est classiquement isolée. Pas de RM, Gd écart entre les subtests de performance et de subtests verbaux. Test WISC: écart ++ entre subtests de performance et subtests verbaux. Pas de trouble du comportement/contact, vs psychose. Mais difficultés affectives fréquentes: émotivité, instabilité affective, impulsivité, colères fréquentes, repli. Relations aux autres normales, jeux OK ou problématique poss.

L’évolution est particulièrement difficile à prévoir. Chez l’enfant jeune, il n’est pas aisé de distinguer le retard simple de langage qui disparaitra spontanément d’une dysphasie qui persistera et s’aggravera sans traitement. Amélioration de la dysphasie sous traitement, mais des difficultés persistent durablement souvent. Si la prise en charge est avant 8 ans, le cursus scolaire peut être normal. Risque de confusion avec la débilité et la psychose.

Prise en charge: Thérapie orthophonique intense, 3x par semaine, longuement poursuivie. Repose autant sur la technicité de l’approche que sur le but d’utiliser la parole comme mode de communication. Psychomotricité. Psychothérapie. Traitement institutionnel comme l’HDJ si difficultés scolaires majeures.

Dyslexie, dysorthographie: Dyslexie: Difficulté à acquérir la lecture à l’âge habituel. En dehors de toute débilité ou déficience sensorielle. Plus ou moins associée à des Tr de l’orthographe. 5 à 15% des enfants! On ne peut en parler avant 7 ans et demi. Avant cet âge, les erreurs similaires sont banales par leur fréquence.

Dyslexie: Confusion des graphèmes: dont la correspondance phonétique est proche (a-an, u-ou), dont la forme est proche (p-q, d-b). Inversions (or-ro, cri-cir), omissions (bar-ba, arbre-arbe), additions, substitutions. Difficulté à saisir le découpage et rythme de la phrase. La compréhension du texte est rarement complète. Les difficultés scolaires, initialement centrées sur la lecture, deviennent rapidement globales sans TTT.

Dysorthographie: Fautes constatées sont banales au début de l’apprentissage, Sont semblables à celles constatées en lecture: Confusion, inversion, omission, confusion de genre, de nombre, erreurs syntaxiques grossières (leçon-le sont).

Facteurs étiologiques de la dyslexie: Génétiques: Garçons>filles, familles, jumeaux. Fragilité constitutionnelle portant sur les capacités d’apprentissage du langage. Souffrance cérébrale périnatale. Gss et accouchement difficiles, préma, réa néonat). Troubles perceptifs (vue: oculomotricité?). Equilibre psychoaffectif Souvent Tr comportement impulsif, PAA fréquents. Problématique de la symbolisation. Un trouble de la personnalité maintient un état conflictuel actif et ne favorise pas l’apprentissage scolaire, la lecture. Milieu socioculturel: Bas. Intelligence: rechercher une débilité. Pédagogie: méthode globale de lecture?

Dyslexie, traitement: Rechercher et traiter un trouble de la personnalité, pouvant empêcher de nouveaux apprentissages. Rééducation chez un enfant motivé. Majorité des cas: diminution ou disparition des difficultés en 6 à 24 mois.

Développement cognitif
De sa naissance à sa mort, l’être humain se transforme à mesure qu’il traverse les différentes périodes de sa vie. Le bébé, l’enfant, le pré-adolescent, l’adolescent et l’adulte connaissent de grandes étapes dans le développement de leurs facultés intellectuelles. Il est primoridial d’avoir des connaissances sur la croissance et le développement de l’enfant pour estimer la maturité. Le développement cognitif se fait en parallèle des développements physiques (des systèmes neuronaux, etc.), du développement psychosocial.

La finalité est l’adaptation à l’environnement. Interviennent: La maturation neurologique. Le rôle de l’exercice, l’expérience effective. Les interactions et transmissions sociales. Les mécanismes sont: L’assimilation: Incorporation d’éléments du milieu à la structure en construction de l’enfant. L’acomodation: Modifications de le structure de l’individu en fonction des modifs du milieu.

Le développement cognitif
Définition des fonctions cognitives: L’intelligence est l’activité qui permet à l’être humain d’apprendre, de connaitre, d’utiliser son savoir, de créer, de s’adapter au monde et de le maîtriser. (Dailly). Efficience scolaire mais aussi les capacités d’intégration sociale, de compréhension des relations interindividuelles. Test existent, de Piaget, Binet. Sous entend l’équipement neurophysiologique de base mais aussi le processus de maturation individuelle, la satisfaction dans la relation. Difficile à détacher du développement affectif.

Certaines acquisitions cognitives sont possibles, d’autant plus aisées qu’elles correspondent à des stades développementaux précis. L’accession au stade suivant nécessite l’intégration du stade précédent. Toute perturbation de l’un perturbe les suivants.

Compétence sociale: Capacité d’autonomie des principales conduites socialisées. Qualité des facteurs relationnels. Est une sorte de maturité sociale. Les tests de socialisation viennent donc compléter les tests cognitifs.

Déterminants des capacités intellectuelles: Facteurs héréditaires (études sur les jumeaux). Mais transmission polygénique complexe car aucune loi de transmission héréditaire n’a pu être vérifiée. Degré variable de capacité à apprendre. Facteurs environnementaux (études sur les adoptions). Qualité des relations affectives a un rôle considérable. Enfants carencés gravement ont une efficience intellectuelle médiocre. Un trouble affectif a un impact sur le développement cognitif.

Epreuves de Piaget: Conversation avec l’enfant où s’échangent argumentation et contre argumentation, permet d’appréhender la structure même du raisonnement. Situer le niveau de raisonnement en fonction de divers stades qui représentent autant de structures logiques différentes. Période pré-opératoire (2-7ans). Période des opérations concrètes (7-11ans). Comprend que 2/4>1/4 en comparant le 1 et le 2. Période des opérations formelles (>12 ans). Capacité à raisonner par hypothèse, considérer le réel comme un cas particulier. Comprend que 2/6=1/3.

La conception piagetienne: Travaux sur la description du fonctionnement cognitif de l’enfant par l’observation directe de l’évolution des stratégies pour résoudre un problème expérimental. Il propose 4 stades du développement cognitif. Chaque individu est obligé de passer par ces 4 stades, puisque chacun conditionne le suivant, et à chaque fois l’édifice des connaissances acquises jusque là est reconstruit. Ainsi, de la naissance à l’âge adulte, une personne ne perçoit pas le monde de la même façon.

La conception piagétienne: Le stade sensori-moteur (0 à 2ans): L’enfant construit peu à peu une intelligence pratique liée à l’action. Par ex, l’action d’attraper son doudou en allongeant le bras, ou le jeu où le bébé doit trouver la forme à mettre dans le trou correspondant. Le stade des opérations symboliques (2 à 6ans): La pensée symbolique permet à l’enfant de se représenter des objets absents ou des événements passés grâce à des symboles et des signes. La pensée d’autrui n’est pas perceptible. Il peut jouer au médecin, mais ne peut se représenter ce que pense le médecin dont il jour le rôle. Imitation, dans les jeux (non réciproques).

La conception piagétienne: Stade des opérations concrètes (7 à 11ans). Comprend le principe de conservation sans prendre compte de la forme, convient de l’équivalence quelque soient les transformations. Il n’y a pas plus de pâte à modeler si le bout est plus long. Puis accès à la conservation de la substance, du poids et du volume (volume d’eau dans des verres différents). Accepte le point de vue des autres, se décentre. Coopération possible dans un groupe. Stade des opérations formelles (12 ans et +): L’adolescent acquiert une nouvelle forme de raisonnement où le point de départ est constitué d’hypothèses et de propositions. Il peut considérer que le réel ne représente qu’une partie de l’ensemble des possibles.

Comme les repères d’âge du développement physiologique, il y a une variabilité interindividuelle pour les âges de passage d’un stade à l’autre: Au sein d’une même classe, les élèves peuvent être dans différents stades de développement cognitif. Ex: Le stades de opérations formelles implique la capacité de prévoir les conséquences d’une action à long terme. Il devient possible de planifier sa vie, et les réaménagements matériels, relationnels, affectifs. La pensée hypothético déductive permet d’élargir le champ des solutions perçues, protégeant du découragement, dépression, la dépendance.

Développement moral Pour Kohlberg, le stade ou niveau de jugement moral d’une personne ne dépend pas de ses choix moraux particuliers, mais du type de logique inhérente et de la source d’autorité sur lesquelles repose la justification de ses choix. On voit qu’une perturbation des interactions avec les parents, les pairs, peut compromettre l’aptitude à porter un jugement moral sur ses actes, ses prises de risque, et peut favoriser les passages à l’acte et leur répétition.

Développement moral 3 stades de raisonnement moral:
Morale préconventionnelle: La valeur morale des actes est déterminée par les réactions des sources d’autorité (parents, etc.). Morale conventionnelle: Le jugement moral est déplacé du bénéfice personnel vers des jugements basés sur les règles édictées par des groupes d’appartenance (famille, pairs, église, nation, etc.) et qu’il ne remet pas en cause, valorisant confiance, loyauté, respect, gratitude. Morale post conventionnelle: L’adolescent devient apte à juger quand les règles et lois peuvent être ignorées ou amendées dans certaines circonstances, au profit de principes librement choisis.

Développement émotionnel
Au cours du développement émotionnel, le sujet développe son identité, ses aptitudes à gérer ses émotions. Le développement cognitif de l’individu doit lui permettre d’identifier au mieux les émotions qu’il ressent, en les amenant dans le champs de la conscience. Cela est préalable au fait de trouver leur source, d’y faire face. Dans le cas contraire, les ressentis vont être à l’origine d’une colère, frustration que l’adolescent ne pourra reconnaitre, nommer et dominer. Cela pourra s’extérioriser par un comportement agressif ou violent. L’enfant acquiert la faculté de définir les conflits, reconnaitre ses émotions de celles des autres, élaborer des voies de résolution de ces conflits.

Apports psychanalytiques
Freud n’observe pas les enfants, mais travaille sur le passé infantile de ses patients névrosés. L’enfant est au centre de la psychanalyse, puisque l’on recherche des reviviscences de conflits de l’enfance. Le Moi a le rôle d’établir un système défensif et adaptatif entre réalités externes et exigences pulsionnelles. Le Surmoi est formé de l’intériorisation des images et des exigences parentales. Dans le développement « normal », leur respect apporte une satisfaction par l’identification aux images parentales. Le ça est caractérisé par les pulsions, agressives et libidinales. Il y a donc du point de vue économique un conflit entre les pulsions (libidinale, agressive, principe de plaisir) et les défenses qui leur sont opposées (refoulement, etc.).

Les stades sont la mise en correspondance de Une source pulsionnelle (zone érogène), Un objet particulier (type de relation d’objet), D’un certain type de conflit. L’ensemble représente un équilibre temporaire entre la satisfaction de la pulsion et le contre investissement défensif. Suivent normalement une succession temporelle. 1 stade englobe et recouvre le précédent, qui existe toujours (vs Piaget).

Problèmes dans la progression: Fixation: Le lien entre la pulsion et l’objet est trop étroit. La pulsion ne peut plus changer d’objet, ce qui fait obstacle au développement. Un événement ou une situation affective a tellement marqué que le stade suivant est inhibé/impossible Régression: Retour à des buts, des satisfactions pulsionnelles caractéristiques des stades antérieurs. Fixation et régression expliquent les dysharmonies observées.

Le fonctionnement mental se fait par opposition entre principe de plaisir (évacuation, décharge des pulsions) et principe de réalité (Les interdits, les limites, la temporisation. La mise en acte: Est normale chez l’enfant est incapable de lier ses pulsions efficacement. Est un PAA pathologique si elle entrave durablement l’investissement des processus secondaires. Les stades libidineux: La sexualité infantile n’est pas limitée à la génitalité (tout ce qui concerne les activités de la première enfance en quête de jouissance locale, que tel ou tel organe est susceptible de procurer.

Le stade oral (0 à 12mois): La source du plaisir est la bouche. L’objet de plaisir est le sein maternel. La satisfaction libidinale est appuyée sur le besoin physiologique d’être nourri. Non différenciation mère-enfant. La mère n’est pas reconnue dans sa totalité. L’investissement affectif s’appuie sur les expériences de satisfaction des besoins physiologiques.

Stade anal (2ème année): Début de l’acquisition du contrôle sphinctérien. Source pulsionnelle: Muqueuse ano-rectale. Objet pulsionnel: Le boudin fécal. Plaisir autoérogène de l’expulsion, plaisir de la rétention, avec opposition aux parents. Stade phallique (3-4èmes années): Source pulsionnelle: Organes génitaux. Objet pulsionnel: Le pénis (garçon ET fille). Satisfaction par érotisme urétral, masturbation. Pénis n’est pas l’objet génital, mais l’organe de puissance, de complétude narcissique).

Le complexe d’Oedipe (5-6 ans): Objet pulsionnel n’est plus le pénis, mais le partenaire privilégié du couple parental. Source de pulsion: l’excitation sexuelle recherchée dans la possession de ce partenaire. L’entrée est marquée par l’angoisse de castration: Crainte du garçon de perdre son pénis. Désir de la fille d’en acquérir un.

Le complexe d’Œdipe: Garçon: L’objet de la pulsion sexuelle est la mère. Il déploie ses ressources libidinales pour la conquérir. Père devient un objet de rivalité/menace, mais aussi à imiter pour s’en approprier la puissance. Fille: Déception de na pas avoir de pénis. Se détourne de la mère. Nouveau but: Obtenir du père ce que la mère lui a refusé. Renonce à son pénis, recherche auprès du père un dédommagement sous la forme d’un enfant.

Déclin du complexe d’Œdipe: Renoncement progressif à posséder l’objet libidinal, Sous la pression de l’angoisse de castration (garçon), et de la peur de perdre la mère (fille). Déplacement et sublimation permettent à l’énergie libidinale de trouver une satisfaction (investissement des processus intellectuels, de la socialisation). Adolescence: Réactivation du complexe d’Œdipe: Par l’accession pleine et entière à la génitalité.

Psychopathologie de la différence des sexes
Freud a pu parler de la sexualité des enfants sans honte ni agressivité. Il est probable que sans la période de latence de l’enfance, il n’y aurait pas de sexualité, mais une fonction reproductrice comme pour la plupart des animaux. L’enfant doit alors qu’il grandit se reconnaitre un sexe et renoncer à l’autre, et accepter de ne pas trouver avant longtemps un véritable objet de satisfaction sexuelle. La période de latence permet une gamme d’expériences, d’essais-erreurs-découverte.

La différenciation sexuelle: Sexe génétique: 46 XY XX. Sexe gonadique: Gonades mâle-femelle. Sexe corporel: Caractères sexuels: Primaires (organes génitaux internes et externes). Secondaires (pilosité, seins, morphologie, etc.). Sexe de l’état civil. Puis le sexe vécu. Renvoie à la notion de l’identité sexuée dans laquelle se reconnait l’individu.

Anomalies chromosomiques: 45 XO: Syndrome de Turner. Morphologie féminine, malformations et débilité. 47 XXY: Syndrome de Klinfelter. Morphotype masculin, longiligne, +/- débilité. Hermaphrodisme vrai par mosaïque chromosomique est possible. Peut donner tous les types d’ambiguïté sexuelle. Anomalies gonadiques: Puberté précoce (8ans fille, 9 ans garçon). Retard pubertaire ( 13 ans fille, 14 ans garçon).

Stoller, Kreisler: Le sexe social, le sexe assigné à l’enfant par les parents, constitue le pôle organisateur autour duquel s’affirme l’identité sexuée de l’enfant lui-même. Études des cas d’hermaphrodisme. Socialement, le sexe mâle sert encore souvent de référence, les valeurs féminines étant plus volontiers négatives. L’enfant dès son plus jeune âge est imprégné de ce mode de pensée.

Période fusionnelle normale avec la mère, où le bébé par la séparation-individuation établit son sentiment d’existence. L’enfant se reconnait comme individu, avant de se reconnaitre un sexe. Puis il doit reconnaitre son appartenance à un sexe, renoncer au fantasme de complétude et d’omnipotence. Reconnaissance d’un manque et émergence du désir. Mais reste physiologiquement immature: La sexualité ne se résume pas à la génitalité. Organisation de la sexualité de l’enfant autour de ces 4 termes: Manque-désir, complétude-plaisir. L’enfant accepte son manque et projette la complétude sur le couple de ses parents. Le mythe de la scène primitive à partir duquel s’organise la curiosité sexuelle.

C’est à 2-3 ans que l’enfant semble reconnaitre son appartenance à un sexe. La curiosité sexuelle s’exprime à 3-5 ans. Questions, comportements exhibitionnistes. Jeux de manipulation/exploration à 5-6 ans: Jeu du docteur. Honte et gêne à l’égard des adultes apparaît. 7-8 ans: Mise à l’écart de l’autre sexe, jusqu’à la puberté généralement. Evolution en parallèle des théories sur la conception du bébé (fécondation orale, naissance par l’anus ou l’ombilic, etc). Acte sexuel et scène primitive teintés d’agressivité.

Développement normal: 6-7 mois: Découverte du corps, premières manipulations des organes génitaux. 2-3 ans: Recherche du plaisir masturbatoire. S’atténue puis reprend vers 5-6 ans. Période de latence: Diminution de ces conduites. Reprise quasi constante à l’adolescence. Anomalies: Masturbations intempestives en contexte névrotique, habituellement culpabilisées (crainte de maladie, dommage, anomalie des organes génitaux). Exhibitionnisme. Parfois sans retenue dans la psychose (témoigne de la méconnaissance des limites de son corps). Pulsion voyeuriste peut prendre une allure excessive.

L’homosexualité: Ce n’est qu’après la période de latence, à l’adolescence, que l’identité sexuelle et le choix du partenaire sexuel se pose véritablement. Normalité et valeur de l’homosexualité, positive ou négative varie selon la société: Maladie, délit, ou situation privilégiée! Homosexualité et période de latence: Renforcement de l’identité de genre: Ne jouent qu’entre enfants du même sexe. Désintérêt ou mépris pour l’autre sexe. Ebauches de comportements homosexuels de groupe: Concours de taille du sexe, de puissance urinaire, attouchements manuels, buccaux. Mais cela ne prédispose pas significativement à une orientation ultérieure vers des partenaires du même sexe.

Homosexualité et période de latence: + important: L’enfant qui ne joue qu’avec le sexe opposé: L’apparente hétérosexualité cache un doute sur l’identité de genre, peut ocnstituer un véritable noyau homosexuel ultérieur, avec identification aux conduites sociales du genre opposé. Père faible, mère hostile à l’égard du sexe de son enfant, etc. sont des possibilités.

Déviations sexuelles particulières: Travestissement: L’identité de sexe est assurée: Se reconnait comme garçon. Mais identité de genre est fluctuante. Episodique, à des moments de crise: Angoisse abandonnique, rupture familiale. Père absent, mère complaisante face à l’enfant qui se déguise. Transsexualisme: Conviction d’un sujet biologiquement normal d’appartenir à l’autre sexe: L’identité de sexe est perturbée. Mais l’identité de genre est profondément ancrée: Totale identification au sexe opposé. Ne consulte qu’à l’âge adulte, pour une chirurgie de changement de sexe. Relation symbiotique à la mère, père absent.

Perversité-perversion: Perversion: Conduite déviante où le partenaire n’est utilisé que comme objet pour obtenir la satisfaction sexuelle. Perversité: Structure mentale. Assimilée à un comportement sado- masochique prévalent. L’organisation pulsionnelle de l’enfant dit pervers révèle un envahissement de la pulsion libidinale par la pulsion agressive: Plaisir est pris à mordre, attaquer, détruire, souiller, etc. Si le maniement de l’agressivité est une phase normale et importante de l’apprentissage de l’enfant, habituellement ces deux pulsions se dégagent à la phase de socialisation (7-8 ans). Chez certains enfants, le plaisir et la jouissance ne s’obtiennent que dans un climat de destruction (sadisme) ou de souffrance (masochisme).

Déficience mentale Définir une limite supérieure est problématique
QI<85? (serait définie par les tests scolaires). Ou inaccession aux structures de la pensée formelle? CIM-10, DSM-IV-R: RM léger: 50<QI<69. RM moyen: 35<QI<49. RM grave: 20<QI<34. RM profond: QI<19.

Déficience mentale 1.5 à 5.5% des enfants d’âge scolaire. 60% garçons.
Mais conditions de passation test QI variables. Un enfant peut évoluer ds les deux sens.

Déficience mentale DM profonde: Niveau mental ne dépasse pas 2-3 ans.
Retard massif ds la petite enfance de toutes les acquisitions, qui demeureront incomplètes. Autonomie des conduites de la vie quotidienne est partielle (alimentation, toilette, contrôle sphincters). Amélioration possible dans une bonne relation. Pas de langage, quelques mots/phonèmes. Dépendants d’un tiers ou d’une institution. Anomalies morpho/neuro, crises d’épilepsie fréquents.

DM sévère et modérée: Âge mental <6-7 ans.
Retard fréquent du développement psychomoteur. Une autonomie des conduites sociales est possible dans un environnement chaleureux et protecteur. Langage asyntaxique (dép stimulation de l’entourage). Lecture et scolarisation impossibles. Pensée reste pré-opératoire. Perturbations relationnelles importantes si DM sévère ou profonde: Isolement, retrait affectif, stéréotypies, violence à la frustration, automutilations possibles. Troubles du schéma moteur, débilité motrice possible.

Déficience mentale DM légère et limite:
Caractérisée par l’échec scolaire. Développement psychomoteur normal en début de scolarité généralement. Pas d’anomalie grossière du langage. Insertion extra-scolaire satisfaisante. Rares anomalies somatiques. Ce sont les exigences d’une scolarité obligatoire qui conduit à les isoler du groupe. Incapacité à accéder à la pensée formelle est une limite à la progression à l’école primaire. L’équilibre affectif, la qualité des relations avec l’entourage, les facteurs socio-économiques et culturels jouent là un rôle fondamental. Perturbations relationnelles: Instabilité, opposition, trouble des conduites (vols, etc.), ou passivité, inhibition. Débilité harmonieuse si pas de trouble affectif.

Déficience mentale Mais il n’y a pas d’étiologie unique ni d’uniformité clinique: Harmoniques/dysharmoniques. Exogènes/endogènes. Exogène liée à étiologie malf, infectieuse, toxique, etc., donc dysharmonique. Endogène sans étiologie évidente: Polygénique, harmonique.

Déficience mentale Généralement chez les enfants déficients:
Le niveau des épreuves verbales est inférieur au niveau des épreuves non verbales. Les épreuves sensori-motrices sont moins bien réussies, comme le test d’exploration du schéma corporel. Mais les épreuves d’intelligence psychosociale sont d’un meilleur niveau. Les déficiences sont un symptôme témoin des structures mentales sous jacentes, sans être reliées à une étiologie organique précise.

Déficience mentale « La débilité mentale pourrait être comprise comme l’aboutissement d’un processus ou d’une série de processus de nature et d’origine diverses. La forme du dysfonctionnement et donc du symptôme clinique serait déterminée par le moment du trauma et par l’histoire du développement, plutôt que par l’étiologie ». Garrone et coll.

Déficience mentale Cliniquement, après évaluation du QI:
Etude discriminative des fonctions cognitives, et des divers troubles instrumentaux associés (langage, développement psychomoteur). Recherche étiologique. Evaluer la place de cette atteinte des fonctions cognitives eb tant que symptôme au sein de l’organisation mentale particulière.

Déficience mentale Déficience dysharmonique: Déficience harmonique:
Concomitance de facteurs déficitaires, de troubles instrumentaux (du langage, des praxies, etc.) et de troubles affectifs variables. À versant psychotique. Angoisses profandes, retrait ou agitation, bizarrerie, pb distinction réel-imaginaire. À versant névrotique: Moins de déficience intellectuelle, association à phobies, obsessions, conduites d’échec, inhibition. Déficience harmonique: Toute l’organisation mentale est structurée autour du déficit. « abrase » les autres symptômes.

Déficience mentale Facteurs étiologiques: Organiques: Psychosociaux:
Toute atteinte du SNC. Plus fréquemment retrouvés si déficience est profonde. Psychosociaux: Plus importants dans les déficiences légère et limite. Stimulation culturelle par l’environnement, conditions socioéconomiques, climat affectif.

La prise en charge de la déficience mentale:
Abord psychothérapeutique (soutien). Si déficit apparaît comme symptôme d’une souffrance psychoaffective (angoisse, Tr des conduites associé). Guidance familiale (rejet, hyperprotection, démission). Déculpabiliser, requalifier les parents. Mesures pédagogiques: Rééducation individuelle (orthophonie, etc.). Classes d’adaptation, perfectionnement, sections d’éducation spécialisée, école nationale pour débiles légers et moyens; etc.). Enjeu=réintégration du circuit scolaire normal, ou meilleure prise en considération du cas individuel. Mesures institutionnelles: Placement en externat, hopital de jour, lieu regroupant les aides citées plus haut. Internat si situation de rejet, conflits++ ou aliénation de la famille.

Autisme L’autisme de Kanner appartient au champs des « troubles envahissants du développement », comme d’autres tableaux de psychose infantile, d’autisme atypique. TED: Altération globale des capacités de communication. Perturbation des relations aux autres, Activités et intérêts restreints et répétitifs. Pas de retard mental dans la définition, mais le fonctionnement moral a souvent des particularités. Psychoses infantiles: Altération de l’organisation progressive de la personnalité Capacité d’adaptation à la réalité variable selon le niveau d’angoisse de l’enfant et du niveau d’exigence sociale.

Autisme L’autisme infantile: Réalité clinique diverse et variée.
Evident à partir de mois. 1ers symptômes après un intervalle libre de 12-18mois. Signes précurseurs vers 12 mois souvent. 0.7 à 14 pour , 3 garçons pour une fille. 25% ont un QI normal (>70); 50% sont dans la zone de débilité légère à modérée (50<QI<70).

Autisme infantile Troubles du contact:
Ne cherche pas à entrer en contact, à attirer l’attention, n’accroche pas du regard, n’imite pas autrui. Il n’y a pas d’expression de plaisir, de partage d’intérêt (pas de pointage). Au maximum l’autre est considéré comme une partie de soi, ou par un segment isolé de son corps (cheveux, orifices du visage). Regard vide et lointain.

Autisme infantile Troubles de la communication et du langage:
Absence d’(apparition du langage, sans tentative de communiquer par gestuelle ou mimique. Pas de jeu de « faire semblant » ou d’imitation sociale. Ou retard de langage, écholalie, prosodie monotone, factice. Syntaxe pauvre, retardée. Pas d’expression des émotions hormis l’angoisse. Compréhension limitée à ordres simples et mots concrets

Autisme infantile Réactions bizarres et restriction des intérêts:
Tout changement dans l’environnement, toute frustration peut déclencher angoisse, agressivité, colère. Des rituels sans signification symbolique dominent la vie quotidienne, imposant un cadre de vie immuable et ritualisé. Maniérisme moteur répétitif: Battement/torsion des mains, balancement, marche sur la pointe des pieds, mvt de toupie, etc. Utilisation d’objets particuliers (caillou, fil de fer, etc.). Intérêt limité à l’odeur, la surface des objets. Pas d’accès au jeu symbolique, de jeu d’imitation, de jeu social.

Autisme infantile Sensorialité et motricité:
Hypo ou hyperactivité aux stimuli sensoriels. Faire tourner un objet, se balancer, battre des mains, faire des bruits de bouche, porter à la bouche, etc. Indifférence au monde sonore et bruits sociaux (l’appel de son nom), attirance pour un bruit particulier. Réactions d’effroi, panique à certains bruits. Idem dans les domaines gustatif, visuel (scintillement). Motricité limitée, inerte, sans initiative. Ou agitation, allure saccadée, mécanique.

Autisme infantile Les fonctions intellectuelles:
Niveaux de performance globalement abaissés avec des profils hétérogènes. Meilleures capacités visuo-spatiales et de mémorisation, Que les capacités de raisonnement et de traitement de l’information.QI non verbal inférieur à 70, voire 55, mais parfois niveau normal.

Autisme infantile Les signes précoces? (films familiaux++) 0-6 mois:
Bébé sage, ne réclame pas, pleure pas, sourit pas. Hypotonie, pas de dialogue tonique, ou hypertonique, gesticule tout le temps. Evitement du regard, insomnie calme. Absence de succion, anorexie. 6-12 mois: Pas de mimique, de bras tendus, pas d’accueil au réveil, hypo ou hypertonie, refus du contact. Activités stéréotypées, évitement du regard, air sérieux, absence de vocalise. Pas de réaction à l’étranger/proche. 12-24 mois: Pas de pointage « proto déclaratif » et d’attention conjointe. Troubles du sommeil, de l’alimentation, stéréoypies, maniérisme, intérêt exclusif pour des objets bizarres.

Autisme infantile Les diagnostics différentiels:
Surdité (appétence à la comm non verbale). Dysphasies graves. Carence affective, dépression du nourrisson. Bébé trop sage, passif, inerte, stéréotypies. Mais capacités de communication préservées. Masquées par le retrait et l’inertie motrice. Régresse avec l’insistance à entrer en comm. Encéphalopathie Fréquent syndrome autistique associé.

Autisme infantile Diagnostic: Clinique en observation et interaction, et échelles, interrogatoire des parents. Bilan orthophonique (audition, niveau de langage). Bilan psychomoteur (équilibre, cinétique tonico- posturale). Bilan neurologique et pédiatrique (recherche d’épilepsie, anomalies neurologiques fines).

Psychoses infantiles (non précoces, de la 2nde enfance).
Début entre 5 et 13 ans. Le langage est déjà élaboré, le réel est perçu comme distinct de l’imaginaire. Conduites régressives, destructurantes par rapport aux habitudes antérieures. Réaction de retrait, d’isolement affectif, froideur. Refus scolaire sans raison, fugue/errance, crises de colère et agressivité. Bizarrerie du contact, discours parfois discordant. Conduites motrices de retrait, ou d’agitation. Insomnie, refus alimentaire, troubles sphinctériens. Voire désorganisation complète du comportement, violence, danger.

Psychoses infantiles Troubles du langage:
Mutisme, régression du langage (inversion, néologismes voire déstructuration). Ou hyperinvestissement du langage (langue nouvelle, apprend les définitions du dictionnaire, etc.). Défaillances cognitives: Effondrement. Troubles d’allure névrotique: Phobies archaïques, envahissantes. Ou obsessions, +/- rituels, etc. Sur le plan thymique: Episodes de rupture aves la réalité: Bouffées d’angoisse hypochondriaques, idées délirantes floues et mal construites

Trouble déficitaire de l’attention-hyperactivité

TDAH Fréquence de diagnostic en augmentation++. Particularités:
Prise de conscience de l’existence du trouble. Contexte politique. Ex: Réforme sociale aux USA et accès gratuit au soutien scolaire pr ces pathos. Particularités: Début avant l’âge de 7ans, sont continus. Peut persister à l’âge adulte. Doit engendrer une gêne fonctionnelle dans au moins 2 des domaines sociaux, familiaux, scolaires ou professionnels. 2 à 9% de prévalence. Garçons>> filles.

TDAH Troubles de l’attention:
Difficulté à se fixer sur une tâche, organiser puis finir son travail ou les activités ludiques et culturelles. Changement fréquent d’activité: Papillonne. Distractibilité (regarde les mouches). Ne semble pas écouter, respecte pas consignes. Travail bâclé, nombreuses fautes d’inattention. Evitement des tâches nécessitant attention.

TDAH Hyperactivité: Impulsivité:
Activité motrice exagérée, incapable de rester assis (« sur des ressorts »). Agités, remuants en classe. A peine habillés, se lancent dans la cour de récréation, traversent la rue sans regarder. Impulsivité: Difficulté à respecter règles et cadre. Non respect du tour de parole, de jeu. Tendance à imposer sa présence sans respect des autres, s’engager dans des actions sans envisager les conséquences.

TDAH Symptômes associés:
Difficultés cognitives. Résultats altérés par une faible attention. Retard scolaire, troubles sphinctériens (énurésie). Labilité affective, conflits avec l’entourage, etc. Parfois signes neurologiques mineurs (anomalies motrices fines, perceptivo motrices, gaucherie, etc.).

TDAH Facteurs de risque: Pas de facteur étiologique!
Facteurs psychosociaux. Maltraitance/négligence précoces. Pathologies de la périnatalité. Anoxie périnatale. Exposition au tabac pdt la grossesse. Traumatismes cérébraux. Pas de facteur étiologique! C’est un ensemble théorique de symptômes. Neurologique? Trouble métabolique? Renvoie aux multiples spécificités de l’enfant: Un facteur étiologique est possible, mais dans un contexte de maturation, de structuration du psychisme, de dépendance à l’environnement.

TDAH Association dans les 2/3 des cas à un autre Tr:
Troubles externalisés (Tr oppositionnel avec provocation, Tr des conduites). Troubles internalisés (anxiété, dépression). Troubles des apprentissages. On distingue la forme associée au trouble des conduites et celle non associée.

TDAH Diagnostic: Pas d’examen complémentaire spécifique.
Echelles spécifiques. (étiologie inconnue). Repose sur les éléments cliniques recueillis auprès des parents, de l’enfant, des adultes proches (enseignants). Sur la confrontation des bilans neurologique, cognitif, neuropsychologique, du langage, etc.

TDAH Evolution: Amélioration à l’adolescence (1/3).
Persistance à l’âge adulte, difficultés scolaires, sociales, relationnelles modérées (1/3). Aggravation, apparition d’addictions, psychopathie et personnalité antisociale (1/3), surtout s’il existait un trouble des conduites. La validité du diagnostic est surtout descriptive!!!

TDAH Traitement: Guidance parentale, pour redonner confiance et compétence, réduire le stress familial 2ndaire. Collaboration avec l’école: Cadre plus rigoureux, aménagements scolaires (classes spéciale, internat, etc.). Psychotropes: amphétamines ou atomoxetine. Efficacité de 70%. Méthylphénidate (RITALINE), CONCERTA a l’AMM en France. Prescription très contrôlée. Soutien psychothérapeutique et rééducatif à l’enfant. Rééducation psychomotrice/orthophonique. Psychothérapie, ++ si manif anxieuse ou dépressive.

Troubles du caractère Trouble oppositionnel avec provocation (TOP),
Trouble des conduites. Usage fréquent de ces termes, mais le contenu est incertain.

Troubles du caractère Le caractère, définition:
Ensemble des tendances émotives et affectives congénitales ou acquises Qui règlent les rapports de l’individu aux conditions du milieu. Importance des pulsions agressives. Pas de souffrance chez l’enfant qui extériorise l’origine du conflit (« c’est pas moi! »). Environnement problématique: Carence affective/éducative/économique, instabilité familiale. Reprise des interactions habituelles de l’entourage?

Troubles du caractère TOP, définition: Tr conduites, définition:
Ensemble des comportements négativistes et provocateurs, désobéissants et hostiles, Envers les personnes en position d’autorité. 5 à 10% de prévalence, chez l’enfant. Tr conduites, définition: Ensemble des conduites répétitives et persistantes au cours desquelles sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui et les normes sociales. Garçon, adolescent % avant 1_ ans chez les garçons, 2-% chez les filles.

Troubles du caractère TOP selon le DSM-IV:
Comportements hostiles, provocateurs pdt >6mois: Se met souvent en colère. Conteste souvent les adultes. S’oppose souvent activement, refuse les règles. Embête souvent les autres délibérément. Fait souvent porter à autrui la respon de ses erreurs. Est souvent susceptible ou agacé. Est souvent fâché ou plein de ressentiment. Se montre souvent méchant et vindicatif.

Troubles du caractère Trouble des conduites, DSM:
Agression envers des personnes ou animaux: Brutalise, menace, commence souvent les bagarres. A utilisé une arme, a fait preuve de cruauté, a commis un vol en affrontant la victime, a contraint à des relations sexuelles. Destruction de biens matériels/mis le feu. Fraude ou vol (effraction, vol, arnaque). Violation grave des règles établies (ne rentre pas le soir avant 13 ans, plusieurs fugues du domicile ou du foyer, école buissonnière < 13 ans).

Troubles du caractère Donc il est important:
De noter l’âge de début (enfance ou ado). Sévérité des troubles. Isolés ou contexte précis (famille ou école par ex) Contexte psychosocial. Autres troubles associés. Les précurseurs du comportement antisocial: Appartiennent aux caractéristiques individuelles et familiales, À la dynamique des relations avec les pairs, à l’école et dans le voisinage, dans la communauté dans son ensemble.

Troubles du caractère Facteurs prédisposants personnels:
Vulnérabilité génétique. Tabac, OH pdt la grossesse (TDAH). Souffrance fœtale à la naissance, Petit poids de naissance Intoxication au plomb, maladie de la petite enfance. Tempérament difficile, attachement insecure. Pour le TC: intelligence limite, fragilité narcissique, difficulté d’apprentissage, ATCD de TDAH, comportements agressifs précoces, d’actes antisociaux.

Troubles du caractère Facteurs prédisposants contextuels:
Troubles de l’interaction parents-bébé. TC: Parents hyper-autoritaires, négligents. TDAH: Parents intrusifs. Problèmes familiaux dans la petite enfance: Troubles psychiatriques parentaux. Violence/discordance/désorganisation familiale. TC: Toxicomanie, criminalité dans la famille, famille nombreuse. Stress dans la petite enfance: Désavantages sociaux. Placements sous institution. TC: Maltraitance et abus sexuel.

Troubles du caractère Facteurs précipitants: Perte d’un proche.
Traumatisme sexuel. Séparation ou divorce des parents. Changement d’école. Déménagement. TC: Entrée dans l’adolescence, rejoindre un groupe de pairs aux conduites déviantes (bande).

Troubles du caractère Le traitement est multifocal:
Pas de TTT médicamenteux de 1ère intention. Double objectif: Amélioration comportementale (diminution Sm). Protection psychosociale (intégration scolaire, contexte environnemental, etc.). Anticiper le devenir des liens affectifs. Soutien psychothérapeutique et rééducatif. Rééducation psychomotrice, orthophonique. Guidance parentale. Intervention dans la communauté, pas ds bureau. Collaboration avec les travailleurs sociaux (école, aide sociale, protection judiciaire de la jeunesse, etc.).

Les organisations dysharmoniques
Pas de symptomatologie propre. Âge de début plus tardif que l’autisme: 3-4ans. Multiplicité et variabilité des symptômes traduisant une altération de la régulation de l’état affectif et de l’anxiété. Reste au contact de la réalité, n’a pas de symptomatologie psychotique manifeste, mais ne parait pas capable d’établir une organisation psychique susceptible de lui permettre une maitrise de l’angoisse. Tics, terreurs nocturnes, insomnie, instabilité, phobies. Comportement social altéré: Contact particulier, derrière une apparente adaptation à la réalité: Investissement massif, thématique dominée par agressivité mal contenue. Passage à l’acte pour évacuer la tension psychique, auto ou hétéro agressif, avec gde impulsivité.

Décalage entre maturation neurobiologique (motricité, langage, intelligence), maturation pulsionnelle, organisation de la personnalité sexualisation et organisation du Moi). Ou dysharmonie au sein d’une même ligne de développement (ex. ds la lignée cognitive, stades préopératoire, opératoire et logique peuvent coéxister). L’ensemble de ces difficultés conduit à une altération des processus de pensée alors que l’enfant n’est ni autiste ni schizophrène.

Les tests projectifs sont utiles (Rorschach): Intense besoin d’expression fantasmatique. Le mouvement prime sur la forme. Grande productivité. Importance de l’agressivité. Capacité préservée d’une reconnaissance formelle adéquate, sensible au recadrage (vs psychose). Evolution globalement plus favorable que TED. Evolution possible vers la psychose, la SCZ. Ou fonctionnement mental rigide, adaptation de surface à l’environnement. Anxiété, recours à l’agir. Etat limite, trouble de l’humeur à l’âge adulte. Ou insertion normale, fonctionnement névrotique.

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